劉衛(wèi)平，趙永博

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科(西安710032)

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有高清晰視野、抵近觀察的優(yōu)越特性，同時(shí)由于其對正常腦組織結(jié)構(gòu)造成的損傷小，并發(fā)癥發(fā)生率較低，且治療效果較好，在神經(jīng)外科得到廣泛應(yīng)用。使用內(nèi)鏡的外科醫(yī)生可以通過非常小的切口進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)，特別適合腦和脊髓這類需要進(jìn)行微創(chuàng)精細(xì)手術(shù)操作的部位。目前，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于梗阻性腦積水、各種腦室內(nèi)病變、顱底腫瘤和脊柱病變等。

1 神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展歷史

從歷史上看，使用內(nèi)鏡治療神經(jīng)外科疾病的最初嘗試可追溯到20世紀(jì)初[1]。神經(jīng)外科醫(yī)生Walter E.Dandy[2-3]、William J.Mixter[4]、Tracy J.Putnam[5]和John E.Scarff[6]等是該項(xiàng)技術(shù)的開創(chuàng)者，為如今的神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)奠定了基礎(chǔ)。然而，由于當(dāng)時(shí)可用儀器設(shè)備的技術(shù)限制，大多數(shù)早期的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)都遇到了困難[7]。在經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展后，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)迎來了一個(gè)持續(xù)的復(fù)蘇時(shí)期，這歸功于現(xiàn)代神經(jīng)治療領(lǐng)域先驅(qū)們的努力，他們逆水行舟，忍受著同行們的批評與指責(zé)，重新嘗試70年前發(fā)明的這項(xiàng)技術(shù)[1]，使得神經(jīng)內(nèi)鏡治療的應(yīng)用領(lǐng)域極大地?cái)U(kuò)展。1952年，努爾森和斯皮茨[8]開創(chuàng)了腦室腦脊液分流時(shí)代，標(biāo)志著神經(jīng)內(nèi)鏡最初時(shí)代的結(jié)束。20世紀(jì)70年代，隨著內(nèi)鏡成像水平的提高，興起了神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室造瘺術(shù)(Endoscopic third ventriculostomy，ETV)治療梗阻性腦積水的熱潮。1978年，Vries總結(jié)了5例腦積水的治療經(jīng)驗(yàn)[9]。在這些患者中，他用纖維內(nèi)鏡證明ETV在技術(shù)上是可行的。1990年，Jones及其同事報(bào)道了24例不同形式的腦積水病例，其ETV無分流治療成功率為50%。4年后，該治療小組將103例腦積水患者的ETV無分流治療成功率提高到了61%[10]。目前，ETV主要用于治療良性導(dǎo)水管狹窄或?qū)苤車鷫浩刃阅[塊所致的梗阻性腦積水，而該技術(shù)的成功率也提高到了80%～95%[7，11]。

2 當(dāng)前神經(jīng)內(nèi)鏡治療的狀況

除了最初的腦積水治療外，神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用范圍已經(jīng)涵蓋了幾乎所有類型的神經(jīng)外科疾病種類，如顱底手術(shù)[12]、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)活檢和切除術(shù)[13-14]、腦室內(nèi)病變治療[15]、微創(chuàng)脊柱手術(shù)[16]和周圍神經(jīng)手術(shù)[17]等。

2.1 腦積水的治療 ETV是治療梗阻性腦積水的常用標(biāo)準(zhǔn)療法。它是治療導(dǎo)水管狹窄性腦積水的首選方法，成功率達(dá)60%以上。它對中腦及其頂蓋區(qū)病變引起的腦積水同樣有效[18-19]。ETV對腦積水的療效因腦積水的病因和患者年齡而異。在低齡兒童中先天性腦積水及合并脊髓脊膜膨出的腦積水治療效果不佳，但在大齡兒童和成年人中治療成功率較高[7，18]。

ETV常被用于中線部位后顱窩腫瘤患者術(shù)前并發(fā)的嚴(yán)重腦積水的緊急治療，也適用于術(shù)后腦積水的治療，并作為分流植入術(shù)的替代手段[7，11]。

