趙 磊，劉淑榮，翟 穎，于清華，李立新＊＊，梁茂新

（1. 遼寧省中醫(yī)藥研究院科研處 沈陽 110034；2. 吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科 長(zhǎng)春 130021；3. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 沈陽 110847）

如所周知，藏象學(xué)說是中醫(yī)理論的核心部分[1]，在中醫(yī)學(xué)中占有極其重要的地位，對(duì)于闡明四診所見與人體臟腑正常和異常狀態(tài)的相互關(guān)系，明確疾病狀態(tài)下的臟腑定位，指導(dǎo)臨床診治具有普遍指導(dǎo)意義。藏象學(xué)說的核心是臟腑，臟腑屬性直接反映藏象學(xué)說的思維方式和診療特點(diǎn)，關(guān)乎中西醫(yī)結(jié)合研究思路與方法的正確選擇。通常認(rèn)為，中醫(yī)臟腑屬性早已解決和明瞭，其實(shí)正是在此重大問題上，學(xué)術(shù)界長(zhǎng)期處于解剖學(xué)屬性與非解剖學(xué)屬性模棱兩可的悖論之中。且在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》（簡(jiǎn)稱《中基》）中得到充分體現(xiàn)。鑒此，討論并揭示這一理論問題，顯得尤為重要。

1 造字之初的臟腑屬性

漢字造字法有象形、指事、會(huì)意、形聲4 種。其中象形造字作為最原始的造字法，是用線條描摹實(shí)物外部形狀而造的字，如日、月、山等。中醫(yī)臟腑“心”為象形字，盡管甲骨文、金文和篆文的字形各不相同，但都是基于實(shí)體心臟外部形狀的不同角度而造字的。指事字是含有繪畫的較抽象的造字方法。如“刃”字在“刀”的鋒利處加上一點(diǎn)，以作標(biāo)示；會(huì)意字是用兩個(gè)及兩個(gè)以上獨(dú)體漢字，根據(jù)各自含義組成一個(gè)新漢字，如尖、休、塵等。在中醫(yī)臟腑諸字中沒有指事字和會(huì)意字。形聲字是在以上三種造字法基礎(chǔ)上，由意符（形旁）和聲符（聲旁）兩部分組合而成。意符一般由象形字或指事字充當(dāng)，聲符可以由象形字、指事字、會(huì)意字充當(dāng)。如攻、花、問等。中醫(yī)臟腑中的肝、脾、肺、腎、膽、膀、胱、腸皆為形聲字，其意符從“月”即肉，強(qiáng)調(diào)這些臟腑皆為肉體的組成部分。借以可對(duì)臟腑的初始屬性做出正確判斷。通常認(rèn)為，中醫(yī)的臟腑既然為象形字和形聲字，都針對(duì)實(shí)物和實(shí)體，故而臟腑諸字最初表征的似乎應(yīng)是實(shí)體臟器。

然而，唐代畫家、繪畫理論家張彥遠(yuǎn)有云：“頡有四目，仰觀天象。因儷鳥龜之跡，遂定書字之形。造化不能藏其秘，故天雨栗；靈怪不能遁其形，故夜鬼哭。是時(shí)也，書（即字）畫同體而未分，象制肇創(chuàng)而猶略。無以傳其意故有書，無以見其形故有畫”（《歷代名畫記·敘畫之源流》）。盡管所述對(duì)蒼頡有所神化，但“儷鳥龜之跡”“書畫同體”（又稱“書畫同源”）之造字基本手法與特征則是真實(shí)寫照。據(jù)此王樹人認(rèn)為：最初的文字是圖畫，以圖畫表意。以象形性為根基的漢字，是由圖畫加以抽象而逐漸形成的。所謂“書畫同源”，不是概念思維的規(guī)定，而是“觀物取象”所作的對(duì)于“象”的描述。概言之，造字之本都源于“象”[2]。由此可知，造字之初先哲們用筆畫和線條描述的并非實(shí)體，而是它們的外在形跡。因此，古代造字四法體現(xiàn)的皆為象思維，中醫(yī)臟腑諸字自然也是象思維的產(chǎn)物。

