劉娟

（中國(guó)民航飛行學(xué)院醫(yī)院，四川 廣漢）

1 定義

疝是臨床常見(jiàn)疾病，當(dāng)正常組織或器官進(jìn)入到另一部位時(shí)疝即形成，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因有可能是先天性，也有可能是后天性。當(dāng)機(jī)體存在薄弱點(diǎn)或孔隙時(shí)，原有器官及組織在外力的作用下離開(kāi)正常解剖部位即可引起疝。腹股溝疝隸屬于腹外疝，指腹腔臟器或組織經(jīng)腹股溝區(qū)薄弱點(diǎn)向體表突出。根據(jù)疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的位置關(guān)系分為直疝和斜疝，前者位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，后者則位于其外側(cè)。

2 腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)

腹股溝區(qū)最外側(cè)為皮膚，其下為皮下組織，包括淺筋膜和深筋膜，由淺入深排列。最內(nèi)層為壁層腹膜，與腹腔相毗鄰，其外側(cè)為腹膜外脂肪，將其與腹橫筋膜連接起來(lái)。在深筋膜與腹橫筋膜之間是肌肉層，包括四個(gè)部分，最外側(cè)為腹外斜肌，最內(nèi)側(cè)為腹橫肌及腱膜，二者之間為腹內(nèi)斜肌。

Bogros間隙：前側(cè)、后側(cè)和外側(cè)分別由腹橫筋膜、壁層腹膜、髂筋膜構(gòu)成。

恥骨肌孔（Fruchaud孔）是獨(dú)立的潛在孔隙。上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，下界為骨盆的骨性邊緣，內(nèi)界腹直肌和Henle韌帶，外側(cè)髂腰肌及腱膜構(gòu)成。被腹股溝韌帶分為上下兩部分。

3 補(bǔ)片的發(fā)展

成人腹股溝疝患者一經(jīng)確診，在無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證的情況下，宜盡早手術(shù)治療，防止疝的嵌頓。以往以外科傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)為主，因該手術(shù)損傷相對(duì)較大，患者術(shù)后有可能出現(xiàn)局部張力大、疼痛明顯、復(fù)發(fā)等一系列并發(fā)癥，現(xiàn)已較少運(yùn)用。1986年，Lichtenstein 等[1]引入了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念。1987年，Lichtenstein報(bào)道了其將補(bǔ)片運(yùn)用于6321例患者行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的案例，這是疝與腹壁外科學(xué)發(fā)展的一個(gè)里程碑。21世紀(jì)疝與腹壁外科學(xué)的發(fā)展與補(bǔ)片的發(fā)展息息相關(guān)，目前主要使用的是聚丙烯、可吸收合成和復(fù)合補(bǔ)片，復(fù)合補(bǔ)片中以自固定補(bǔ)片運(yùn)用尤為廣泛。自固定補(bǔ)片由輕型聚丙烯網(wǎng)面層和可吸收聚乳酸微鉤構(gòu)成的鉤面層組成，有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）可吸收聚乳酸微鉤密布補(bǔ)片鉤面層，微鉤抓持有力，呈圓球形，固定后微鉤頭端是“嵌入”組織而非“刺入”組織，不會(huì)引起腹股溝區(qū)神經(jīng)的卡壓，從而降低因神經(jīng)卡壓引起疼痛的發(fā)生率；（2）手術(shù)時(shí)無(wú)需固定，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低因縫合固定引起疼痛的發(fā)生率；（3）可吸收微鉤被吸收后密度降為原來(lái)的50%[2]，是輕型大孔徑補(bǔ)片，抗感染能力強(qiáng)；（4）補(bǔ)片平鋪后均勻分布于腹股溝區(qū)，實(shí)現(xiàn)了真正的無(wú)張力，術(shù)后疼痛輕。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]指出：自固定補(bǔ)片創(chuàng)傷小、免固定，可縮短患者手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)，降低腹股溝區(qū)異物感、切口感染的發(fā)生率，減輕術(shù)后慢性疼痛，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。但自固定補(bǔ)片療效性還需要更多高質(zhì)量的多中心研究。

