李星，吳克明，王蓓，王杭，王靜，黃文鳳

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

婦人胞中有結(jié)塊，伴有小腹或脹滿或疼痛或陰道異常出血者，稱為“癥瘕”。癥者，堅(jiān)硬不移，痛有定處；瘕者，推之可移，痛無定處[1]。癥瘕有腫瘤與非腫瘤以及良性與惡性之分，均為發(fā)生于婦科盆腔內(nèi)生殖器官及其相關(guān)部位的有形包塊。本文僅討論癥瘕之善證即良性者。西醫(yī)學(xué)的子宮肌瘤、盆腔炎性包塊、盆腔手術(shù)后包裹性積液、子宮內(nèi)膜異位囊腫或結(jié)節(jié)等均可參照此病論治。

吳克明教授，博士生導(dǎo)師，四川省名中醫(yī)，從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、教學(xué)、科研近40年，臨床上主張“先議病，次辨證，再議法，后議藥”和“能中不西，衷中參西，中西整合，提高療效”，兼顧中西所長，突出中醫(yī)優(yōu)勢。筆者有幸隨師臨證學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將其運(yùn)用中成藥治療婦科癥瘕驗(yàn)案1則介紹如下，以饗同道。

患者周*敏，31歲，出生年月:1986-12-17，職業(yè):職員。民族:漢族。

初診(2018-11-21):主訴:發(fā)現(xiàn)右附件包塊8+月，月經(jīng)量減少3月。月經(jīng)史:13歲初潮，6天/28-30天，平素經(jīng)量中，近2月月經(jīng)量較前減少1/2，色紅，無血塊，伴腰酸痛，無痛經(jīng)。lmp:2018.11.15，6天凈，量少1/2，色暗紅?；橛?已婚，G2P1+1，2010年人工流產(chǎn)一次，2013年剖宮產(chǎn)一子，體健。平素套避孕，暫無生育要求?，F(xiàn)癥見:稍口干，無口苦，納眠尚可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查:(2018-03-02我院)彩超示:子宮大小4.5*3.8*3.5cm，內(nèi)膜單層厚0.25cm，右附件區(qū)探及7.0*2.6cm的無回聲團(tuán)，內(nèi)見分隔。(2018-10-17我院)復(fù)查彩超示:右附件區(qū)探及4.6*2.7cm、2.2*1.8cm的無回聲團(tuán)。診斷:①月經(jīng)量少；②右附件區(qū)無回聲團(tuán)(較大)。處理:①內(nèi)異康復(fù)片＋散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊＋婦可靖膠囊(兩兩相配，4片+3粒/3粒，一日兩次)；②下次月經(jīng)干凈后復(fù)查B超復(fù)診。

二診(2018-12-12):病史同前。今日復(fù)查B超:子宮前后徑4.1cm，內(nèi)膜單層厚0.5cm，子宮直腸陷凹探及深約1.4cm的不規(guī)則無回聲團(tuán)，右附件區(qū)探及7.1*4.0cm的無聲團(tuán)，內(nèi)見分隔。診斷:①右附件囊腫(較大)；②B超排卵征象。處理:①堅(jiān)持套避孕；②中成藥守前繼服；③再下次月經(jīng)干凈后復(fù)查B超；④明日查血 E2、P+CA125、CA199、CA7-24。

三診(2019-01-24):病史同前。lmp:2019.01.16，6天凈，量中，色紅，余無不適?，F(xiàn)癥同前。今日復(fù)查B超:子宮前后徑3.5cm，內(nèi)膜單層厚0.25cm，左附件區(qū)探及最大卵泡約1.2*1.0cm，右附件區(qū)探及1.7*0.8的無回聲團(tuán)。(2018.12.13)E2:147.6pg/mL、P:12.27ng/mL；CA125:19.24、CA199:25.13、CA7-24:0.96。診斷:①右附件區(qū)囊腫(明顯變小)；②月經(jīng)量少好轉(zhuǎn)；③患者要求生育二胎。處理:①杞菊地黃丸＋麒麟丸＋益血生(兩兩相配，10丸+5g/3粒，2～3次/日)。②備孕指導(dǎo):來月經(jīng)第10日起自測排卵試紙++B超監(jiān)測卵泡發(fā)育+試孕2次后1+周查血孕三項(xiàng)。

四診(2019-03-05):月經(jīng)提前來潮剛凈。lmp:2019.02.27，6天凈。Pmp:2019.02.07,6天凈，量中，色紅，余無不適。診斷:①月經(jīng)先期？②孕前調(diào)理。處理:①杞菊地黃丸＋麒麟丸＋康婦炎膠囊(兩兩相配，服法同前)。②來曲唑 2.5mg，qd*5天，備孕指導(dǎo)同前。

五診(2019-04-22):按照備孕指導(dǎo)方法同房試孕后。lmp:2019.03.20，6天凈，量中，色紅，余無不適?，F(xiàn)癥同前。診斷:①月經(jīng)先期。②孕前調(diào)理。今日查孕三項(xiàng)：E2:66.560pg/mL，P:12.89ng/mL，HCG-β:＜0.100mIU/mL。診斷:①月經(jīng)先期；②促排卵有效；③試孕失敗？處理:①杞菊地黃丸＋麒麟丸＋婦可靖膠囊(兩兩相配，服法同前)；②來曲唑 2.5mg，qd*5天，備孕指導(dǎo)同前。

