余艾虹，程榮貴

（長治醫(yī)學院附屬和濟醫(yī)院消化內(nèi)科，山西 長治）

0 引言

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是最普遍的胃腸疾病之一，被定義為胃內(nèi)容物反流引起的癥狀和（或）并發(fā)癥，其典型癥狀表現(xiàn)為反酸、燒心，除此之外還有食管外表現(xiàn)，如胸痛、咳嗽、咽喉炎、哮喘、牙蝕癥等，影響患者生活質(zhì)量。且GERD可能發(fā)展引起食管潰瘍、食管狹窄等，甚至嚴重者可并發(fā)食管腺癌，危及患者生存[1]。一項薈萃分析顯示胃食管反流癥狀在中美洲患病率最高為19.6%，亞洲最低為10.0%，其中東南亞國家為7.4%[2]，但GERD的全球發(fā)病率一直有上升趨勢[3]。GERD發(fā)生的主要機制為食管功能性障礙、酸袋的影響、唾液的防御作用減低、食管高敏感等，因此食管動力障礙與GERD關系密切，本文主要介紹GERD中食管動力障礙的作用及目前反流監(jiān)測技術。

1 食管動力障礙在GERD中的作用

研究發(fā)現(xiàn)[3-5]，食管酸清除能力與食管的動力相關，當食管動力減弱、酸清除能力降低，導致食管酸暴露時間延長引起食管損傷；也有研究推測食管動力障礙是由于酸暴露時間延長所致，所以對于食管酸暴露是食管動力障礙的原因還是結(jié)果，目前仍在研究中。GERD的食管動力障礙主要包括：食管下括約?。╨ower esophageal sphincter ,LES）功能障礙、無效食管運動（Ineffective esophageal motility,IEM）、胃食管連接處（esophagogastric junction, EGJ）結(jié)構和功能異常、精神心理因素等。

1.1 LES功能障礙

食管下括約肌（lower esophageal sphincter ,LES）是食管下端與胃連接處的一張力收縮的圓形平滑肌，由食管遠端的內(nèi)在肌肉和近端胃纖維組成，其內(nèi)有一寬約1～3cm高壓區(qū)，其靜息狀態(tài)的壓力約為10～30mmHg (1mm Hg=0.133 k Pa)，比胃內(nèi)壓力高5～10mmHg，這一壓力差成為了阻止胃內(nèi)容物逆流的生理屏障[6-7]?？梢哉J為LES抗逆流生理屏障功能障礙是GERD發(fā)病的原因之一，其主要表現(xiàn)為以下兩方面。

1.1.1 LES壓力降低

正常人進食后食物刺激食管壁上的機械感受器，反射性引起LES舒張，壓力降低，當食物進入胃之后，LES收縮防止胃內(nèi)容物反流入食管引起食管損傷及臨床不適癥狀。研究發(fā)現(xiàn)[8]，LES靜息壓力在不同時間點有顯著性差異，其餐后第1小時，LES壓力降到基線水平以下，餐后第4小時逐漸增加至基線水平以上。陳艷敏等人[9]研究發(fā)現(xiàn)，當LES靜息壓小于5mmHg，且LES腹段長度小于1cm時，酸反流百分比增高。且Liu等人[10]的研究表明LES靜息壓越低，食管酸暴露時間越長、反流發(fā)作次數(shù)越多、DeMeester積分越高、癥狀指數(shù)（SI）越高，導致GERD胃鏡下洛杉磯分級等級越高，食管粘膜損傷更嚴重。有文獻報道[11]，當由于藥物、Valsalva動作、頭低腳高位或者提舉重物引起腹內(nèi)壓升高，而LES的壓力不能同步升高，腹內(nèi)壓高于LES靜息壓時，其胃內(nèi)容物便發(fā)生反流。因此，有理由認為LES靜息壓力降低及腹內(nèi)壓升高引起的LES壓力相對降低均可致胃十二指腸內(nèi)容物反流。

1.1.2 短暫性食管下括約肌松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation ,TLESR）

短暫性食管下括約肌松弛（TLESR）被認為是GERD發(fā)病的又一重要機制。有報道稱[11]，在GERD患者中，反流相關性TLESR較高，正常組和有輕中度反流癥狀的患者的反流事件大多數(shù)發(fā)生在TLESR期間，其余的一部分與初級蠕動不完全或失敗有關，發(fā)生在吞咽引起的LES松弛過程中，表明大多數(shù)的GERD癥狀發(fā)生與TLESR關系密切。Geysen等人[8]的研究發(fā)現(xiàn)在服用果糖的健康志愿者中TLESR數(shù)量的多少隨時間的變化而變化，其餐后第一小時檢測到TLESR數(shù)量最多，后逐漸減少，說明進食后能誘導LES發(fā)生短暫性松弛，從而發(fā)生反流。Lin等人[12]研究發(fā)現(xiàn)，吞咽誘發(fā)的LES松弛時間通常為6～8s，而TLESR持續(xù)時間通常不少于10s，說明TLESR不同于吞咽引起的LES松弛，其發(fā)生與吞咽無關。

