李 濤，高 平，張 雄，李 勝，楊 剛，張 鑫，郝琪偉，喬培宇

陜西省榆林市第二醫(yī)院普通外科二病區(qū)(榆林 719000)

膽囊管內(nèi)有5～12個(gè)半月形螺旋襞，可以阻擋膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管，這使得膽囊內(nèi)小結(jié)石排入膽總管時(shí)容易發(fā)生嵌頓，以接近匯入處尤為常見(jiàn)。傳統(tǒng)的膽道探查在切除膽囊后常常會(huì)殘留膽囊管，尤其是膽囊管畸形的患者，殘留的膽囊管極易殘留結(jié)石[1-2]。文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道術(shù)前通過(guò)磁共振胰膽管成像(Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等影像技術(shù)，術(shù)中經(jīng)膽囊管造影、膽道鏡膽囊管探查等方式，發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石達(dá)36.4%左右。殘留結(jié)石一方面可出現(xiàn)上腹部絞痛等類似膽絞痛的癥狀，另一方面結(jié)石再次排入膽總管可導(dǎo)致膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，可能需要再次手術(shù)。而嵌頓在膽囊管的結(jié)石，術(shù)后經(jīng)T管竇道又無(wú)法取出。膽囊管結(jié)石B超確診率僅29%，在萎縮性膽囊炎及膽囊管小結(jié)石時(shí)更難發(fā)現(xiàn)[5-6]。所以術(shù)中對(duì)膽囊管的探查甚為重要，我院常規(guī)將膽囊管探查作為膽道手術(shù)的必需過(guò)程。本研究回顧性分析我院450例行膽道探查患者的臨床資料，探討常規(guī)行雙管探查的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 收集2013年10月至2018年10月于我院治療的450例膽囊多發(fā)小結(jié)石伴肝外膽管結(jié)石患者的臨床資料，臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)右上腹疼痛，部分患者合并寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸，伴有不同程度的肝功能改變，病史1～23個(gè)月，術(shù)前經(jīng)腹部超聲及MRCP明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管下段結(jié)石，肝內(nèi)膽管無(wú)結(jié)石。根據(jù)不同手術(shù)方式，將450例患者分為A組(220例)和B組(230例)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前超聲及MRCP明確膽囊多發(fā)小結(jié)石，同時(shí)合并膽總管結(jié)石，伴有或不伴有膽囊管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者；術(shù)中探查懷疑合并腫瘤者；有嚴(yán)重心腦血管疾病，不能耐受手術(shù)者；保守治療后未接受手術(shù)治療者。

2 手術(shù)方法

2.1 A組：行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石術(shù)。氣管插管全麻后，取右上腹經(jīng)腹直肌縱向切口(長(zhǎng)4～6 cm)，游離膽囊頸部粘連，顯露膽總管，以傳統(tǒng)方式切除膽囊，結(jié)扎并切斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管。于十二指腸上緣穿刺膽總管抽得膽汁，1號(hào)絲線縫合牽拉，切開(kāi)膽總管行膽道探查取石術(shù)，T管引流或膽道一期縫合。

2.2 B組：行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+膽囊管探查術(shù)。麻醉切口選擇同A組，進(jìn)腹后游離膽囊頸部粘連，顯露膽總管及膽囊管，然后逆行游離膽囊。游離至膽囊管起始處，輕柔牽拉膽囊，充分游離膽囊管，靠近膽管壁處切開(kāi)膽囊管，沿膽囊管置入奧林巴斯2.6 mm膽道鏡。如遇結(jié)石，用網(wǎng)籃取出。如取出困難，則可用無(wú)損傷鉗夾碎結(jié)石后用膽道鏡沖洗，直至膽囊管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留，結(jié)扎膽囊管。對(duì)膽道鏡置入困難病例，選擇經(jīng)膽囊管造影，若證實(shí)有結(jié)石殘留，則用無(wú)損傷鉗反復(fù)鉗夾膽囊管，將結(jié)石夾碎，將延長(zhǎng)管插入膽囊管，以生理鹽水反復(fù)沖洗。再次經(jīng)膽囊管造影，直至確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留，靠近膽總管結(jié)扎膽囊管。最后行膽總管切開(kāi)、膽道鏡探查，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，放入合適T管或一期縫合。

3 術(shù)后隨訪 手術(shù)后隨訪1～19個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月、1年門診復(fù)查彩色多普勒超聲或MRCP，了解膽總管情況，排除膽總管結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，之后電話隨訪。

