何麗紅，張春國，王泓力，顏華英，駱文

（1.四川省婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都；2.邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，廣東 深圳）

0 引言

輸卵管妊娠是一種最為常見的異位妊娠，占所有異位妊娠的90%以上[1]，是指受精卵著床于輸卵管腔內(nèi)并發(fā)育的異常妊娠過程，也稱“宮外孕”。目前對輸卵管妊娠缺乏早期快速、準(zhǔn)確的診斷方法[1]。如果沒有及時診斷治療就很可能導(dǎo)致不良的后果，甚至導(dǎo)致患者休克，危及患者生命。2018年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會《輸卵管妊娠》指南指出：經(jīng)陰道超聲是輸卵管妊娠的首選診斷方法（C級證據(jù)）[2]。但是由于我國剖宮產(chǎn)率一直居高不下，剖宮產(chǎn)后子宮及卵巢位置的相對改變，有時經(jīng)陰道超聲難以清晰顯示包塊，需結(jié)合經(jīng)腹部超聲全面觀察。腹部超聲能夠很好地彌補陰道超聲的不足，二者聯(lián)合使用，能夠快速準(zhǔn)確地對輸卵管妊娠作出診斷。本文通過回顧性分析經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷輸卵管妊娠的聲像圖特征、臨床特點，并分析漏診誤診原因，為臨床診斷輸卵管妊娠提供超聲學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2019年1月至2019年12月收治的106例患者為研究對象，年齡20～38歲，平均（25.65±0.73）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者臨床資料齊全；②所有患者HCG陽性；③超聲提示宮內(nèi)未見妊娠囊，附件區(qū)探及妊娠囊或包塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料不齊全；②HCG陰性；③宮內(nèi)宮外同時妊娠者。

1.2 儀器與方法

所有患者均采用邁瑞Resona8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭SC6-1（頻率1-6MHz）和腔內(nèi)探頭DE10-3U（頻率3-10MHz）。掃查深度12cm，觀察區(qū)域聲場為扇形，角度為儀器的初始設(shè)置。所有患者在入院時均常規(guī)進(jìn)行經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲檢查。經(jīng)腹部超聲檢查前囑患者飲水500mL，以便適當(dāng)充盈膀胱，取仰臥位，下腹部涂上耦合劑，多切面觀察。經(jīng)陰道超聲檢查前囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，將經(jīng)陰道超聲探頭表面涂以消毒上耦合劑以后套上無菌避孕套，將探頭置入患者陰道，多切面觀察。

1.3 觀察內(nèi)容

多個切面連續(xù)動態(tài)觀察子宮腔、宮頸管及雙側(cè)附件區(qū)情況。所有患者均記錄姓名、年齡、臨床癥狀及診斷，并記錄治療結(jié)果。

2 結(jié)果

本研究中共納入患者106例患者。經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷正確102（96.2%）例，其中輸卵管壺腹部妊娠75（73.5%）例，輸卵管傘端妊娠2（1.9%）例，輸卵管峽部妊娠20（19.6%）例，輸卵管間質(zhì)部妊娠5（4.9%）例。漏診2（1.8%）例，誤診4（3.6%）例。診斷準(zhǔn)確率96.2%，漏診率1.8%，誤診率3.7%。

106例患者皆有停經(jīng)史；85例患者出現(xiàn)少量陰道不規(guī)則出血，占80.1%；45例患者出現(xiàn)下腹痛，占42.4%；3例患者有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，占2.8%。

3 討論

最初，超聲診斷異位妊娠的基礎(chǔ)是早期妊娠出血和疼痛的婦女沒有宮內(nèi)妊娠[3]。高分辨率經(jīng)陰道超聲（TVS）的發(fā)展使診斷方法從間接標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯语@示異位妊娠。隨著時間的推移，診斷的準(zhǔn)確性已經(jīng)提高，在現(xiàn)在實踐中，大多數(shù)異位妊娠在手術(shù)前都是通過超聲掃查診斷出來的。特別是，診斷非常小的未破裂異位妊娠的能力增強，促進(jìn)了保守治療策略的發(fā)展，如期待療法和藥物治療[4]。但是由于剖宮產(chǎn)率的增加，部分剖宮產(chǎn)后盆腔粘連，卵巢位置相對較高，經(jīng)陰道超聲常常難以顯示這類患者附件區(qū)情況，需要結(jié)合經(jīng)腹部超聲全面掃查。經(jīng)腹部超聲雖然分辨率較陰道超聲低，但是對于陰道超聲顯示較差的水平位子宮能夠更好地清晰顯示，也能夠很好地觀察腹腔內(nèi)出血情況[5-6]。所以，經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲互為補充，二者聯(lián)合能夠更為準(zhǔn)確地診斷和評估輸卵管妊娠，為臨床診斷和治療方案的選擇提供更為精準(zhǔn)的影像學(xué)依據(jù)[7-8]。

輸卵管妊娠最為常見的臨床癥狀為停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，其次是下腹痛，少部分患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。超聲特點為：輸卵管妊娠與特殊部位的異位妊娠不同，妊娠物包塊常常位于子宮與卵巢之間，也有少部分位于卵巢外側(cè)。發(fā)育較好的輸卵管妊娠可表現(xiàn)為附件區(qū)壁較厚的環(huán)狀高回聲，合并出血或流產(chǎn)時表現(xiàn)為附件區(qū)混合性團(tuán)塊，邊緣規(guī)則，周邊可探及血流信號(見圖1)。輸卵管妊娠破裂者，表現(xiàn)為盆腔內(nèi)雜亂回聲團(tuán)，團(tuán)塊邊緣極不規(guī)則，甚至可見條狀回聲漂浮于積液中，積液透聲差。檢查過程中，探頭輕壓后穹窿，患者疼痛加重，可輔助診斷。

本研究中超聲漏診2例，占1.8%。分析漏診原因可能是：①妊娠物包塊太小，腸道氣體干擾大，導(dǎo)致包塊難以顯示。②掃查醫(yī)師經(jīng)驗不足，對輸卵管妊娠認(rèn)識不夠深刻，掃查時未沿著輸卵管走行區(qū)域進(jìn)行連續(xù)觀察，導(dǎo)致了輸卵管妊娠的漏診。本研究中誤診4例，占3.6%，其中宮內(nèi)孕合并出血性輸卵管炎1例，卵巢妊娠3例。分析誤診原因可能為：①對于宮內(nèi)孕合并出血性輸卵管炎這類少見疾病的診斷經(jīng)驗不足，在HCG升高而宮內(nèi)未探及妊娠囊，附件區(qū)恰好查見混合型包塊時，未能考慮到與出血性輸卵管炎鑒別，誤將附件區(qū)包塊認(rèn)為是輸卵管妊娠。②卵巢妊娠作為一種特殊部位的異位妊娠，緊鄰輸卵管傘端，若患者盆腔粘連嚴(yán)重，常常是很難鑒別包塊是來源于卵巢還是來源于卵巢外，這增加了輸卵管妊娠的診斷難度。

4 結(jié)論

經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合掃查，能夠互補二者單獨掃查的不足，二者聯(lián)合，能夠更好地清晰顯示子宮腔和附件區(qū)情況，對于輸卵管妊娠的診斷更為準(zhǔn)確，能夠為臨床提供有價值的影像學(xué)依據(jù)。