甘盼盼，全毅紅，吳東南，紀(jì) 可，黃亮亮，劉 玲，4＊＊

（1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 武漢 430065；2. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院中醫(yī)科武漢 430014；3. 粵北人民醫(yī)院中醫(yī)科 韶關(guān) 512400；4. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 武漢 430061）

隨著2 型糖尿病發(fā)病率的增高，其導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。既往對(duì)于阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）的治療主要集中于癡呆期，大量的研究表明，對(duì)于AD 的臨床治療效果收效甚微，而輕度認(rèn)知功能障礙作為AD 前期的可逆性疾病越來越受到重視。

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)屬發(fā)生在老年人群中常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，是介于正常衰老和癡呆之間的一種臨床狀態(tài)。2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是MCI 和AD 重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，DM 患者發(fā)生認(rèn)知功能改變的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者的1.2-1.5倍[1]。

糖尿病認(rèn)知功能障礙，需在規(guī)范控制血糖的基礎(chǔ)上，改善認(rèn)知功能，目前多參照癡呆進(jìn)行相關(guān)治療，尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的治療方案，為中醫(yī)的論治提供了廣闊的空間。

2 型糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，其基本病機(jī)為陰虛燥熱，病及上、中、下三焦，病初傷及肺陰，故見口干、多飲之癥；病進(jìn)及脾，故見多食易饑之癥；日久傷腎，故見消瘦、神怠之癥。認(rèn)知功能障礙屬中醫(yī)“癡呆”“健忘”等范疇，其病機(jī)無外乎虛實(shí)兩端：虛者，陰精不足，腦髓空虛；實(shí)者氣、痰、瘀諸邪內(nèi)擾，腦絡(luò)不通，神機(jī)失用。

近年來，中醫(yī)以復(fù)方為特點(diǎn)的中藥制劑具有多靶點(diǎn)干預(yù)的優(yōu)勢，以補(bǔ)虛為主，在治療糖尿認(rèn)知障礙方面日益顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢。

本研究以為，2 型糖尿病認(rèn)知功能之病機(jī)關(guān)鍵在于陰虛，故從陰虛入手，分述五臟，以五臟陰虛立論，探討本病的臨床論治。

1 腎陰虛

《靈樞·本神》曰：“腎藏精，精舍志；腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言?！毕手?，陰虛為本，首及腎陰，腎陰虧虛，精髓乏源，腦髓空虛，元神失養(yǎng)。楊承芝等[2]認(rèn)為，腎精虧虛是導(dǎo)致輕度認(rèn)知功能損害患者記憶智能障礙的病理基礎(chǔ)。其治之法，應(yīng)以滋陰補(bǔ)腎，填髓充腦為主。

例如：朱某某，女，76 歲，喪偶。2017 年9 月初診。主訴：記憶力下降、健忘半年余。既往有糖尿病多年?；颊呓肽陙碛洃浟M(jìn)行性下降，多次外出走失，由家屬送至外院就診后血糖控制尚可，口服奧拉西坦膠囊癥狀無明顯改善?？淘\：記憶力下降，反映稍遲鈍，伴口干，手足心熱，耳鳴較甚，少寐早醒，舌紅少苔，脈沉細(xì)。辨證為：腎精虧虛，腦海不足。方選五子衍宗丸合孔圣枕中丹加減。處方：枸杞子20 g，五味子10 g，覆盆子15 g，車前子15 g，菟絲子15 g，龜板15 g，先煎煅龍骨15 g（先煎），石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，地黃15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，酸棗仁20 g，14 劑，水煎服，200 mL，2 次/日。二診訴記憶力無明顯下降，口干、耳鳴改善，睡眠尚可，上方去煅龍骨，加地龍10 g，天麻15 g，繼服1 月余。隨訪神清，思維敏捷，生活可自理。