4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組術(shù)中出血量、術(shù)中明確膽囊管結(jié)石患者例數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后膽漏以及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或殘漏情況。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)前一般相關(guān)資料對(duì)比 見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)前年齡、膽囊管直徑、膽總管直徑、膽總管結(jié)石直徑、膽囊管結(jié)石例數(shù)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前一般相關(guān)資料對(duì)比

2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 見(jiàn)表2。所有病例均順利完成手術(shù)，膽總管結(jié)石一期取盡，無(wú)膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。B組術(shù)中經(jīng)膽囊管探查或經(jīng)膽囊管造影證實(shí)膽囊管結(jié)石35例(不包括術(shù)前證實(shí)的13例)。A組術(shù)后復(fù)查證實(shí)膽總管結(jié)石殘留13例，發(fā)病時(shí)間為3～12個(gè)月，均伴有上腹部陣發(fā)性絞痛，5例并發(fā)膽源性胰腺炎，給予口服利膽藥物治愈6例，行內(nèi)視鏡逆行膽道胰腺造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)取石7例。B組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)1例，行ERCP取出。與A組相比，B組術(shù)中明確膽囊管結(jié)石例數(shù)較多，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留例數(shù)較少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

討 論

膽囊管內(nèi)有一連續(xù)的半月形黏膜皺襞(亦稱螺旋襞)，可以阻擋膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管，尤其是在膽囊管與膽總管匯合處，因存在螺旋襞和膨大隱窩以及較大的開(kāi)口匯入角度，膽囊結(jié)石排入膽總管時(shí)容易發(fā)生嵌頓。對(duì)于膽囊三角區(qū)粘連致密者，膽囊管往往扭曲，加上局部炎性狹窄，更容易導(dǎo)致結(jié)石嵌頓。而膽囊管匯入位置較低時(shí)，因結(jié)石排出道延長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)反復(fù)炎癥刺激，可導(dǎo)致膽囊管彈性下降及局部炎性狹窄，極易在開(kāi)口隱窩處殘留結(jié)石。由于結(jié)石較小，且局部炎癥及腸道氣體干擾，術(shù)前常規(guī)超聲檢查往往會(huì)發(fā)生遺漏[6]。本研究中術(shù)前超聲診斷率為5.3%(24/450)。MRCP能相對(duì)提高術(shù)前膽囊管結(jié)石的診斷，但因局部炎癥干擾及牽拉，仍會(huì)有部分病例遺漏[7]。本研究中B組術(shù)中探查明確診斷率達(dá)15.2%，顯著高于A組(P<0.05)，也高于術(shù)前診斷。殘留的結(jié)石后期會(huì)排入膽總管，形成繼發(fā)膽總管結(jié)石[8]。傳統(tǒng)的膽道探查術(shù)在切除膽囊后，直接在肝十二指腸韌帶內(nèi)打開(kāi)膽總管，經(jīng)打開(kāi)處膽道鏡取石，因未充分顯露膽囊管和膽總管匯合處，忽略了膽囊管與膽總管匯合處解剖結(jié)構(gòu)，尤其是變異膽囊管，導(dǎo)致膽囊管殘留，極易發(fā)生結(jié)石殘留。對(duì)低位匯入者，因開(kāi)口向下且匯入處一般有隱窩存在，結(jié)石刺激局部出現(xiàn)炎性反應(yīng)及纖維膜覆蓋的情況，經(jīng)膽總管膽道鏡探查不易發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致膽囊管下段結(jié)石或開(kāi)口處結(jié)石殘留。本研究結(jié)果顯示，膽囊多發(fā)小結(jié)石及膽總管繼發(fā)結(jié)石行傳統(tǒng)膽囊切除+膽道探查手術(shù)后，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)5.9%，所以殘留膽囊管內(nèi)有無(wú)結(jié)石或出口是否通暢是膽囊切除和膽道探查手術(shù)后能否減少再發(fā)結(jié)石的一個(gè)重要因素。因此，在打開(kāi)膽總管的同時(shí)，應(yīng)該同樣打開(kāi)膽囊管，經(jīng)膽囊管行相關(guān)檢查，確保膽囊管無(wú)結(jié)石殘留，才能有效地防止膽總管和膽囊管殘留結(jié)石。