1.2 無效食管運動（IEM）

無效食管運動（IEM）定義為遠端食管存在振幅＜30mmHg的蠕動波和（或）未傳輸?shù)慕耸湛s[13-15]，其特征表現(xiàn)為50%及以上的食管收縮微弱或收縮失敗[16-17]。Jiang等人[16]的研究證明一半的GERD患者檢測出IEM，且患有IEM的GERD患者比無IEM者有更多的弱酸反流和長期酸反流。Leandri等人[17]認為所有IEM致病疾病中其中有40%～50%患者是胃食管反流病，除此之外還有硬皮病以及嗜酸性粒細胞食管炎也可以有IEM，說明了不僅GERD可以引起患者有臨床反酸等不適，其他系統(tǒng)的疾病也有可能致IEM，從而產(chǎn)生反流等臨床表現(xiàn)。Diener等人[18]的研究證明患有IEM的GERD的食管酸暴露時間更長、反流發(fā)作更加頻繁、食管清除速率更慢、食管粘膜損傷更嚴重，可以認為IEM是導致GERD反流的又一重要機制。

1.3 胃食管連接處（EGJ）結(jié)構和功能異常

EGJ主要由LES、膈肌角、膈食管韌帶組成，形成了抗反流屏障。EGJ屏障功能的一個重要因素被證實為由EGJ的形態(tài)特征所決定。研究發(fā)現(xiàn)[12,14]，EGJ不同的亞型，其發(fā)生反流嚴重程度不同。根據(jù)芝加哥分類[3,12,14,19]，EGJ分為3型：I型：膈肌角與LES之間未見分離；II型：膈肌角與LES之間最小間距介于1-2cm之間；III型：膈肌角與LES之間的距離≥2cm；IIIa型：壓力反轉(zhuǎn)點處于臨界水平；IIIb型：壓力反轉(zhuǎn)點處于低壓水平，所以，有理由認為EGJ III型更易發(fā)生反流。

1.3.1 EGJ疝、食管裂孔疝（hiatal hernia ,HH）

食管裂孔疝主要通過影響酸袋的位置，進而增加食管酸暴露的持續(xù)時間，其在GERD、食管裂孔疝患者中酸袋位于膈肌及疝囊上方，一旦TLESR發(fā)生，反流癥狀越發(fā)明顯[12]。Pandolfino等人[20]研究發(fā)現(xiàn)，GERD重疊食管裂孔疝患者具有正常的蠕動和LES松弛功能，對食管裂孔疝患者及正常對照者進行測壓，發(fā)現(xiàn)HH患者高壓區(qū)明顯低于正常對照者，且HH患者蠕動功能障礙更加明顯、在胃食管反流期間EGJ開放壓力明顯較對照組低，其研究結(jié)果表明可通過胃底折疊術來改善GERD患者重疊疝發(fā)生的反流癥狀。

1.3.2 膈肌角功能異常、EGJ順應性增加

EGJ壓力主要與呼吸運動相關，呼氣時壓力主要與LES有關，吸氣時主要與膈肌角對LES加強作用有關[12]。EGJ順應性增加，胃近端擴張，產(chǎn)生更高的TLESR頻率，食管酸暴露更多[20]。Sun等人[21]研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，在靜息狀態(tài)下，GERD患者的膈肌角壓力更低?？梢哉J為EGJ順應性性增加是許多GERD患者的另一個病理生理異常[12,20]。

1.4 精神心理因素

大量研究已表明[22-23]，消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生與精神心理因素互相影響。有學者認為[22]，心理狀況改變發(fā)生在GERD患者的表現(xiàn)之前，如焦慮可降低LES壓力、食管動力發(fā)生障礙、胃酸分泌增加，促進酸反流。

Odarushchenko[24]的研究結(jié)果表明，GERD患者的人格特征表現(xiàn)為神經(jīng)質(zhì)上的一種激進行為，并且多關注于身體感覺和生活經(jīng)歷。Mohammad等人[25]認為，GERD的患者焦慮抑郁程度明顯增高，尤其是伴有胸痛的患者更加嚴重。同時，動物實驗研究證實[22,26]，接受心理壓力的大鼠食管上皮的緊密連接被破壞，從而降低了食管粘膜的屏障功能，增加了反流。

2 胃食管反流病（GERD）反流監(jiān)測技術

胃食管反流?。℅ERD）反流物包括：胃酸、胃蛋白酶、十二指腸液、膽酸、胰液等。反流監(jiān)測是目前診斷 GERD的重要?？茩z查手段[23,27]，是目前診斷GERD的“金標準”。