2 藏象學(xué)說的臟腑屬性

客觀地說，早期人們借助象形和形聲兩種造字法對(duì)臟腑的認(rèn)識(shí)，是比較簡(jiǎn)單而浮淺的。人們對(duì)事物認(rèn)識(shí)不是一成不變的，臟腑屬性也是如此。在早期中醫(yī)經(jīng)典中，可以看到這方面的變化。

2.1 中醫(yī)臟腑的形態(tài)屬性

在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中，均有臟腑在體內(nèi)部位和形態(tài)的論述。關(guān)于臟腑所在部位，“腰者，腎之府”（《素問·脈要精微論》），是對(duì)腎臟的解剖定位；“脾與胃以膜相連耳”（《素問·太陰陽明論》），是對(duì)脾和胃關(guān)系的相對(duì)定位；“五臟各有所腑，皆相近，而心肺獨(dú)去大腸、小腸遠(yuǎn)者，何也？”（《難經(jīng)·三十三難》）也是從臟腑解剖部位論述臟腑間表里關(guān)系的。而“肺者五臟六腑之蓋也”（《靈樞·九針論》），提示肺居高位。所謂“心肺獨(dú)在膈上”（《難經(jīng)·三十二難），明確了心與肺所在部位和兩者之間大致的部位關(guān)系?？梢钥闯?，所述臟腑部位是實(shí)質(zhì)臟器的大體定位。

關(guān)于臟腑形態(tài)，由《靈樞·經(jīng)水》所云：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而視之。其藏之堅(jiān)脆，府之大小，谷之多少，脈之長(zhǎng)短，血之清濁，氣之多少，十二經(jīng)之多血少氣，與其少血多氣，與其皆多血?dú)?，與其皆少血?dú)猓杂写髷?shù)”，可以確認(rèn)藏之堅(jiān)脆、府之大小、脈之長(zhǎng)短等資料，是借助尸體解剖實(shí)際觀察而獲取的[3]?！鹅`樞·平人絕谷》對(duì)胃、小腸、回腸和廣腸的長(zhǎng)度、徑和盛水谷之?dāng)?shù)予以記述，測(cè)得腸胃總長(zhǎng)“凡五丈八尺四寸，受水谷九斗二升一合，合之大半，此腸胃所受水谷之?dāng)?shù)也?！薄鹅`樞·腸胃》則對(duì)“腸胃之小大長(zhǎng)短，受谷之多少”有更為詳盡的介紹。《難經(jīng)·四十四難》所論的飛門、戶門、吸門、賁門、幽門、闌門、魄門，由上而下順序介紹了飲食進(jìn)入人體必經(jīng)的解剖部位和名稱。這些內(nèi)容，涉及人體臟腑大小、長(zhǎng)短、厚薄、數(shù)量、容量、重量和質(zhì)地等，屬于形態(tài)方面。就《素問》《靈樞》而言，相關(guān)內(nèi)容主要出現(xiàn)在《靈樞》。

有經(jīng)典所述內(nèi)容為證，似乎對(duì)中醫(yī)臟腑的屬性不難做出判斷。即藏象學(xué)說建構(gòu)初期，作為其核心內(nèi)容的臟腑確實(shí)具有形態(tài)和解剖屬性，盡管這些內(nèi)容是粗淺的，與西醫(yī)解剖學(xué)無法比擬的。

2.2 中醫(yī)臟腑的象屬性

象思維是古代先賢認(rèn)識(shí)自然世界的重要方法，也是傳統(tǒng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論建立最為重要的憑借[4]。歸納而言，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)中醫(yī)臟腑部位和形態(tài)的論述，僅僅很少一部分。從《素問》《靈樞》各篇所論，充斥陰陽、五行、五藏、五藏關(guān)系、五運(yùn)六氣、五病的論述，強(qiáng)調(diào)“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”“法則天地，象似日月，辨列星辰，逆從陰陽，分別四時(shí)”（《上古天真論》），以及“循法守度，援物比類”（《示從容論》），可以確認(rèn)《內(nèi)經(jīng)》語境充滿象思維。此語境之臟腑，與造字之初的象屬性相照應(yīng)，固化了象思維特征，遠(yuǎn)離了臟腑形態(tài)解剖屬性。

