范寶超，黃旭暉，譚 為，林舉擇，王昌?。?/p>

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣東省人民醫(yī)院 廣州 510006；2. 廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所 廣州 510080）

腫瘤是機(jī)體在各種致癌因素作用下，因局部組織的某一個(gè)細(xì)胞在基因水平上失去對其生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致其克隆性異常增生而形成的新生物。據(jù)統(tǒng)計(jì)近十年惡性腫瘤的發(fā)病死亡均呈持續(xù)上升態(tài)勢，2018年全世界大約有1810 萬癌癥新發(fā)病例和960 萬癌癥死亡病例[1]。在中國，惡性腫瘤死亡占居民全部死因的23.91%，其發(fā)病率每年保持約3.9%的增幅，死亡率為2.5%的增幅[2]，腫瘤的防控形勢非常嚴(yán)峻。

中醫(yī)是我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，因其獨(dú)特的診斷手法和以辨證論治為治療原則，在腫瘤的診治方面扮演著不可替代的作用。特別是望診中的舌診，因其“觀舌本可驗(yàn)其陰陽虛實(shí)，審舌垢即知其邪之寒熱深淺”的特性，在協(xié)助臨床診斷、指導(dǎo)腫瘤分期、判斷病情預(yù)后、評估放化療后患者身體狀況等方面有著舉足輕重的地位[3]。臨床上通過對舌象的動態(tài)觀察，結(jié)合其他診斷結(jié)果方可辨知腫瘤患者病情發(fā)展的進(jìn)退趨勢，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)一步治療。近年來，諸多業(yè)內(nèi)甚至相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者，對各類惡性腫瘤患者的舌象信息進(jìn)行觀察以及對腫瘤舌診的客觀化展開研究，都取得了一定的進(jìn)展。

1 腫瘤舌象信息的臨床特點(diǎn)

1.1 肺癌舌象信息的臨床特點(diǎn)

當(dāng)今，肺癌仍是最常見的癌癥，也是癌癥死亡的主要原因（特別是男性）。雖然肺癌的分類分期較多，舌象特征分布較廣，但其主要舌象特征與中醫(yī)證型的內(nèi)在病機(jī)多有吻合，表現(xiàn)在膩苔占主導(dǎo)，其中鱗癌患者主要以白膩、黃膩苔為主，腺癌患者以薄白苔占多數(shù)[4]。多數(shù)患者在確診時(shí)已有癥狀，在初治肺癌患者的觀察中，紫暗舌、胖大舌和齒痕舌最為多見，舌下脈絡(luò)曲張明顯，舌苔以膩苔為主[5]。到了中晚期舌色則以紫舌所占比例最大（39.10%），在舌形上以瘀斑和齒痕舌為多，分別為26.19%和21.43%，舌苔的表現(xiàn)以舌中部的白膩厚苔為主[6]。另外，有研究表明，在接受放化療后，患者的舌象潤燥指數(shù)、裂紋指數(shù)、腐膩指數(shù)均明顯增高，厚薄指數(shù)在治療第二個(gè)月會開始升高[7]?？偟膩碚f，肺癌患者舌象信息多以舌色暗紫、舌苔白厚膩多見，舌形多為胖大舌和齒痕舌，并且狀況在放化療后還會持續(xù)加重。

1.2 乳腺癌舌象信息的臨床特點(diǎn)

在女性中，乳腺癌是最常診斷的癌癥。有研究表明，在舌苔的分布上，乳腺癌患者在乳腺癌早期舌苔多見薄白苔，晚期則多見白膩苔[8]。在舌形的變化上多為齒痕舌和胖大舌[9]。值得注意的是，乳腺癌患者對化療比較敏感，多數(shù)患者化療后淡暗舌、齒痕舌和白膩苔等舌象明顯增多[10]。乳腺癌舌象信息多為齒痕舌、暗舌，薄白苔或白膩苔，這或許與其“肝郁氣滯”“郁結(jié)傷脾”的病因（內(nèi)因）有關(guān)；術(shù)后化療易使脾胃運(yùn)化水谷精微功能受損，氣血生化不足，致使肝腎虧虛，精血不足，兼痰濕血瘀，從而呈現(xiàn)此類舌象。