按：《醫(yī)學(xué)心悟》云“腎主智，腎虛則智不足，故喜忘其前言”，腎藏精、生髓、通腦，腦為髓海、元神之府、神機(jī)之用，腎陰虧虛，無以化精，不能充髓，四?？仗?，髓健腦消，乃成癡呆。五子衍宗丸功專補(bǔ)腎填精，實(shí)驗(yàn)表明，五子衍宗丸能改善AD 模型鼠的空間學(xué)習(xí)、記憶能力[3]?？资フ碇械ぁ熬梅钊寺斆鳌保ā夺t(yī)方集解》），可降低癡呆模型大鼠TChE 含量、增強(qiáng)NGF 表達(dá)，從而提高學(xué)習(xí)記憶能力[4]。

2 肝陰虛

腎精既虧，水不涵木，以致肝陰不足。“肝者，將軍之官，謀慮出焉”（《素問·靈蘭秘典論》），肝體陰而用陽，其性喜條達(dá)惡抑郁，肝陰虛以致肝氣不疏，虛火炎上則失眠、頭痛、耳鳴；肝氣郁滯則脅痛、抑郁之癥。治以養(yǎng)陰疏肝，益精調(diào)神之法。

例如：龍某，女，48 歲，公務(wù)員。2018 年3 月16 日初診。主訴：失眠、健忘4 月余。患者4 月前因工作繁忙，反復(fù)失眠，表現(xiàn)為入睡困難，易醒、多夢(mèng)，每晚僅有2 h左右深睡眠，伴記憶力明顯減退，嚴(yán)重影響工作，既往有糖尿病、高血壓、高脂血癥，于外院求診中西醫(yī)治療后癥狀緩解不明顯?？淘\：失眠、記憶力減退，伴煩躁易怒，口干、口苦，頭暈、耳鳴，納差、腹脹，舌紅少苔，脈弦。辨為肝陰不足，肝郁擾神之證。治以養(yǎng)陰疏肝，理氣調(diào)神，以一貫煎合酸棗仁湯加減，處方：北沙參15 g，枸杞20 g，地黃15 g，山麥冬10 g，川楝子10 g，當(dāng)歸10 g，酸棗仁20 g，知母10 g，茯苓茯神各15 g，知母10 g，川芎6 g，甘草6 g，焦梔子10 g，丹皮10 g，郁金10 g，白芍10 g，7 服，水煎400 mL，分早晚服。二診訴精神明顯好轉(zhuǎn)，睡眠改善，記憶力尚可，上方去川楝子，加百合20 g，淡豆豉10 g，天麻15 g，繼服1月余，諸癥皆瘥。隨訪3月無反復(fù)。

按語：一貫煎滋腎陰、養(yǎng)肝木、理肝氣，實(shí)驗(yàn)表明，本方可通過改善糖代謝，降低SAS 及SDS 評(píng)分達(dá)到顯著改善抑郁的效果[5]，且可減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)元[6]。“夫肝藏魂，有相火內(nèi)寄。煩自心生，心火動(dòng)則相火隨之，于是內(nèi)火擾亂，則魂無所歸。故凡有夜臥魂夢(mèng)不安之證，無不皆以治肝為主”（《成方便讀》）。肝體陰用陽，行氣藏血，肝陰虛致肝氣結(jié)，肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰蒙清竅，使神明被擾，神機(jī)失用而形成癡呆。或肝陰虛以致火旺，虛火上擾清府，神明錯(cuò)亂而成癡呆。酸棗仁湯瀉相火以滋肝陰，調(diào)肝血以安腦神。實(shí)驗(yàn)表明，酸棗仁湯高劑量組可顯著提高抑郁大鼠腦內(nèi)NE、5-HT及DA含量[7]。

3 脾陰虛

肝病傳脾，克傷脾中陰陽，“脾胃之病，有傷脾陽，有傷脾陰”（《溫病條辨》），脾臟其性喜潤惡燥，“脾陰虛者，脾血消耗，虛火上炎”（《脈因證治》）。脾火（陰火）上炎，擾亂心神，心神既亂，腦神不安；或“脾陽不足，水谷固不化，脾陰不足，水谷仍不化也。”（《血證論·男女異同論》），脾陰不足，水谷不化，氣血無以生，腦脈不得養(yǎng)，腦髓空虛而致。治以滋脾陰、健脾氣、調(diào)氣血、養(yǎng)腦神。