以中醫(yī)之心為例?！督饏T真言論》所云：“故背為陽，陽中之陽，心也；背為陽，陽中之陰，肺也”，從五臟的陰陽屬性確定心、肺或陰或陽的象屬性。而《素問》中《金匱真言論》《陰陽應(yīng)象大論》《靈蘭秘典論》《六節(jié)藏象大論》《五藏生成論》《五藏別論》《平人氣象論》《玉機(jī)真藏論》《經(jīng)脈別論》《藏氣法時(shí)論》《宣明五氣篇》等諸多篇卷，凡是心與其他四臟并論者，皆基于五行學(xué)說論述平人或疾病時(shí)五臟狀態(tài)和相互關(guān)系。所謂“南方赤色，入通于心，開竅于耳，藏精于心”（《金匱真言論》）；“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。其在天為熱，在地為火，在體為脈，在藏為心，在色為赤，在音為徵，在聲為笑，在變動(dòng)為憂，在竅為舌，在味為苦，在志為喜”（《陰陽應(yīng)象大論》）；“心者，生之本，神之變也；其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣”（《六節(jié)藏象論》）；“心主夏，手少陰、太陽主治，其日丙??；心苦緩，急食酸以收之”（《藏氣法時(shí)論》）；“夏脈者，心也，南方火也，萬物之所以盛長(zhǎng)也，故其氣來盛去衰，故曰鉤”（《玉機(jī)真藏論》）之類，均是依據(jù)五行學(xué)說對(duì)心與五方、五季、五色、五味、五氣、五音、五聲、五志、五脈、五華、五官、五體關(guān)系的論述。在疾病狀態(tài)下，“心受氣于脾，傳之于肺，氣舍于肝，至腎而死”（《玉機(jī)真藏論》）；若“氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也”（《評(píng)熱病論篇》）；而“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”（《舉痛論》）；“心移熱于肺，傳為膈消”（《氣厥論》）；“驚而奪精，汗出于心”（《經(jīng)脈別論》）；“諸痛癢瘡，皆屬于心”（《至真要大論》），所述或?yàn)榕c心有關(guān)的疾病傳變，或?qū)傩牟∽兊谋憩F(xiàn)形式，與形態(tài)之心、解剖之心毫無干系。其他四臟勿需贅述。

在《素問》中，病癥多按五臟分類。如五臟熱病（心熱病、脾熱病、肺熱病、肝熱病、腎熱?。⑽迮K瘧（肺瘧、心瘧、肝瘧、脾瘧、腎瘧）、五臟咳（肺咳、心咳、腎咳、脾咳、肝咳）、五臟積（肝積、肺積、脾積、心積、腎積）、五臟風(fēng)（肺風(fēng)、心風(fēng)、肝風(fēng)、脾風(fēng)、腎風(fēng)）、五臟痹（心痹、脾痹、肺痹、肝痹、腎痹）等，其中之五臟同樣與形態(tài)、解剖臟器沒有任何關(guān)系?！峨y經(jīng)·五十難》還論述了五臟病的五邪傳變，所謂“從后來者為虛邪，從前來者為實(shí)邪，從所不勝來者為賊邪，從所勝來者為微邪，自病者為正邪”，其中的虛邪、實(shí)邪、賊邪和微邪，是基于生克關(guān)系的五臟病傳變，與張仲景《金匱要略》所云“見肝之病，知肝傳脾”同理。不難看出，疾病狀態(tài)下論及的五臟傳變，依然與形態(tài)、解剖臟器無關(guān)。