4 治療原則

腹股溝疝外科手術(shù)治療效果較好，治愈率高[5]，因此沒(méi)有手術(shù)禁忌證時(shí)手術(shù)治療將是首選方法。目前有多種手術(shù)方法可以治療腹股溝疝，目前主要進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)減少了傳統(tǒng)手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥，維持原有解剖結(jié)構(gòu)，不破壞原有生理功能，且修補(bǔ)術(shù)后組織呈無(wú)張力狀態(tài)，患者術(shù)后的疼痛感、牽扯感、術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，生活質(zhì)量明顯提高[6]。因此，目前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為疝修補(bǔ)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)主要包括開(kāi)放和腹腔鏡疝修 補(bǔ) 術(shù)（laparoscopic inguinal herniorrhaphy，LIHR）。 前 者主要包括Lichtenstein術(shù)和疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，后者運(yùn)用較為廣泛的是經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal herniorrhaphy，TAPP）和完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）。Yeti ir F等[7]報(bào)道稱經(jīng)腹腔鏡治療及長(zhǎng)期隨訪后無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后血腫、切口感染及復(fù)發(fā)情況，患者術(shù)后活動(dòng)能力及生活質(zhì)量感到滿意的百分比高達(dá)84.6%。因術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、患者術(shù)后疼痛明顯減輕，腹腔鏡已越來(lái)越受到患者和外科醫(yī)師的青睞。王偉等[8]認(rèn)為L(zhǎng)IHR更適合于臨床治療。

從理論上來(lái)說(shuō)， TEP和TAPP都是在腹腔鏡下將補(bǔ)片放置在腹膜前間隙內(nèi)覆蓋肌恥骨孔，以達(dá)到修補(bǔ)腹股溝區(qū)缺損的目的。兩種手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，TAPP可清晰的看見(jiàn)解剖結(jié)構(gòu)，可明確對(duì)側(cè)是否存在隱匿疝，其操作空間也足夠大，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)更加合理；但TAPP需切開(kāi)腹膜，對(duì)腹膜的損傷相對(duì)較大，需要更多的時(shí)間縫合腹膜；而TEP無(wú)需進(jìn)入腹腔、切開(kāi)腹膜，是采用鏡推、手指分離等方法在腹橫筋膜淺層和腹膜間建立空間[9]安置補(bǔ)片，因此對(duì)腹膜的損傷相對(duì)較?。坏蚋鼓で伴g隙空間較小，操作難度大，技術(shù)要求高，因此學(xué)習(xí)曲線也相對(duì)較長(zhǎng)，且無(wú)法明確對(duì)側(cè)是否存在隱匿疝。燕濤等[10]研究顯示，相對(duì)于TAPP來(lái)說(shuō)，TEP的患者出血量更少，術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生率更低，TEP更具有優(yōu)勢(shì)。2009年，歐洲疝學(xué)會(huì)[11]推出的權(quán)威成人腹股溝疝診療指南中優(yōu)先推薦的術(shù)式有兩種：一是李金斯坦術(shù)式，二是腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic totally extraperitoneal，TEP）。王明剛[12]認(rèn)為無(wú)論何種手術(shù)方式治療腹股溝疝，應(yīng)盡可能完整剝離疝囊，避免殘留疝囊壁引起術(shù)后陰囊積液。因腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)操作要求高，還需手術(shù)醫(yī)師不斷加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)操作的訓(xùn)練，不應(yīng)盲目追求腹腔鏡治療腹股溝疝?？梢越Y(jié)合多方面因素綜合考慮，選擇適宜手術(shù)方式，根據(jù)患者狀況進(jìn)行個(gè)體化治療。