1.3 胃癌舌象信息的臨床特點(diǎn)

脾胃與舌的關(guān)系最為密切，脾胃運(yùn)化以及脾化生氣血的功能能直接反映在舌象上。在一組與健康體檢者、胃潰瘍患者和萎縮性胃炎患者等對照組的舌象對照分析中[11]，發(fā)現(xiàn)胃癌患者易出現(xiàn)青紫舌、淡白舌和胖大舌，舌苔多為白膩苔，并且舌面外周部呈少苔或無苔。其他臨床研究也觀察到，在肺癌中青紫舌所占比例最大（36.84%），淡紅舌所占比例達(dá)到了33.33%[12]。此外，胃癌舌象對化療也極度敏感，胃癌患者多為胖大舌和齒痕舌，化療使齒痕舌明顯增多，舌色則多變?yōu)榻{色和青紫色，舌苔多趨向厚苔[13]。因此，胃癌屬于上消化道腫瘤，舌質(zhì)紫暗、苔厚膩或少苔可作為其觀察參考指標(biāo)之一?；熕幬锒酁楹疀鲋?，可影響氣血運(yùn)行、損傷脾胃，易致脾虛水濕不運(yùn)，故臨床上化療后多見胖大舌、齒痕舌和苔厚膩，也可作為治療的觀察指標(biāo)。

1.4 大腸癌（結(jié)直腸癌）舌象信息的臨床特點(diǎn)

大腸癌（結(jié)直腸癌）也是消化道常見惡性腫瘤，其舌象與正常舌象有顯著差異。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大腸癌患者舌齒痕、瘀點(diǎn)瘀斑的比例比正常舌象增多，多見舌質(zhì)暗、胖大舌和黃膩苔[14-15]。隨著病情的發(fā)展，臨床分期也具有十分明顯的差異性，Ⅰ-Ⅱ期大腸癌黃膩苔（47.6%）、淡紅舌（52.4%）和裂紋舌（40.5%）最為多見，Ⅲ-Ⅳ期以白膩苔（51.1%）、紫色舌（67.2%）和胖大舌（51.9%）最為常見，其中舌下脈絡(luò)增粗是晚期大腸癌的典型表現(xiàn)[16-17]。由此可見，大腸癌舌象以舌質(zhì)淤暗，舌形胖大、齒痕，舌苔厚膩，舌下脈絡(luò)異常為主，這與其病機(jī)多為脾胃虧虛，氣血兩衰，邪氣據(jù)之有關(guān)。

1.5 肝癌舌象信息的臨床特點(diǎn)

在原發(fā)性肝癌的舌象信息研究中，有超過40%的原發(fā)性肝癌患者舌緣有青色、紫暗或帶有瘀斑瘀點(diǎn)的線狀、條狀、斑狀或不規(guī)則形的斑塊，其境界分明，可凸起于皮面，被稱為“肝癭線”[18]。自從在20世紀(jì)60年代發(fā)現(xiàn)這一特異性體征并首次命名以來[19]，其被作為調(diào)查原發(fā)性肝癌的粗略指標(biāo)，認(rèn)為可提示病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。盡管之后有國內(nèi)研究者進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)其陽性率趨勢并不一致[20-21]，但由于肝癭線在原發(fā)性肝癌的發(fā)生率高于其他亦可見相同癥狀的疾病，使得肝癭線在中、晚期原發(fā)性肝癌的輔助診斷中仍具有重要的參考價(jià)值。在其他舌像信息上，肝癌以舌體瘦小、裂紋舌、舌質(zhì)暗、舌苔黃膩或少苔為多見[14]。特別是紫暗舌，以33.33%的高比例出現(xiàn)在肝癌舌象觀察中[21]。除此之外，手術(shù)前后的舌象變化也比較明顯[22]，術(shù)前以青紫舌為主，術(shù)后舌形胖大、齒痕、點(diǎn)刺舌有增多趨勢，手術(shù)前后皆以厚膩苔為主，且術(shù)后較術(shù)前比例逐漸上升。中醫(yī)認(rèn)為，肝藏血，舌兩側(cè)對應(yīng)肝膽。肝癌易致機(jī)體氣血運(yùn)行不暢，瘀滯狀態(tài)加重，故肝癌患者多出現(xiàn)肝癭線及紫暗舌。