由此看來，《內(nèi)經(jīng)》等無論對(duì)平人抑或疾病的闡述，均是基于陰陽和五行學(xué)說而論的，中醫(yī)臟腑的象屬性凸顯得淋漓盡致。

2.3 中醫(yī)臟腑屬性的重新厘定

面對(duì)上述分析結(jié)果，中醫(yī)經(jīng)典論述呈現(xiàn)的中醫(yī)臟腑，既有形態(tài)和解剖的實(shí)體屬性的一面，又有非形態(tài)非解剖的象屬性的另一面。然而，如果同時(shí)認(rèn)可這兩種屬性，中醫(yī)學(xué)便成為象思維與概念邏輯思維的矛盾復(fù)合體；倘若單獨(dú)承認(rèn)某一屬性，似乎又與事實(shí)不符。因而中醫(yī)臟腑屬性問題，成為中醫(yī)理論中最為典型、十分復(fù)雜，同時(shí)又被普遍忽略的重大學(xué)術(shù)悖論。

針對(duì)經(jīng)典中看似并存的臟腑解剖和非解剖屬性的兩重性，《中基》選擇了折中，強(qiáng)調(diào)指出：藏象學(xué)說的形成主要有三個(gè)方面：一是古代的解剖知識(shí)；二是長(zhǎng)期來對(duì)人體生理、病理現(xiàn)象的觀察；三是反復(fù)的醫(yī)療實(shí)踐，從病理現(xiàn)象和治療效應(yīng)來分析和反證機(jī)體的某些主要功能[5]。這一認(rèn)識(shí)顯然忽略了陰陽、五行學(xué)說對(duì)藏象學(xué)說建構(gòu)的主導(dǎo)作用。后文則在此觀點(diǎn)上略有調(diào)整，認(rèn)為“雖有一定的古代解剖知識(shí)為基礎(chǔ)，但其發(fā)展，主要是基于‘有諸內(nèi)，必形諸外’的觀察研究方法，因而其觀察分析的結(jié)果，必然大大地超越了人體解剖學(xué)的臟腑范圍，形成了獨(dú)特的生理和病理的理論體系?！北M管如此，仍可明顯看出《中基》雙重承認(rèn)的基本態(tài)度。另外，“藏象”一章所論五臟，均有部位、形態(tài)等方面的論述，如心“居于胸腔，膈膜之上，圓而尖長(zhǎng)，形似倒垂的未開蓮蕊”；肺“位于胸腔，左右各一。由于肺位最高，故稱‘華蓋’”“肺葉嬌嫩”等，進(jìn)一步強(qiáng)化了藏象學(xué)說中臟腑的形態(tài)、解剖屬性。

從思維邏輯角度，學(xué)術(shù)界必須在中醫(yī)臟腑的形態(tài)解剖屬性與象屬性之間做出取舍。顯然，由中醫(yī)經(jīng)典論述的份量來看，有關(guān)臟腑形態(tài)解剖屬性的內(nèi)容甚少，而基于象思維的臟腑論述充斥諸篇，占?jí)旱箖?yōu)勢(shì)。重要的是，屬于形態(tài)解剖屬性的臟腑和伴隨的有關(guān)論述，一部分納入依賴陰陽五行學(xué)說建立的藏象學(xué)說之中，如由部位上下左右而確定的五臟陰陽屬性；心主血脈、肺主氣司呼吸、腎主水等與形態(tài)和解剖有關(guān)的認(rèn)識(shí)，因?yàn)榕c五行之五德相吻合，自然順理成章地吸納進(jìn)來，成為藏象學(xué)說不可或缺的重要內(nèi)容。這是形態(tài)解剖內(nèi)容服從、服務(wù)于五行和藏象學(xué)說的典型例證。另一部分，屬于臟腑大小、長(zhǎng)短、厚薄、數(shù)量、容量、重量和質(zhì)地的認(rèn)識(shí)，無法納入藏象學(xué)說，便作為人體形態(tài)和解剖粗淺認(rèn)識(shí)的早期史料保留下來，并未參與藏象學(xué)說的構(gòu)建，因而完全可以忽略不計(jì)。更為重要的是，中醫(yī)經(jīng)典的語境是借助象思維構(gòu)筑的，而象思維具有本原性、前語言性、前邏輯性、非對(duì)象性、非實(shí)體性、非現(xiàn)成性、非概念性、混沌性、原創(chuàng)性和悟性[6-7]之特征，決定了在此語境之下，不可能存在作為實(shí)體的解剖臟器。換言之，陰陽五行學(xué)說一旦參與藏象學(xué)說的建構(gòu)，臟腑的形態(tài)、解剖屬性隨之消失，取而代之者乃象思維特征。在中醫(yī)理論體系（包括藏象學(xué)說）中，臟腑不是臟器，全面體現(xiàn)象思維屬性。在平人和疾病狀態(tài)下，每個(gè)臟腑都是標(biāo)志性符號(hào)，是多種正?；虍惓Ｕ飨蟮南髮傩猿袚?dān)者。只有這樣，才能真正維護(hù)五行學(xué)說和藏象學(xué)說傳統(tǒng)的象思維語境，保持中醫(yī)基礎(chǔ)理論的原創(chuàng)性和純潔性。