神經(jīng)內(nèi)鏡，尤其是電子軟性內(nèi)鏡，也被用于其他復(fù)雜形式的腦積水。內(nèi)鏡下腦室中隔或透明隔造瘺術(shù)可治療孤立性側(cè)腦室。因各種原因需進(jìn)行的腦室開窗術(shù)也可在內(nèi)鏡協(xié)助下進(jìn)行。導(dǎo)水管成形術(shù)最近被報(bào)道用于治療第四腦室閉鎖綜合征。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)擴(kuò)展到室間孔成形術(shù)和第四腦室造瘺術(shù)等[7，20]。

2.2 顱底病變的治療 顱底腫瘤的神經(jīng)內(nèi)鏡治療開始于Carrau團(tuán)隊(duì)[21]，他們最早介紹了經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。De Divitiis等則將該方法進(jìn)一步擴(kuò)展到包括鞍區(qū)和鞍旁區(qū)的其他病變的治療中[22]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡雙側(cè)入路可顯示前顱底向上至雞冠、向下至頸2水平的腫瘤。內(nèi)鏡技術(shù)使用最多的經(jīng)鼻腔-蝶竇入路目前已普遍應(yīng)用于垂體腺瘤和顱咽管瘤的手術(shù)切除，效果良好，復(fù)發(fā)率低[1]。鞍區(qū)或鞍上、海綿竇、前顱底、斜坡等部位各種性質(zhì)的腫瘤，甚至所有起源或侵及顱底的各種病變，如腫瘤(腦膜瘤、脊索瘤、Rathke囊腫、視交叉膠質(zhì)瘤)、創(chuàng)傷、血管病變、先天異常和炎癥，都可以通過合適的內(nèi)鏡入路進(jìn)行治療。

經(jīng)鼻腔-蝶竇-鞍結(jié)節(jié)/平臺入路主要用于侵犯鞍上的垂體腺瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤和某些顱咽管瘤等鞍上病變的切除。經(jīng)鼻腔-蝶竇-篩板入路主要用于嗅溝腦膜瘤、侵犯前顱底脊索瘤等前顱底病變的切除。經(jīng)鼻腔-蝶竇-斜坡入路主要用于斜坡脊索瘤、巖斜腦膜瘤等斜坡病變的切除。經(jīng)鼻腔-枕骨大孔/顱頸交界入路主要用于枕骨大孔區(qū)病變?nèi)缒X膜瘤等的切除。經(jīng)鼻腔-海綿竇入路在經(jīng)鼻腔-蝶竇入路的基礎(chǔ)上向外側(cè)擴(kuò)展，能充分顯露蝶竇側(cè)壁，適用于起源于或侵入海綿竇的病變的治療。經(jīng)鼻腔-上頜竇-翼突-顳下窩入路適用于治療累及翼腭窩和顳下窩的病變，如神經(jīng)鞘瘤等。

內(nèi)鏡已經(jīng)應(yīng)用于腦脊液鼻漏的治療。這種鼻漏通常由外傷或醫(yī)源性顱底破裂引起，也可能繼發(fā)于炎癥、腫瘤和假瘤綜合征。顱底缺損可以通過內(nèi)鏡下的組織平面重塑以及顱腔和鼻腔的多層重建進(jìn)行修復(fù)。小的骨缺損可以用單層自體脂肪或筋膜填塞，然后用組織封閉劑進(jìn)行封閉。較大的顱底缺損伴大量腦脊液漏時(shí)需要多層修復(fù)，可以先將自體脂肪移植至骨缺損處，然后利用闊筋膜、骨性支撐和組織封閉劑來閉合。而更大的顱底缺損則可以用密閉墊片來填充封閉。