例如：周某，男，48 歲，銀行工作人員，2016 年11月7日初診。主訴：反復(fù)上腹部不適伴計(jì)算能力下降5月余。既往糖尿病6 年余，使用胰島素+降糖藥治療，血糖控制欠佳。于外院消化科就診，完善胃鏡檢查，提示淺表性胃炎（2 級(jí)），全腹部CT 及腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)陽性病變。給予護(hù)胃、促進(jìn)胃動(dòng)力等常規(guī)治療，經(jīng)會(huì)診調(diào)整降糖方案后血糖控制尚可。治療半月余，上腹部不適仍無緩解，刻求中醫(yī)治療?？淘\，上腹部不適，無壓痛、反跳痛，計(jì)算能力下降，伴口干、便秘，形體消瘦，舌紅，剝落苔，脈細(xì)。中醫(yī)辨證為脾陰虧虛，虛火擾神。治當(dāng)補(bǔ)益脾陰，滋陰安神，以升陰湯加減，處方：生熟地各30 g，五味子10 g，山茱萸15 g，白術(shù)15 g，山藥30 g，車前子15 g，肉桂3 g，茯苓15 g，升麻6 g，西洋參5 g，丹參15 g，延胡索10 g，甘草6 g，14 劑，水煎服，每日1劑，200 mL，2次/日。二診，患者腹痛明顯緩解，自訴思維敏捷如前，可正常工作。上方加黃精30 g、地龍10 g，繼服2月余，隨訪癥狀無反復(fù)。

按：脾主運(yùn)化，升清陽、降濁陰，脾陰不足，精血生化乏源，精血不足無以充腦；或脾失健運(yùn)，水濕痰濁失調(diào)，痰濕之邪上蒙神竅。升陰湯出自《石室秘錄》，功專滋脾陰、補(bǔ)脾氣，滋而不膩、寒熱并用、補(bǔ)行皆施。實(shí)驗(yàn)研究表明，滋補(bǔ)脾陰方藥可改善脾陰虛癡呆大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力[8]，梁麗娜等[9]的研究表明，滋補(bǔ)脾陰方藥調(diào)節(jié)自噬及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，從而改善脾陰虛糖尿病認(rèn)知功能障礙。

4 肺陰虛

《醫(yī)宗己仁編·咳嗽》曰：“肺虛者，由脾土不能生化，津液不得上布，則肺失所養(yǎng)而陰虛?！逼⑹н\(yùn)化，津不上承，肺陰久虧，陰津耗竭，煉津?yàn)樘担祷饠_神，乃見神志異常諸癥。故而治當(dāng)以清肺潤燥、滋陰安神為宜。

例如：周某，女，62歲，退休。2017年10月13日就診。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰伴記憶力減退4月余。既往糖尿病6 年余，血糖控制尚可?；颊? 月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰不適，自感記憶力減退，自服止咳藥后無好轉(zhuǎn)，遂于外院住院部診治，頭肺部CT 未提示明顯異常，給予輸液治療（氨溴索針+奧拉西坦針）15天后，諸癥無明顯好轉(zhuǎn)，遂求診中醫(yī)?？淘\：咳嗽，干咳為主，咽癢、咽干、口干，手足心熱，健忘，頭暈、耳鳴，舌紅少苔，脈細(xì)濡。中醫(yī)辨為肺陰不足，虛火擾神證，治以補(bǔ)肺養(yǎng)陰、清熱安神，以生脈散合加味地黃丸，處方：太子參30 g，山麥冬15 g，五味子10 g，地黃15 g，山茱萸20 g，山藥30 g，茯苓15 g，丹皮10 g，澤瀉15 g，桔梗10 g，川芎10 g，藁本10 g，甘草6 g，10 付，水煎服，200 mL，2 次/日。二診，患者訴咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，仍感口干，自訴記憶力較前稍改善，上方去藁本、川芎，加知母10 g，天冬10 g，益智仁30 g，繼服10付。三診，咳嗽已愈，頭暈、耳鳴諸癥消失，記憶力明顯好轉(zhuǎn)，上方去知母、天冬，加地龍10 g、天麻30 g，繼服15 付，隨訪無復(fù)發(fā)。