1.6 其他癌癥舌象信息的臨床特點(diǎn)

對于其余類型的腫瘤，其舌象的異常表現(xiàn)也十分明顯。特別是消化系統(tǒng)的腫瘤，例如口腔癌和食管癌，舌下脈絡(luò)增粗迂曲都是常見的舌象表現(xiàn)，其中口腔癌患者早中期舌象主要表現(xiàn)為紅舌、裂紋舌、黃厚/膩苔為主，晚期則以青紫舌、胖大舌、白厚/膩苔為主[23]。食管癌早期則主要表現(xiàn)為舌色淡白，中晚期以紫舌最多，其次為絳舌和紅舌[24]；此外還發(fā)現(xiàn)胃鏡下黏膜血管情況可與食管癌患者的舌色、舌形以及舌下脈絡(luò)對應(yīng)，病灶周圍黏膜狀態(tài)及苔狀物改變可與舌苔變化對應(yīng)。此外，受放化療影響胰腺癌患者紅舌和紫黯舌明顯減少，淡紅舌、淡白舌及齒痕舌明顯增加；黃苔和灰黑苔均明顯減少，薄白苔和花剝苔或無苔明顯增加[25]。晚期宮頸癌患者暗紅舌，黃膩苔明顯減少，淡暗舌、白膩苔明顯增多[26]。

通過上述文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，每類癌癥舌象的特異性較大：肺癌多見白膩苔；肝癌是肝癭線及紫暗舌；消化系統(tǒng)癌癥多胖大舌、齒痕舌，并與消化道內(nèi)窺鏡表現(xiàn)呈相關(guān)性，舌下脈絡(luò)增粗迂曲更是癌癥晚期的一大臨癥特征；乳腺癌多淡紅舌、白膩苔等。例如，癌癥患者放化療后多出現(xiàn)紫黯舌或伴有瘀斑，舌苔多以白膩苔或少苔甚至無苔為主。這些異常舌象對于腫瘤臨床診治具有很好的指導(dǎo)性，醫(yī)生因此能夠更快捷、準(zhǔn)確地通過舌象信息評估患者當(dāng)前的身體狀況，并結(jié)合其他診斷手段制定合理的腫瘤診治方案。

2 舌象信息研究方法

舌診是中醫(yī)學(xué)中獨(dú)具特色的一種診斷方法。從秦漢時(shí)期的萌芽到元代舌診專著《傷寒金鏡錄》的誕生，再到明清時(shí)期溫病學(xué)家對舌診的極大發(fā)揮，古人對于舌象的探究是一個(gè)由零散到系統(tǒng)的發(fā)展過程。舌診發(fā)展的不同階段，人們通過運(yùn)用不同方法對患者舌象進(jìn)行研究，例如傳統(tǒng)舌象望診法、比色板對比法[27]、計(jì)算機(jī)圖像分析法、光譜法[28-30]、高光譜技術(shù)[31-32]，等等，其中一些已運(yùn)用到當(dāng)代腫瘤的辨證論治中。研究方法的革新為中醫(yī)的現(xiàn)代化發(fā)展注入了新的動力，同時(shí)也顯露出中醫(yī)舌診在腫瘤診治方面的發(fā)展愈加客觀化、定量化和標(biāo)準(zhǔn)化。