2.3 囊腫及腦室內(nèi)腫瘤的治療 鞍上或四疊體蛛網(wǎng)膜囊腫伴腦積水是內(nèi)鏡開窗手術(shù)的良好適應(yīng)證。大多數(shù)腦室內(nèi)囊腫或腫瘤患者伴有腦積水，這更凸顯了內(nèi)鏡手術(shù)治療的優(yōu)勢，因?yàn)榭梢酝瑫r(shí)進(jìn)行腦脊液分流和腫瘤切除治療[23-24]。內(nèi)鏡腫瘤活檢術(shù)是一種被廣泛認(rèn)可的診斷腦室內(nèi)腫瘤的方法，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小于3.5%。對于生殖細(xì)胞腫瘤、下丘腦/視神經(jīng)通路浸潤性膠質(zhì)瘤和朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥，可通過內(nèi)鏡活檢確定。內(nèi)鏡下切除術(shù)適用于膠樣囊腫或腫瘤。大多數(shù)情況下，內(nèi)鏡下通過側(cè)腦室切除膠樣囊腫在技術(shù)上是可行的，除非囊腫體積太大而致門羅孔處靜脈損傷風(fēng)險(xiǎn)增加[1，25]。經(jīng)腦室鏡腫瘤囊腫切除或減壓術(shù)可暫時(shí)或永久地緩解梗阻性腦積水或視力障礙，同時(shí)可用于顱咽管瘤、下丘腦或視交叉性星形細(xì)胞瘤、鞍上或松果體生殖細(xì)胞瘤的治療。內(nèi)鏡下腫瘤切除手術(shù)的成功與否取決于腫瘤大小和血供情況。腦室外蛛網(wǎng)膜囊腫位于外側(cè)裂或大腦縱裂及后顱窩，內(nèi)鏡下開窗手術(shù)可以安全地使囊液進(jìn)入周圍的蛛網(wǎng)膜下腔[23]。

2.4 神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)顱手術(shù) 內(nèi)鏡在亮度和視野方面的改善使得在腦實(shí)質(zhì)進(jìn)行手術(shù)成為可能。鎖孔開顱技術(shù)與手術(shù)入路相結(jié)合使得借助輔助導(dǎo)航系統(tǒng)的內(nèi)鏡手術(shù)能夠接近腦實(shí)質(zhì)病變。內(nèi)鏡切除術(shù)通過工作鞘伸入器械，進(jìn)而利用吸引管、瘤鉗、顯微剪、單極或雙極電凝等多種器械進(jìn)行病灶切除。為了確保內(nèi)鏡操作有良好的視野，術(shù)中良好的沖洗、吸血和清洗非常重要[1]。根據(jù)腫瘤的性質(zhì)，可以通過內(nèi)鏡進(jìn)行病灶的部分或全切除。但腦實(shí)質(zhì)內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍仍比較局限，主要包括供血相對不太豐富的腫瘤、海綿狀血管瘤、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、腦梗死和腦膿腫。在這些腦實(shí)質(zhì)病變的治療中，該技術(shù)被證明是精準(zhǔn)和安全的，因此可能在將來用在更多的腦實(shí)質(zhì)病變治療中[1]。

內(nèi)鏡顱鎖孔手術(shù)入路最常用乙狀竇后入路，適用于治療橋小腦腳區(qū)、巖斜區(qū)、枕骨大孔區(qū)病變，包括累及顱底該區(qū)域Ⅴ-Ⅻ腦神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤及神經(jīng)血管疾病等。

內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)可用于表皮樣囊腫手術(shù)、動(dòng)脈瘤手術(shù)和微血管減壓手術(shù)，以及在顯微手術(shù)中進(jìn)行觀察等。在微血管減壓手術(shù)中，也可應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡尋找、確定責(zé)任血管，當(dāng)顯微鏡下成功分離責(zé)任血管后，通過內(nèi)鏡觀察分離是否完全，并仔細(xì)觀察有無其他責(zé)任血管。

2.5 脊柱疾病的內(nèi)鏡手術(shù)治療 近十年來，神經(jīng)內(nèi)鏡在硬脊膜內(nèi)外疾病的手術(shù)治療中得到了越來越多的應(yīng)用。它是微創(chuàng)脊柱手術(shù)的重要組成部分，已擴(kuò)展到交感神經(jīng)切斷術(shù)、椎間盤切除術(shù)、腰椎椎板切開術(shù)、前路脊柱重建術(shù)、腫瘤和囊腫切除術(shù)[26]。其中，內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)多在胸腰段椎體區(qū)域進(jìn)行。

