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淺析《千金方》中的黃疸辨治

2020-12-29 05:43溫立萍寇子祥
關(guān)鍵詞:仲景通腑孫思邈

溫立萍,寇子祥

(天津中醫(yī)藥大學(xué),天津)

0 引言

中醫(yī)治療黃疸歷史悠久,早在秦漢時(shí)期,馬王堆漢墓出土的《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》,就已經(jīng)有“目黃”癥狀的記載。[1]隨后《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》相繼問(wèn)世,逐漸形成黃疸論治系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)。到了魏晉隋唐時(shí)期,載有黃疸相關(guān)病名、方劑的著作大量涌現(xiàn),其中最為代表的當(dāng)屬《備急千金要方》(簡(jiǎn)稱《千金方》)。此書(shū)為唐代著名醫(yī)家孫思邈所著,大約成書(shū)于652年。該書(shū)卷十有“傷寒發(fā)黃第五”一節(jié),包括論1首,證 5條,方 34 首,其后附有灸圖三首,因此,考察此書(shū)對(duì)研究此前黃疸的發(fā)展具有重要的意義。

仲景將黃疸分論,作黃疸、谷疸、酒疸、黑疸、女勞疸五疸,孫思邈將黑疸改為黃汗,并描述了五疸之病機(jī),雖疾病起因不同,但此時(shí)皆為陽(yáng)氣外越,正氣虛弱,水寒之氣容易侵襲,若再“卒入水中”,水濕之邪停于肌腠,衛(wèi)氣郁阻,久則濕熱氤氳,發(fā)為黃疸。下文通過(guò)五疸分述,并與仲景《金匱要略》中五疸治法做對(duì)比,來(lái)展示《千金方》中的創(chuàng)新之處。

1 黃汗

《金匱要略》(以下簡(jiǎn)稱《金匱》)里最早出現(xiàn)“黃汗”,并用芪芍桂酒湯及桂枝加黃芪湯治療黃汗,《千金方》沿用此二方,區(qū)別在于:前者重用黃芪為君,并加苦酒以斂汗,治療周身汗出,表氣已虛者;后者用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),另加黃芪走表祛濕,治療汗出不透,腰以上有汗,腰以下無(wú)汗者。

2 黃疸

《千金方》中治黃疸方,共21首,分為內(nèi)服方20首,外用方1首,內(nèi)服方按治法不同又大致分為祛濕退黃、通腑退黃、吐下兼施、解表退黃四種。對(duì)于祛濕退黃法,又可分為利濕、燥濕、溫陽(yáng)逐濕、溫化寒濕四種。

2.1 祛濕退黃

2.1.1 利濕

孫思邈繼承了仲景名方-茵陳湯,更名為茵陳湯下之方。此方雖藥不過(guò)三味,卻配伍嚴(yán)謹(jǐn),用藥精當(dāng)。方中用梔子與茵陳相配,加強(qiáng)其清熱利濕之功;大黃既能泄熱通便退黃又可活血化瘀,推陳致新,三藥合用,使瘀熱濕濁從小便排泄。臨床需觀察小便的性狀來(lái)判斷療效,后世沿用至今。

2.1.2 燥濕

孫思邈首創(chuàng)三黃散,治療身體面皆黃,方中大黃黃芩黃連等量,芩連合用主瀉,瀉火解毒,清熱燥濕;大黃主攻,逐癖通經(jīng);二者合用,攻泄兼施,直祛其黃?,F(xiàn)代臨床中廣泛應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)外科及獸藥等方面的三黃散,是在本方的基礎(chǔ)上,用黃柏代替黃芩或黃連所成,療效甚佳[2]。

2.1.3 溫陽(yáng)逐濕

《千金方》首創(chuàng)秦椒散。用秦椒之辛烈溫化寒凝,瓜蒂之苦寒逐濕除寒,寒溫并用。

2.1.4 溫化寒濕

孫思邈在繼承前任思想的基礎(chǔ)上,提出了黃疸之寒證,用溫陽(yáng)化濕法來(lái)退黃,如五苓散。此方雖為治療膀胱氣化不利之蓄水證經(jīng)方,此處卻用來(lái)治療黃疸,擴(kuò)大了五苓散臨床應(yīng)用范圍,同時(shí)為后世陰黃理論的提出奠定了基石。

2.2 通腑退黃

《金匱》用通腑瀉下法-大黃硝石湯治療黃疸?!缎滦薇静荨罚骸按耍ㄏ跏┘疵⑾跏且??!薄肚Ы鸱健分醒赜么朔?,更名“大黃黃柏梔子芒硝湯”。此方藥力清泄較猛,在臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎,本虛標(biāo)實(shí)者切勿投用此方。