對(duì)于膽囊多發(fā)小結(jié)石合并繼發(fā)膽總管結(jié)石者，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)高度懷疑膽囊管結(jié)石：①膽囊管增粗或膽囊管出現(xiàn)不規(guī)則隆起；②膽囊張力較高，炎性水腫嚴(yán)重，行膽囊減壓時(shí)發(fā)現(xiàn)渾濁膽汁、膿性膽汁或白膽汁；③用血管鉗輕輕擠壓膽囊管時(shí)有堅(jiān)硬感或異物感[9]。導(dǎo)致膽囊管結(jié)石的原因考慮有以下幾點(diǎn)：①膽囊管解剖異常、并行過(guò)長(zhǎng)或繞肝總管回旋扭轉(zhuǎn)的相對(duì)角型匯入者，膽總管更貼近肝總管，組織間隙小，結(jié)石排出路徑長(zhǎng)、阻力大，炎癥刺激更重，致兩管及三角區(qū)粘連更為致密[1]，結(jié)石排出時(shí)受阻導(dǎo)致嵌頓；②因膽囊管局部炎癥導(dǎo)致膽囊管折疊及局部粘連牽拉及膽囊管變異，導(dǎo)致結(jié)石殘留[10-12]；③在切除膽囊時(shí)，牽拉、游離膽囊及膽囊管時(shí)導(dǎo)致結(jié)石排入膽總管。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及外科器械的不斷改善，近年來(lái)經(jīng)膽囊管探查及膽囊管匯合處微切開(kāi)成為處理此類膽總管結(jié)石的主流方式[13-15]。但筆者體會(huì)，合并膽囊管結(jié)石者，三角區(qū)及膽囊管與膽總管往往粘連致密，分離困難，行微切開(kāi)難度較大；另外，單純經(jīng)膽囊管探查很難了解膽總管上段情況，尤其是膽總管多發(fā)小結(jié)石，極易導(dǎo)致操作過(guò)程中結(jié)石漂浮膽總管上段而遺漏；對(duì)于膽囊管開(kāi)口變異者(低位匯合及左側(cè)壁匯合者)，微切開(kāi)及膽道鏡經(jīng)膽囊管均無(wú)法探查上段膽管。因此，對(duì)此類病例，建議聯(lián)合膽管切開(kāi)探查。

膽囊管探查的操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：①術(shù)中需解剖辨識(shí)膽囊管及膽總管關(guān)系，充分游離膽囊管，以便探查；②切除膽囊前建議先解壓膽囊，取出結(jié)石，避免切除膽囊過(guò)程中結(jié)石排入膽囊管；③膽囊管游離充分后，可距膽囊管匯合遠(yuǎn)端1 cm處結(jié)扎膽囊管，以便于術(shù)中牽拉膽囊管及膽道鏡操作與探查，也能避免膽囊內(nèi)容物流入膽囊管及腹腔；④探查膽囊管時(shí)建議選用合適口徑的膽道鏡，筆者體會(huì)直徑5 mm以下的膽囊管選用奧林巴斯2.6 mm膽道鏡更易于操作，而直徑大于5mm者選用傳統(tǒng)膽道鏡操作亦不受限；⑤經(jīng)膽囊管探查時(shí)，膽道鏡沒(méi)必要必須進(jìn)入膽總管，對(duì)膽道鏡通過(guò)困難者可選用取石網(wǎng)籃等通過(guò)膽囊管開(kāi)口進(jìn)入膽總管(此方法類似膽總管下段探查)，避免損傷膽道；⑥對(duì)膽道鏡置入困難者，選擇經(jīng)膽囊管造影證實(shí)有結(jié)石殘留后，可用無(wú)損傷鉗反復(fù)鉗夾膽囊管將結(jié)石夾碎，再將延長(zhǎng)管插入膽囊管，用生理鹽水反復(fù)沖洗，再次經(jīng)膽囊管造影直至確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后，靠近膽總管結(jié)扎膽囊管。

臨床上繼發(fā)膽總管結(jié)石多數(shù)是由膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管排入膽總管引起的，所以術(shù)中了解膽囊管實(shí)時(shí)狀態(tài)、保證膽囊管通暢及確認(rèn)有無(wú)結(jié)石殘留尤為重要。對(duì)于膽囊管結(jié)石，術(shù)中經(jīng)膽囊管取石較為容易。而術(shù)后出現(xiàn)膽囊管內(nèi)的結(jié)石，很難經(jīng)T管竇道及十二指腸乳頭切開(kāi)取出。因此，對(duì)于膽囊多發(fā)小結(jié)石合并膽總管結(jié)石，建議常規(guī)行雙管探查。如條件受限，可行膽囊管造影或經(jīng)膽囊管鉗夾及沖洗等。

綜上所述，雙管探查可有效防止殘留結(jié)石和術(shù)后發(fā)生膽囊切除綜合征，是防止膽道術(shù)后繼發(fā)結(jié)石或殘留結(jié)石的一種有效方法。