按：肺中虛火上炎，灼傷肺絡(luò)，肺氣宣肅失調(diào)，則咳痰、咽干，治以潤肺滋陰之法，使肺葉得潤，肺氣得順，則咳嗽自除；肺中虛火亂神，滋養(yǎng)肺陰，肺魄得安，則心神寧、腦神定。生脈散“補(bǔ)天真元?dú)狻保ā秲?nèi)外傷辨惑論》），吳瑩等[10]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：生脈散可降低降低大鼠海馬組織中的NOS 陽性細(xì)胞數(shù)和抑制神經(jīng)元凋亡，改善血管性癡呆（VD）大鼠學(xué)習(xí)記憶能力。六味地黃湯瀉腎火、填腎精，趙麗艷等[11]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，六味地黃湯能有效改善VD 患者認(rèn)知功能和日常生活能力。

5 心陰虛

心為君主之官，主血脈、統(tǒng)諸神。心主血脈、主神志的功能，依賴于心血之充、心陰之養(yǎng)。五臟之病，終傷及心；神志之變，首及心神?！靶纳咭玻骊幪澏荒苤苹?，則所生之血不隨心陰下降，反隨炎火上升之性”（清·芬余氏·《醫(yī)源》），心陰不足，則陽無所附，乃成健忘、頭暈、失眠、心悸、汗出諸癥，治宜滋養(yǎng)心陰，養(yǎng)心安神之法。

例如：周某，男，68 歲，2017 年4 月20 日初診。既往有糖尿病10余年，血糖控制尚可。主訴：汗出增多2月余。患者近2月來無明顯誘因反復(fù)出汗，動(dòng)則汗出，未至夏日卻汗出連連，浸濕衣袖，伴頭暈、心慌，記憶力減退，口干、手足心熱，小便黃，舌苔黃，脈細(xì)數(shù)。既往有糖尿病10 余年，血糖尚可。中醫(yī)辨證為心陰不足，虛陽外越。治以牡蠣散合天王補(bǔ)心丹加減，處方：煅牡蠣30 g（先煎），黃芪30 g，浮小麥15 g，麻黃根10 g，酸棗仁15 g，柏子仁10 g，天冬10 g，山麥冬10 g，當(dāng)歸15 g，西洋參5 g，丹參15 g，桔梗10 g，遠(yuǎn)志10 g，茯苓茯神各15 g，白芍15 g，生甘草6 g，10 付，水煎服，200 mL，2 次/日。二診，患者汗出明顯好轉(zhuǎn)，記憶力一般，仍感口干、乏力，舌淡黃，脈弦。上方去煅牡蠣、麻黃根，加太子參15 g、知母10 g，蓋陰虛日久，氣津兩傷，益氣以養(yǎng)陰。三診，汗癥全無，思慮清稀，頭暈、心慌諸癥皆除，上方加地龍10 g、益智仁10 g 以調(diào)理善后。

按：“不眠恍惚者，血不養(yǎng)心，神不能藏也。時(shí)多煩躁者，陽中無陰，柔不濟(jì)剛也?！保ā毒霸廊珪罚┬年幉蛔?，虛火內(nèi)灼，煎熬陰津，動(dòng)風(fēng)擾腎，遂致神志之病。天王補(bǔ)心丹滋腎水，養(yǎng)心血，清虛熱，安心神，《醫(yī)方考》謂其“解心熱”。李東騰等[12]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，天王補(bǔ)心丹能提高學(xué)習(xí)、記憶能力，改善記憶獲得障礙、鞏固障礙、再現(xiàn)障礙。