《千金方》另創(chuàng)大黃丸方治療黃疸,全方僅二味藥,葶藶子,行氣祛痰、瀉肺利水,瀉肺經(jīng)陽(yáng)分之氣閉;大黃推陳出新、通腑降濁,瀉脾胃陰分之血閉;肺與大腸相表里,二者相配,陰陽(yáng)氣血同調(diào),提壺揭蓋,通腑之力更專,后世學(xué)者在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上加上此配伍治療急性腦出血,療效明顯[3]。

2.3 吐下兼施

《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“其高者,因而越之”,張仲景勤求古訓(xùn),把涌吐之法運(yùn)用于治療黃疸,主張用瓜蒂散治療。而《千金方》是用苦參散下之方治療。用苦參、三黃竣攻濕熱;瓜蒂佐苦參,涌吐于上;葶藶佐大黃,降泄于下,上下開(kāi)通,生生之力得以恢復(fù),津液方得灌充。

2.4 解表退黃

《金匱》載麻黃連翹赤小豆湯治療黃疸,《千金方》收錄此方,用麻黃、杏仁、生姜解表發(fā)汗以散在表之寒,連翹、赤小豆、生梓白皮清利小便以泄在里之熱,取“開(kāi)鬼門,潔凈府”之意,濕熱既除,身黃得退;另作麻黃淳酒湯方,麻黃淳酒,二者皆走表,麻黃使?jié)駸釓暮苟?,從尿而出,濕去熱散,淳酒激發(fā)人體內(nèi)陽(yáng)氣,助麻黃解表。

2.5 外治法

《千金方》中內(nèi)服法治療黃疸是在《金匱》基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái),外用法則是開(kāi)創(chuàng)了黃疸治療的先河,記載了外用藥物治下篩納著鼻孔的搐鼻法,與此同時(shí)也強(qiáng)調(diào)用藥安全。

3 谷疸

谷疸多是由于脾虛、食谷不化、濕熱蘊(yùn)結(jié)導(dǎo)致的,《金匱》用茵陳蒿湯治療濕熱俱盛之谷疸,《千金方》創(chuàng)勞疸谷疸丸方,以苦參三兩,龍膽一兩,末之,以牛膽和為丸,考慮到此三藥均為燥濕苦寒之品,故先食以麥粥以固護(hù)胃氣。

4 酒疸

酒疸是由嗜酒無(wú)度所致,治療上因勢(shì)利導(dǎo),“脈浮者先吐之,沉弦者先下之”,仲景用枳實(shí)大黃梔子豉湯治療酒疸屬熱者,孫思邈沿用此方,同時(shí)提出本方亦治痰飲作祟之酒疸;另創(chuàng)半夏湯,治脾胃內(nèi)痰所致“酒癖蔭胸,心脹滿”,全方消補(bǔ)兼施,以祛脾胃痰涎為主。

5 女勞疸

女勞疸病機(jī)為腎虛有熱,《千金方》繼承《金匱》的方法,用硝石礬石散治療,硝石即火硝,入血分消瘀活血,礬石入氣分,化濕利水,加以大麥粥汁調(diào)服。如病發(fā)展至后期,出現(xiàn)腹?jié)M,為脾腎兩敗之象,難治也,用滑石、石膏等分治下篩,極利小便,利則瘥。

6 針灸黃疸法

除了外治法,《千金方》還記載了針灸療法治療黃疸?!肚Ы鹨骄淼谑份d“針灸黃疸法”以及《千金要方卷第三十》所論“熱病第五·黃疸”均描述了黃疸的針灸論治。其治療黃疸具有如下特點(diǎn):取穴部位涉及頭面部、軀干部和四肢部;頭面部全部采用經(jīng)外奇穴,軀干部和四肢部則以特定穴為主;涉及經(jīng)脈有任脈、督脈、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)等;多采用灸法,具體使用時(shí)其壯數(shù)不等,也有采用“針灸隨便者”?,F(xiàn)今針灸臨床對(duì)黃疸一證的選穴較局限,僅限定在脾胃肝膽等方面,因此,此論對(duì)黃疸針灸治療頗具啟發(fā)意義,有必要對(duì)其所論進(jìn)行臨床驗(yàn)證,以便擴(kuò)大黃疸一證所用穴范圍。

通過(guò)分析《千金方》記載黃疸的辨治內(nèi)容,可以看出孫思邈十分注重仲景學(xué)術(shù)思想的傳承,并在此基礎(chǔ)上加以創(chuàng)新,五疸分述,內(nèi)外治法結(jié)合,針?biāo)幘姆ú⒂?。因此,研究《千金方》所論黃疸,總結(jié)歸納其中豐富的診治經(jīng)驗(yàn),將為提高當(dāng)代臨床對(duì)黃疸的治療水平做出貢獻(xiàn)。

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