3 中醫(yī)臟腑屬性混淆的利弊得失

由于《中基》對(duì)中醫(yī)經(jīng)典中臟腑解剖和非解剖屬性采取了折中態(tài)度，一系列重大學(xué)術(shù)問題陸續(xù)凸顯出來。具體表現(xiàn)在：

3.1 臟腑與臟器偷換使用

由于《中基》確認(rèn)藏象學(xué)說形成的三個(gè)主因，首要的是古代的解剖知識(shí)，因而“臟器、組織和器官”與“臟腑、組織和器官”的表述方式便可互換使用，類似數(shù)學(xué)上的“等量代換”，自然在沒有“組織”“器官”的情況下，臟器與臟腑也可彼此替換，導(dǎo)致非解剖術(shù)語臟腑與解剖概念臟器混為一談。這種偷換使用現(xiàn)象在《中基》中屢見不鮮。

3.2 由臟腑與臟器的偷換使用，借以推出中醫(yī)整體觀

辨證論治和整體觀念是中醫(yī)學(xué)的兩大基本特色，通過《中基》的系統(tǒng)論述，已經(jīng)成為中醫(yī)界約定俗成、不可動(dòng)搖的鐵律和信念。其實(shí)，所謂整體觀念，是借助臟腑與臟器的偷換使用而催生的認(rèn)識(shí)。以下再現(xiàn)《中基》完成的這一偷換過程。

由于《中基》認(rèn)定藏象學(xué)說是以古代解剖知識(shí)為基礎(chǔ)的，也就是說中醫(yī)的五臟肝、心、脾、肺、腎是“臟器”，臟器自然是有機(jī)的，臟器間的關(guān)系同樣也是有機(jī)的，故而在《中基》中，類似“人體是一個(gè)不斷運(yùn)動(dòng)著的有機(jī)整體”“人體各個(gè)組織器官共處于一個(gè)統(tǒng)一體中”“人體是一個(gè)有機(jī)整體”的表述，以及有機(jī)體、有機(jī)整體的應(yīng)用不乏所見。進(jìn)而形成了“解剖-臟器-有機(jī)體-整體-整體觀念”的邏輯鏈條。倘若如此，相關(guān)論述當(dāng)無可厚非。接下來，《中基》下意識(shí)地用中醫(yī)“臟腑”替換其中的“臟器”，諸如“人體以五臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，把六腑、五體、五官、九竅、四肢百骸等全身組織器官聯(lián)系成有機(jī)的整體”，藏象學(xué)說“是以五臟為中心的整體觀”“臟與腑是一個(gè)整體”“五臟與形體諸竅聯(lián)結(jié)成一個(gè)整體”的結(jié)論性認(rèn)識(shí)隨即產(chǎn)生。學(xué)界理應(yīng)知道，五行木火土金水不代表任何具體物質(zhì)，五行中一行之內(nèi)，各行之間，不存在有機(jī)性；同樣五藏肝心脾肺腎不是同名解剖臟器，一臟多種象屬性和各臟象屬性之間也沒有有機(jī)性，生克制化是維系五臟動(dòng)態(tài)聯(lián)系的理論模型，與有機(jī)性同樣毫無關(guān)系。包括陰陽五行、藏象等在內(nèi)，均是古人得意忘形、得意忘象后建立的關(guān)于天地人關(guān)系的象思維模型。象思維具有的本原性、非對(duì)象性、非實(shí)體性、非現(xiàn)成性、非概念性、原創(chuàng)性和悟性，決定了基于陰陽五行、藏象學(xué)說建立的象思維模型不可能是有機(jī)的，因而本質(zhì)上不存在如此虛擬的整體觀念。數(shù)十年前，這樣一次不經(jīng)意地偷換使用，使學(xué)術(shù)界毫無猜忌、心安理得地接受了整體觀念，并作為中醫(yī)現(xiàn)代化研究的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，把整個(gè)學(xué)術(shù)研究在不知不覺中引入歧途?？梢源_信，從傳統(tǒng)的五行學(xué)說和藏象學(xué)說，一下子跳躍到整體觀，并非是一次水到渠成的發(fā)展過程，也不是華麗的方法學(xué)轉(zhuǎn)身。中醫(yī)整體觀似乎滿足了人們提升中醫(yī)理論的心理需求，卻誤導(dǎo)了學(xué)術(shù)界數(shù)十年，由此造成的負(fù)面影響不容低估[8]。現(xiàn)在看來，沒有比這樣的教訓(xùn)更為深刻了。