2.1 24小時食管酸堿度監(jiān)測

24小時食管pH監(jiān)測技術經(jīng)鼻腔放一電極至LES上緣5cm處，監(jiān)測24小時，將數(shù)據(jù)記錄到電腦分析、判斷，可同時監(jiān)測胃和食管酸堿度或者同時監(jiān)測食管遠端和近端酸堿度[28]。食管腔內(nèi)酸堿度監(jiān)測可監(jiān)測酸反流的頻率及每次反流持續(xù)時間，還能夠定量測量食管酸暴露情況，其通過反流指數(shù)來表達正常與否，當反流指數(shù)＜3%時被認為是正常的，3%＜反流指數(shù)＜7%具有不確定性，反流指數(shù)＞7%是異常的，有理由認為此情況下癥狀與反流之間存在很大相關性。但監(jiān)測技術在一定程度上存在局限性，如無法檢測非酸性反流[29]。

2.2 多通道腔內(nèi)阻抗-酸堿度監(jiān)測（MII-pH）

MII-pH 監(jiān)測技術可作為一種對單純酸堿度監(jiān)測技術的一個補充。MII-pH監(jiān)測包含7個電極，其中一個電極為pH電極，置于LES上緣5cm處，其余6個為阻抗電極，置于LES上緣3～17cm處。MII-pH監(jiān)測可用于檢測食管中液體或氣體的逆向流動以及pH變化與時間關系[28]。該技術通過測定區(qū)分順流與逆流，判斷是吞咽還是反流，確定反流高度，同時能夠區(qū)分出反流物是氣體、液體、混合物[30]。當pH＜4時被分類為酸性反流，4＜pH＜7為弱酸性反流，pH＞7為弱堿性反流[3,27,29]，其能夠獲得的參數(shù)有：立臥位酸反流發(fā)作次數(shù)、反流總次數(shù)、酸反流時間百分比(acid exposure time，AET)、DeMeester積分、食團暴露時間百分比(bolus exposure time，BET)，較單純酸堿度監(jiān)測有很多優(yōu)勢[27]。

2.3 Bravo膠囊檢測

Bravo膠囊檢測是一種新型的胃食管反流監(jiān)測技術，其無創(chuàng)性增加了患者檢測的依從性。將校正好的膠囊通過胃鏡的方式置于齒狀線上6cm處食管粘膜中固定，通過接收器接收傳出信號，便于分析。英國指南指出[28]，膠囊 pH監(jiān)測比導管pH監(jiān)測病人耐受性好，對日?；顒印嬍?、睡眠、工作等的干擾較小，因此，對于標準劑量PPI 2次/日治療效果不佳的患者應行膠囊pH監(jiān)測，用于明確診斷及指導治療，且為了增加發(fā)現(xiàn)酸暴露過多的次數(shù)和可用于分析癥狀關聯(lián)的癥狀數(shù)量，應進行至少48小時的pH監(jiān)測[28]。

2.4 DX-pH (Restech)

DX-pH監(jiān)測系統(tǒng)不僅可對食管pH監(jiān)測，也可對氣道pH、口咽pH監(jiān)測，對研究反流性食管疾患及氣道疾患有重要價值，尤其是咽喉反流性疾病的重要診斷方法[31-32]。DX-pH較其他pH檢測系統(tǒng)操作簡便、靈敏度高、患者耐受性好等優(yōu)點，能被大多數(shù)患者所接受[31]。但DX-pH監(jiān)測系統(tǒng)同樣也存在缺陷，Wilhelm研究發(fā)現(xiàn)[33]其目前對診斷和治療意義不大，尤其是對于外科治療。

2.5 唾液胃蛋白酶測定

胃主細胞可分泌胃蛋白酶原，其在胃酸活化下轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶。正常情況下，胃蛋白酶存在于胃內(nèi)，若發(fā)生反流，則可在食道或口腔內(nèi)檢測到胃蛋白酶，經(jīng)研究證實此原理可有助于因反流引起的疾病的診斷[34]。郭子皓等人[35]的研究表明，以空腹唾液胃蛋白酶含量＞3.6 ng/mL為診斷GERD標準，其敏感性為72.0%，特異性為76.0%。

3 前景與展望

綜上所訴，GERD發(fā)病近年來有逐漸升高的趨勢[3]，其為患者生活帶來的不適引起了國內(nèi)外學者的廣泛關注。國內(nèi)外學者對GERD的發(fā)病機制、病因、診斷方法以及治療等做了大量研究。食管動力障礙對GERD的作用可通過多方面解釋，酸反流是其作用機制之一，但酸反流是引起食管動力障礙的原因還是結(jié)果，目前還沒有明確的研究成果[3]，這一研究點有望成為國內(nèi)外學者的研究熱點之一。同時，較多的監(jiān)測診斷技術被廣泛用于臨床協(xié)助GERD的診斷，但目前國內(nèi)GERD的診斷率仍較低，治療率與規(guī)范化也不足，成為臨床醫(yī)生較為棘手的問題，通過學者們對GERD機制及診斷方法等研究提高國內(nèi)GERD的診出率、治療率及規(guī)范化，改善生活質(zhì)量，提高生命健康幸福度。