6 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，2 型糖尿病認(rèn)知功能障礙是一個(gè)多因素、多環(huán)節(jié)的致病過程,其中糖代謝異常及其繼發(fā)反應(yīng)、血管結(jié)構(gòu)功能異常、糖尿病并發(fā)癥、老化等眾多因素均可能參與發(fā)病,而且各致病因素之間存在相互疊加的現(xiàn)象[13]，目前，對(duì)于2 型糖尿病導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的機(jī)制主要與胰島素抵抗（Insulin Resistance，IR）、血清β淀粉樣蛋白（Aβ）增多、Tau 蛋白過度磷酸化、Hcy 增高、血晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycosylation end products，AGEs）升高等有關(guān)。T2DM患者至少存在某些方面的認(rèn)知障礙,主要表現(xiàn)在近記憶力減退、思維能力低下、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性下降和情緒障礙[14]，其發(fā)病機(jī)制尚不明確、治療存在諸多局限性，為中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)知、研究提供了空間。研究發(fā)現(xiàn)，中藥治療糖尿病認(rèn)知障礙的可能作用機(jī)理為抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)海馬長時(shí)程增強(qiáng)效應(yīng)，改善突觸可塑性，防治神經(jīng)元退變和影響神經(jīng)營養(yǎng)因子[15]。

本研究認(rèn)為，2 型糖尿病認(rèn)知功能障礙的關(guān)鍵在于陰虛，消渴日久，首傷腎陰；腎陰不充，則及肝陰；肝陰虧虛，則損脾陰；脾津不布，肺陰亦竭；陰津不足，血不養(yǎng)心，則心火獨(dú)亢，既致心陰虛之證。其治之之法，首重滋陰，分屬五臟則有填腎精、滋肝陰、益脾津、清肺熱、瀉心火之分。

在臨床治療過程中，有諸多心得，介紹如下：①病程日久，且陰虛難復(fù)，恣意猛投滋陰之品，恐背道而馳。傷其陰者，益其氣；損其津者，補(bǔ)其血。寒涼養(yǎng)陰之品，需伍以行氣、養(yǎng)血之品。②《靈樞》中記載“兩精相搏謂之神”，神志之病，尤重益精。滋腎陰以填先天之精，補(bǔ)脾陰以養(yǎng)后天之精，精滿則神健。③《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“腦中為元神，心中為識(shí)神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也；識(shí)神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也?！蹦X神亦由心神所主，清心火、寧心神，血脈調(diào)和，則可安五臟、定諸神。對(duì)于認(rèn)知功能障礙，以腦辨治的同時(shí)，也要注重心神的主宰作用。④地龍入肝腎經(jīng)，能息肝風(fēng)、清腎火，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，具有鎮(zhèn)靜催眠的作用，對(duì)于神志病的治療，具有獨(dú)特的作用。知母具有滋陰降火、潤燥滑腸的功效，是臨床治療糖尿病的一味傳統(tǒng)中藥。研究表明，知母具有改善記憶力、抑制血小板聚集、抗超氧化作用、抗炎、抗病原微生物、降血糖、降低轉(zhuǎn)氨酶等多種藥理活性[16]。⑤兼顧健脾益腎之法。本病多見于老年性患者，以滋陰為主，兼顧健脾益腎。誠因年老體虛，脾虛腎虧，先后天之本皆不足。⑥益腦通絡(luò)。糖尿病所致認(rèn)知功能障礙病程較長，多挾痰、瘀、濕、毒之邪，損傷腦絡(luò)?？蛇m當(dāng)選用浙貝、川芎、益智、菖蒲、遠(yuǎn)志、橘絡(luò)等益腦通絡(luò)之品。

因此，著眼于于陰虛，立足于五臟，從五臟陰虛辨治，結(jié)合行氣、補(bǔ)血、化瘀、清熱、祛濕諸法，對(duì)于論治2型糖尿病認(rèn)知功能障礙具有重要意義。