3.3 中醫(yī)學(xué)語境顛覆性改變

中醫(yī)臟腑屬性混淆引發(fā)的另一重大問題是，象思維語境隨之發(fā)生顛覆性改變，首先是《中基》語境的改變?？梢钥吹?，伴隨臟腑替換為解剖屬性的臟器，《中基》語境已經(jīng)不是純粹象思維的學(xué)術(shù)家園。既然允許臟腑雙重屬性存在，圍繞其中的解剖屬性便有移植西醫(yī)學(xué)生理、病理概念的沖動(dòng)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，《中基》全書使用“生理”至少369 次；“病理”至少261 次，且各章節(jié)均數(shù)量可觀，足以證明《中基》中“生理”“病理”廣泛需求和滲透的程度。尚需指出，《中基》全面移植生理、病理概念，理應(yīng)做出明確說明，告知在中醫(yī)理論語境下兩者分別充當(dāng)什么角色，作何理解。遺憾的是，《中基》編撰者并未這樣做。實(shí)際情況是，“藏象”一章小標(biāo)題明確“心的主要生理功能”為“心主血脈”“心主神明”；“脾的主要生理功能”是脾“主運(yùn)化”“主升清”“主統(tǒng)血”等，是知平人臟腑活動(dòng)、臟腑間關(guān)系的象思維表述，均視為藏象的生理功能。在“陰陽五行”一章有陰陽“說明人體的生理功能”，五行“說明五臟的生理功能”的小標(biāo)題，“氣血津液”一章有“氣的生理功能”“血的生理功能”的小標(biāo)題；“經(jīng)絡(luò)”一章則有“經(jīng)絡(luò)的生理功能”的小標(biāo)題，亦即，關(guān)于人體正常狀態(tài)的分類象思維詮釋，一概由移植而來的生理來表述和承擔(dān)。病理的情況大體也是如此。教材是學(xué)科建設(shè)的有形載體，涉及學(xué)科的理論范疇、理論架構(gòu)及理論內(nèi)容[9]?！吨谢冯S歷經(jīng)幾十年的發(fā)展歷程，但一直沒有擺脫這個(gè)怪圈。由此看來，《中基》、借助《中基》乃至整個(gè)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的語境皆發(fā)生了重大變化，中醫(yī)術(shù)語與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念，象思維與概念邏輯思維混而雜處，偷換概念的現(xiàn)象層出不窮，學(xué)術(shù)混亂已經(jīng)嚴(yán)重到無以復(fù)加的地步。

坦誠(chéng)地說，揭示中醫(yī)學(xué)臟腑的雙重屬性和邏輯悖論，是一個(gè)無奈而又痛苦的選擇和過程。面對(duì)中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代研究紛繁復(fù)雜、混沌無序、舉步維艱的窘境，從學(xué)術(shù)源頭尋找問題的癥結(jié)，已經(jīng)成為唯一正確的研究取向。希望通過本文論題的討論，引發(fā)學(xué)術(shù)界更深層次的理性思考和深思熟慮基礎(chǔ)上的正本清源。