3 腫瘤舌象信息的客觀化研究

從古代至近代，中醫(yī)舌診都是通過光線在舌體上的反射作用于醫(yī)生的眼睛及由此而產(chǎn)生的思維判斷而獲得。這使得傳統(tǒng)舌診一直存在醫(yī)生主觀判斷分析和客觀環(huán)境因素影響的弊端，阻礙了中醫(yī)舌診理論的完善與臨床應(yīng)用的發(fā)展?，F(xiàn)如今隨著新興學(xué)科的建立以及科學(xué)技術(shù)的突破，中醫(yī)發(fā)展迎來了新機(jī)遇，中醫(yī)舌診因此可以規(guī)避掉主客觀因素所帶來的影響，推進(jìn)其客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化和定量化。

3.1 腫瘤舌象信息的客觀化采集

臨床腫瘤舌象的客觀化采集，離開不了采集設(shè)備。本綜述中許多引用的臨床研究大多數(shù)是通過數(shù)碼相機(jī)，在標(biāo)準(zhǔn)光源條件下將舌象轉(zhuǎn)化為模擬信號傳入計(jì)算機(jī)，再經(jīng)處理為數(shù)字圖像完成的。再者就是各種型號的采集儀運(yùn)用在臨床研究中，如DKF-II型舌象數(shù)字化分析儀[15]、PLS-TD 型中醫(yī)舌色儀[33]、DS01-B 舌面診測信息采集系統(tǒng)[28,34]，等等。最新的是基于光譜的舌色客觀化方法[28-29]，將光譜法應(yīng)用在舌色采集中提出，通過數(shù)據(jù)處理，用單色儀將舌苔的顏色組成用反射光的波長表示出來，這一技術(shù)大大降低了對光源參數(shù)和采集方法的依賴性，提升了客觀性。

3.2 腫瘤舌象信息的客觀化處理

日新月異的采集技術(shù)和工具為舌象信息的客觀化處理奠定了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。在舌象的數(shù)據(jù)處理方面，如今的處理技術(shù)囊括了對圖像中舌色的色彩校正[35]、舌質(zhì)與舌苔的分割[36]、舌象濾波處理[37]等。不光有新興技術(shù)的加持，還有多學(xué)科交叉融合成新學(xué)科的探索，例如，由劉頌豪院士與國醫(yī)大師鄧鐵濤教授共同提出并創(chuàng)建的光子中醫(yī)學(xué)[38-39]。應(yīng)用光子學(xué)的理論和技術(shù)揭示光子運(yùn)動規(guī)律中的醫(yī)屬性，對中醫(yī)學(xué)診斷方面的方法和效應(yīng)進(jìn)行定性、定量或半定量研究，發(fā)現(xiàn)光譜系統(tǒng)在對舌象分析中能發(fā)現(xiàn)病理性的特征顏色和特征譜，可以為研究提供更為豐富的定量的信息[40]。這為中醫(yī)腫瘤舌診的客觀化處理分析提供了新的思路和方法。

3.3 腫瘤舌象信息的客觀化診斷

客觀化診斷需要大數(shù)據(jù)分析和機(jī)器的自我學(xué)習(xí)判別，其中數(shù)據(jù)庫對于整個(gè)客觀化研究具有關(guān)鍵性的支撐作用。舌象數(shù)據(jù)庫的建立主要有兩個(gè)目的：一為研究提供舌象和臨床數(shù)據(jù)資料；二為舌象分析的判斷標(biāo)準(zhǔn)提供具體數(shù)據(jù)和規(guī)則[41]。前期舌象采集分析所得到的大量數(shù)據(jù)，可以通過算法建立一個(gè)模型，讓機(jī)器不斷對模型進(jìn)行數(shù)據(jù)的自我匹配和校正，從而挖掘出數(shù)據(jù)中的科研價(jià)值。例如，段錦龍[34]將納入研究的3883 例食管癌篩查者，依據(jù)入組時(shí)間分為訓(xùn)練組（3053例）及檢測組（830例）。將訓(xùn)練組的舌象特征及性別年齡進(jìn)行賦值，建立食管癌及癌前病變logistic 回歸模型，并通過檢測組驗(yàn)證模型的準(zhǔn)確性。