3 我國神經(jīng)內(nèi)鏡治療的現(xiàn)狀

目前，隨著我國內(nèi)鏡神經(jīng)外科的快速發(fā)展，內(nèi)鏡設(shè)備和手術(shù)已基本達(dá)到甚至在某些方面超過該項(xiàng)技術(shù)的世界先進(jìn)水平。大型神經(jīng)外科內(nèi)鏡中心的疾病診斷和治療效果也符合國際標(biāo)準(zhǔn)。在顱底內(nèi)鏡手術(shù)中，垂體腺瘤的手術(shù)已經(jīng)變得越來越成熟。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等硬膜下腫瘤也日趨完善。側(cè)顱底手術(shù)也在逐漸發(fā)展。在腦室鏡檢查、腦積水和蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)方面也取得了新的進(jìn)展。開展脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)院增多，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍越來越廣。在經(jīng)顱內(nèi)鏡治療中，內(nèi)鏡與顯微鏡聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)已被越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生所接受。腦出血的內(nèi)鏡治療已日益成為治療的標(biāo)準(zhǔn)。全內(nèi)鏡下各種經(jīng)顱手術(shù)入路的探索為內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用開辟了新的領(lǐng)域。目前，有多家醫(yī)院的神經(jīng)外科每年完成的內(nèi)鏡下經(jīng)鼻垂體腺瘤切除手術(shù)超過200例。盡管在一些醫(yī)院經(jīng)鼻蝶顯微手術(shù)仍多于內(nèi)鏡手術(shù)，但內(nèi)鏡手術(shù)已顯示出強(qiáng)大的生命力和顯著的增長趨勢，手術(shù)數(shù)量和比例持續(xù)增加。此外，我國在某些罕見疾病的診斷和治療方面也處于領(lǐng)先水平。北京天壇醫(yī)院2016年共報(bào)告內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱底脊索瘤161例，是近年來報(bào)告最多的病例。手術(shù)切除率為77.0%(124例)，復(fù)發(fā)率為44.7%(72例)，5年生存率為65.2%(105例)，與國際水平相當(dāng)[27]。2011年，北京天壇醫(yī)院報(bào)告，采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫73例，為近年來最大病例報(bào)告數(shù)量，治療有效率為90.4%[28]。未來，我國神經(jīng)內(nèi)鏡治療需要向地區(qū)均衡化發(fā)展，以縮小地區(qū)之間治療水平的差距，同時(shí)要進(jìn)一步加強(qiáng)國際交流，緊跟國際最新技術(shù)發(fā)展，不斷創(chuàng)新和完善相關(guān)診療技術(shù)。

4 展 望

攝像和光學(xué)技術(shù)設(shè)備的不斷小型化、手術(shù)器械設(shè)計(jì)的創(chuàng)新、新型導(dǎo)航或機(jī)器人系統(tǒng)的引入、新技術(shù)的研發(fā)和改良，如多端口及3D、4K等內(nèi)鏡手術(shù)，內(nèi)鏡輔助的顯微外科手術(shù)等，使神經(jīng)內(nèi)鏡治療具有光明的發(fā)展前景。內(nèi)鏡手術(shù)將從腦室和顱底病變的治療擴(kuò)展到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病變的治療。這些進(jìn)展對內(nèi)鏡輔助的顯微外科技術(shù)的發(fā)展具有重要意義。

未來的發(fā)展目標(biāo)還包括神經(jīng)外科的遠(yuǎn)程機(jī)器人控制系統(tǒng)、共享控制系統(tǒng)甚至全機(jī)器人遠(yuǎn)程手術(shù)系統(tǒng)。納米技術(shù)的發(fā)展有助于實(shí)現(xiàn)超顯微神經(jīng)外科治療。因此，神經(jīng)內(nèi)鏡有望成為現(xiàn)代神經(jīng)外科最常用的檢查和治療手段，為顱腦系統(tǒng)疾病的治療帶來深遠(yuǎn)的影響和顯著的益處。