[診療思路分析]該患者平素月經(jīng)規(guī)律，量正常，因月經(jīng)量減少于2018-03-02至中醫(yī)婦科門診就診。lmp:2018.02.28，時值月經(jīng)第3天，月經(jīng)量較以往減少1/2，色紅，偶有小腹脹痛，余無特殊不適。前醫(yī)為排除妊娠，門診查血HCG陰性，經(jīng)陰道彩超示右附件區(qū)探及7.0*2.6cm的無回聲團(tuán)，內(nèi)見分隔。前醫(yī)診斷為“癥瘕-右側(cè)輸卵管積液”，予中藥熨燙治療+婦安寧栓塞肛+婦科灌腸液灌腸+中藥湯劑口服等以活血化瘀、消癥散結(jié)。2018-03-17復(fù)查彩超示:右附件區(qū)探及4.9*3.9cm、5.0*2.1cm的無回聲團(tuán)，后者內(nèi)見分隔。診斷同前，繼續(xù)以上中醫(yī)內(nèi)外結(jié)合治法，2018-05-01復(fù)查彩超:右附件區(qū)探及大小約6.9*3.3cm的欠規(guī)則無回聲團(tuán)，內(nèi)見分隔。遂建議患者入院行手術(shù)探查治療，因患者拒絕手術(shù)，要求繼續(xù)藥物治療，數(shù)月后于2018-10-17復(fù)查彩超示:右附件區(qū)探及4.6*2.7cm、2.2*1.8cm的無回聲團(tuán)。門診予以桂枝茯苓膠囊口服，并再次建議患者下次月經(jīng)干凈后入院行腹腔鏡手術(shù)治療，患者因不愿手術(shù)，遂于2018-11-21轉(zhuǎn)而求治于吳老。

吳師接診時該患者已發(fā)現(xiàn)右附件包塊8+月，前醫(yī)已予以熨燙+婦安寧栓塞肛+婦科灌腸液灌腸+桂枝茯苓膠囊+中藥湯劑口服等多種內(nèi)外治法結(jié)合以活血化瘀、消癥散結(jié)，但效果仍不理想，其間多次復(fù)查彩超提示包塊縮小不明顯。按照西醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)一般認(rèn)為包塊直徑＞5cm可考慮手術(shù)治療。吳師經(jīng)全面分析病情資料后考慮該患者的附件囊腫雖然較大，但B超顯示為內(nèi)見分隔的無回聲團(tuán)塊，主要相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢查均無明顯異常，應(yīng)屬于婦科良性非腫瘤癥瘕，病情并不嚴(yán)重，暫時無需手術(shù)。吳師認(rèn)為，婦科無論炎性包塊、盆腔手術(shù)后包裹性積液、巧克力囊腫、甚至良性腫瘤等，只要通過相關(guān)輔助檢查排除嚴(yán)重情況者均可采取中醫(yī)藥保守治療，但中藥治療一定要用藥精準(zhǔn)和藥力到位才能直達(dá)病所。吳師概括婦科良性非腫瘤癥瘕的核心病機(jī)為“痰瘀互結(jié)或濕熱瘀結(jié)，阻滯胞宮胞脈胞絡(luò)”，治療宜活血消癥、化痰除濕、軟堅(jiān)散結(jié)，但冰凍三尺非一日之寒，一般病程和療程較長，為方便患者堅(jiān)持用藥和適應(yīng)其快節(jié)奏的工作生活條件，很多情況下可選用幾種中成藥配合使用效果更好。吳師認(rèn)為“丸者緩也，湯者蕩也”，化包塊不宜過用“湯劑蕩逐”，而宜用“丸藥緩圖”[2]。癥瘕為“久病入絡(luò)”之病癥，單用草木金石之品恐化瘀之力難以透達(dá)細(xì)小血絡(luò)，故常選包含有昆蟲和動物類的中成藥，因咸味能軟堅(jiān)，蟲藥辛竄入絡(luò)，能增強(qiáng)化瘀消癥之力。對此久治不愈者予以中成藥治療，其中內(nèi)異康復(fù)片（大血藤、半枝蓮、大黃、桃仁、土鱉蟲、水蛭、三棱、莪術(shù)、鱉甲、浙貝母、牡蠣、薏苡仁）解毒除濕、化瘀止痛、消癥散結(jié)。散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊（龍血竭、三七、浙貝母、薏苡仁）軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀定痛。婦可靖膠囊（北敗醬、車前子、蒲公英、香附(醋制)、赤芍、紅花、丹參、延胡索、三七、秦艽、地骨皮、鱉甲、海藻、黨參、白術(shù)(炒)、茯苓、熟地、當(dāng)歸、馬齒莧、柴胡）清熱利濕、化瘀散結(jié)、行氣止痛。以上三藥兩兩相配共湊活血消癥、化瘀通絡(luò)、除濕化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之功效，患者堅(jiān)持服藥2+月之后復(fù)查包塊明顯縮小。后根據(jù)該患者有生育要求，于是調(diào)整中成藥為以補(bǔ)腎益精、養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)助孕。配合西藥來曲唑以促進(jìn)卵泡發(fā)育及排卵，并指導(dǎo)其備孕方法監(jiān)測卵泡發(fā)育成熟時擇機(jī)同房試孕。該病例啟示我們臨床應(yīng)將辨病與辨證有機(jī)結(jié)合，根據(jù)患者的體質(zhì)及兼癥情況辨證選用中成藥，既能突出中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特色，又使藥效得到充分發(fā)揮，不良反應(yīng)降至最低，從而達(dá)到最佳的療效。同時，注意鑒別本病的良惡性，若包塊體積較大、 增長迅速或疑有惡變者，中藥療效欠佳，應(yīng)及時告知患者應(yīng)盡早手術(shù)。一般以3～6 個月為一個治療周期， 密切復(fù)查 B 超、 CA125、 性激素等指標(biāo)予以隨訪[3]。