當(dāng)數(shù)據(jù)庫規(guī)模達(dá)到一定量級，機(jī)器通過模型自我訓(xùn)練學(xué)習(xí)后，判別的準(zhǔn)確性就會相當(dāng)于中醫(yī)臨床專家的水平，從而應(yīng)用于臨床和教學(xué)中。在這方面，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)健康大數(shù)據(jù)研究中心以實(shí)際臨床場景和處方數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)了中藥智能分類和針對肺癌利用貝葉斯模型實(shí)現(xiàn)依據(jù)采集癥狀自動開出中醫(yī)處方[42]。同樣，廣東省人民醫(yī)院王昌俊中醫(yī)腫瘤研究團(tuán)隊(duì)和華南理工大學(xué)人工智能中醫(yī)工程中心文貴華教授團(tuán)隊(duì)也正在合作研發(fā)人工智能中醫(yī)望診平臺，結(jié)合中醫(yī)理論、中醫(yī)大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)[43-44]，使平臺能通過采集患者的個(gè)體特征對患者進(jìn)行中醫(yī)辨證和中醫(yī)體質(zhì)分析，并提供診斷參考意見。中醫(yī)人工智能作為未來中醫(yī)腫瘤診治與學(xué)習(xí)的一大趨勢，能更好地輔助醫(yī)師診療和發(fā)揮教學(xué)功能。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，腫瘤的舌象信息與所患腫瘤類型、分期、辨治、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等密切相關(guān)，且腫瘤患者的舌象變化具有一定規(guī)律性，各類腫瘤患者的舌色早期多以淡紅舌，白苔為主，中晚期逐漸變?yōu)榘导t甚至紫暗并伴隨瘀點(diǎn)、瘀斑的出現(xiàn)，舌苔變厚膩，舌體胖大并伴有齒痕及舌下脈絡(luò)迂曲。這往往與腫瘤患者機(jī)體氣血不暢，癌癥后期病情發(fā)展或者因手術(shù)、放化療影響脾胃功能，水液化生為痰，加之瘀滯狀態(tài)加重，痰瘀互阻有關(guān)。

在腫瘤舌象信息的研究發(fā)展歷程中，從傳統(tǒng)舌象望診記錄到高光譜技術(shù)采集分析，幾種對中醫(yī)舌象研究的方法在其所處科技水平階段都推動了腫瘤舌診的發(fā)展，使各類腫瘤不同階段的舌象臨床特點(diǎn)在近代的研究中逐漸顯現(xiàn)，證明了舌象信息對腫瘤有一定的輔助診治價(jià)值。特別是圖像處理技術(shù)在中醫(yī)腫瘤舌診研究中的廣泛應(yīng)用，讓中醫(yī)舌診在診治腫瘤方面更具敏感性和指導(dǎo)性。

中醫(yī)腫瘤舌診的發(fā)展正一步步邁向客觀化，但其中還面臨諸多挑戰(zhàn)：①患者舌象信息具有個(gè)性化，動態(tài)化的特點(diǎn)，會受除腫瘤本身及腫瘤治療外其他因素的影響，如何將外界因素剔除，做到真正的客觀化，讓采集分析到的數(shù)據(jù)發(fā)揮其科研和臨床應(yīng)用價(jià)值；②傳統(tǒng)中醫(yī)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，如何將新興學(xué)科的理論與中醫(yī)傳統(tǒng)理論相結(jié)合，將最新科技融入到腫瘤舌象信息的客觀化研究中，進(jìn)一步推動中醫(yī)的現(xiàn)代化發(fā)展；③如何將中醫(yī)腫瘤舌像信息的研究成果轉(zhuǎn)化成操作簡便易用且成本可控的臨床與教學(xué)平臺。

腫瘤舌象信息的研究只是整個(gè)中醫(yī)現(xiàn)代化、客觀化發(fā)展的一個(gè)縮影，相信在此方向上繼續(xù)研究下去，不僅僅是腫瘤舌診方面，祖國醫(yī)學(xué)都將在未來的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中大放異彩。