5 術(shù)后并發(fā)癥

隨著手術(shù)方式不斷改進(jìn)和補(bǔ)片材料學(xué)不斷進(jìn)步，目前復(fù)發(fā)情況已少見(jiàn)，術(shù)后并發(fā)癥已逐漸下降，而術(shù)后生活質(zhì)量已成為外科醫(yī)生越來(lái)越關(guān)注的問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者常用SF-36 生活質(zhì)量調(diào)查表（the MOS item short from health survey，SF-36）[13]調(diào)查患者生活質(zhì)量，該量表是由美國(guó)波士頓健康研究所在醫(yī)療結(jié)局研究量表（medical outcomes study-short from，MOS SF）的基礎(chǔ)上研制的調(diào)查問(wèn)卷，后被我國(guó)學(xué)者翻譯成中文。該量表從生理機(jī)能（Physical Functioning，PF）、生理職能（Role-Physical，RP）、軀體疼痛（Bodily Pain，BP）、一般健康狀況（General Health，GH）、精力（Vitality，VT）、社會(huì)功能（Social Functioning，SF）、情感職能（Role-Emotional，RE）和精神健康（Mental Health，MH）八個(gè)不同方面綜合評(píng)估患者生活質(zhì)量。在一個(gè)大型的國(guó)際調(diào)查研究中明確指出[14]，SF-36量表是評(píng)估術(shù)后生活質(zhì)量的合理工具。歐洲疝協(xié)會(huì)[15]指出，較開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，TEP在生活質(zhì)量、疼痛方面有優(yōu)勢(shì)。Wellwood[16]等指出，腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝患者術(shù)后1月的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于開(kāi)放手術(shù)，但在術(shù)后3月中兩者生活質(zhì)量相當(dāng)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Cox TC[17]等指出：不管是腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)放手術(shù)治療腹股溝疝，其生活質(zhì)量比術(shù)前都有所提高，但是兩種手術(shù)方式術(shù)后生活質(zhì)量相當(dāng)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同手術(shù)方式術(shù)后生活質(zhì)量比較的研究報(bào)道較少且存在著爭(zhēng)議，而自固定補(bǔ)片運(yùn)用于腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)比較術(shù)后生活質(zhì)量研究尚未見(jiàn)報(bào)道。因此，筆者認(rèn)為比較不同術(shù)式和不同補(bǔ)片治療腹股溝疝患者術(shù)后生活質(zhì)量將會(huì)是未來(lái)的研究重點(diǎn)。

在疝手術(shù)中使用補(bǔ)片減少了疝復(fù)發(fā)，這也帶來(lái)了其他并發(fā)癥，如術(shù)后慢性腹股溝疼痛（chronic postoperative inguinal pain，CPIP），若疼痛癥狀持續(xù)不緩解，可嚴(yán)重影響患者日常生活，降低生活質(zhì)量。由于對(duì)慢性疼痛的評(píng)估方式尚未統(tǒng)一，各文獻(xiàn)報(bào)道的慢性疼痛發(fā)生率也有顯著的差異。目前一些學(xué)者對(duì)其產(chǎn)生原因進(jìn)行研究，認(rèn)為導(dǎo)致疼痛的原因來(lái)自于神經(jīng)損傷。手術(shù)過(guò)程中有可能損傷局部神經(jīng)，固定補(bǔ)片也容易造成此類傷害，均可導(dǎo)致患者術(shù)后持續(xù)神經(jīng)性疼痛。若縫合固定補(bǔ)片時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)卡壓或局部神經(jīng)瘤的形成，可能導(dǎo)致受損神經(jīng)所支配區(qū)域出灼痛、刺痛樣不適。自固定補(bǔ)片無(wú)需縫合固定、抗感染能力強(qiáng)，可有效避免因神經(jīng)卡壓引起疼痛，因此從理論上來(lái)說(shuō)自固定補(bǔ)片術(shù)后發(fā)生疼痛的發(fā)生率低。不同術(shù)式出現(xiàn)疼痛存在一定差異，腹腔鏡手術(shù)在這方面明顯具有優(yōu)勢(shì)，微創(chuàng)技術(shù)損傷較小，術(shù)后疼痛癥狀輕微，術(shù)后恢復(fù)快。大多數(shù)患者被診斷為CPIP后需要醫(yī)療的介入，治療包括保守治療和手術(shù)治療，但因CPIP原因的復(fù)雜性常常治療效果不佳，因此預(yù)防CPIP比治療CPIP更重要。

自固定補(bǔ)片無(wú)需縫合，術(shù)后疼痛癥狀不明顯，并發(fā)癥發(fā)生率低，因而廣受歡迎，發(fā)展前景好。腹腔鏡手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，患者不適癥狀輕，因而在臨床運(yùn)用也具有優(yōu)勢(shì)。隨著疝復(fù)發(fā)率的降低，術(shù)后生活質(zhì)量、術(shù)后慢性疼痛已成為衡量手術(shù)成功的指標(biāo)，但目前國(guó)內(nèi)外研究的報(bào)道較少且意見(jiàn)不統(tǒng)一，所以不同手術(shù)方式比較腹股溝疝患者術(shù)后生活質(zhì)量和慢性疼痛將會(huì)是疝與腹壁外科的研究重點(diǎn)。