郭高鵬，王 強(qiáng)，張 晨，楊 超，宋國(guó)瑞，劉子歌，陳德勝

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(銀川 750004)；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科(銀川 750004)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)好發(fā)于中老年女性，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的退行性病變?yōu)橹?，臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)間隙變窄，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、功能受限及活動(dòng)障礙。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，我國(guó)進(jìn)入了社會(huì)老齡化階段，隨之KOA的發(fā)病率也日益增加[1]。臨床上以膝內(nèi)翻畸形合并內(nèi)側(cè)間室的KOA多見(jiàn)。目前臨床有多種方式治療KOA，如關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、單髁置換術(shù)(Unicompartmental knee arthroplasty，UKA)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)及脛骨高位截骨術(shù)(High tibial osteotomy，HTO)等[2-4]。其中，HTO作為一種簡(jiǎn)單、有效的治療方式，既能矯正患肢的力線(xiàn)不均，改善癥狀，緩解疼痛，又能最大限度地保留骨質(zhì)，減少骨質(zhì)破壞，從而延緩KOA的進(jìn)展[5]。

1 手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

HTO適應(yīng)證主要包括：①年齡在65歲以下的相對(duì)年輕患者；②BMI<30 kg/m2的患者；③膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常且膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好的患者；④病變只局限于內(nèi)側(cè)間室，外側(cè)間室正常的患者；⑤保守治療半年以上無(wú)效且無(wú)手術(shù)禁忌證的患者[6]。禁忌證主要包括：①年齡>65歲，全身狀況較差，不能耐受手術(shù)者；②合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病的患者；③病變累及多個(gè)間室的患者；④BMI>30 kg/m2的患者；⑤主要膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂的患者及存在類(lèi)風(fēng)濕或化膿性關(guān)節(jié)炎的患者；⑥脛骨及股骨大面積關(guān)節(jié)面裸露且長(zhǎng)期吸煙的患者[7]。

2 各手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)

2.1 外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)(Closing wedge high tibia osteotomy，CWHTO)：外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)是由Jackson在20世紀(jì)50年代提出的，其優(yōu)勢(shì)在于：①截骨處骨性面接觸完整，術(shù)后愈合較快且愈合率高；②手術(shù)過(guò)程中無(wú)需植骨，減輕患者疼痛及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了術(shù)后低位髕骨的形成；③由于手術(shù)部位離內(nèi)翻畸形較近，可明顯矯正畸形；④術(shù)后內(nèi)翻畸形復(fù)發(fā)率較低。注意事項(xiàng)：①為使截骨端端閉合，需進(jìn)行腓骨截骨，容易傷及腓總神經(jīng)；②矯正后角度不易控制，有時(shí)需多次截骨；③截骨導(dǎo)致骨質(zhì)丟失較多，容易導(dǎo)致患肢短縮；④難度大，對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求較高。

2.2 內(nèi)側(cè)開(kāi)放式楔形截骨術(shù)(Open wedge high tibia osteotomy，OWHTO)：隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，骨移植物的選取更加廣泛，OWHTO變得流行起來(lái)。根據(jù)張英澤院士提出的不均勻沉降理論，對(duì)于單間室伴內(nèi)翻畸形的KOA，OWHTO可以很好地矯正雙下肢力線(xiàn)[8]。其優(yōu)勢(shì)在于：①能夠較好地矯正兩個(gè)骨面的力線(xiàn)，更好地矯正畸形[9]；②不需要進(jìn)行截骨，降低了腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；③術(shù)中沒(méi)有骨質(zhì)的缺損，不會(huì)造成下肢短縮；④手術(shù)切口較小，無(wú)需進(jìn)行肌肉分離，手術(shù)難度較低；⑤若手術(shù)失敗或者后期需要翻修時(shí)，較容易轉(zhuǎn)換到TKA[10]。注意事項(xiàng)：①手術(shù)可能需要植骨，有可能造成延遲愈合或不愈合的風(fēng)險(xiǎn)；②可能會(huì)導(dǎo)致低位髕骨，關(guān)節(jié)腔壓力增高；③術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不易控制，畸形復(fù)發(fā)率較高。

2.3 HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下探查術(shù)：近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)飛速發(fā)展，運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)疾病中取得了顯著成效，如修補(bǔ)受損的半月板、重建損傷的韌帶、治療術(shù)后關(guān)節(jié)間隙的感染、清除增生的滑膜組織、修復(fù)蛻變的軟骨以及脛骨平臺(tái)骨折的相關(guān)性治療等[11]。同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡也為HTO提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)，克服了單純行脛骨近端截骨術(shù)難以緩解的膝關(guān)節(jié)癥狀，彌補(bǔ)了單純行HTO的不足。HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡已成為臨床治療KOA的一種重要手術(shù)方式。其中，關(guān)節(jié)鏡能明確膝關(guān)節(jié)內(nèi)的病情，而HTO能矯正雙下肢的力線(xiàn)不均，從而改善癥狀，緩解疼痛，延緩KOA的進(jìn)展?；颊咴诼樽砬闆r下于髕骨下內(nèi)外側(cè)常規(guī)入路行關(guān)節(jié)鏡下清理探查術(shù)，探查膝關(guān)節(jié)周?chē)那昂蠼徊骓g帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶有無(wú)損傷及損傷程度，半月板有無(wú)磨損，關(guān)節(jié)軟骨及周?chē)そM織有無(wú)增生，有無(wú)邊緣性骨贅的形成等。首先在關(guān)節(jié)鏡下清理增生的滑膜組織及骨贅，切除游離體，再運(yùn)用射頻刀修復(fù)損傷的半月板或行半月板摘除術(shù)，修整關(guān)節(jié)軟骨損傷的剝脫區(qū)，并用克氏針行微骨折術(shù)[12]。通過(guò)脛骨近段截骨糾正了膝內(nèi)翻畸形，促使膝關(guān)節(jié)力線(xiàn)恢復(fù)正常，而且在一定程度上增加了膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間室間隙，使脛骨平臺(tái)兩側(cè)的壓力達(dá)到平衡，尤其使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的壓力外移，減輕了骨內(nèi)壓，有效地緩解了疼痛，保留了膝關(guān)節(jié)的功能，延緩了病情的進(jìn)展。HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療KOA的優(yōu)勢(shì)在于：①手術(shù)操作部位是畸形最明顯的部位，容易矯正畸形；②截骨區(qū)域?yàn)樗少|(zhì)骨區(qū)，術(shù)后容易愈合，降低了臨床不愈合或延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)；③通過(guò)一次手術(shù)，在保留更多骨質(zhì)、創(chuàng)傷小的情況下更好地緩解疼痛，延緩病情進(jìn)展；④更多地保留了膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)及相應(yīng)活動(dòng)度，有利于晚期行TKA；⑤使下肢力線(xiàn)及軟組織在一定程度上都得到平衡，有利于術(shù)后功能的康復(fù)[13]。因此，行HTO的同時(shí)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療，既能減少創(chuàng)傷，又提高手術(shù)效果。有文獻(xiàn)指出，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合HTO在治療KOA方面取得了良好的效果。也有文獻(xiàn)指出，HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療是合理的、低風(fēng)險(xiǎn)的[14]。李文新、向先祥等[15-16]也報(bào)道HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療KOA取得了較好的臨床效果。HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療的注意事項(xiàng)：①準(zhǔn)確掌握聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，尤其外側(cè)間隙極為重要；②術(shù)后給予良好的內(nèi)固定，不能過(guò)早地進(jìn)行過(guò)度的功能鍛煉；③術(shù)者需要具備熟練操作關(guān)節(jié)鏡的能力；④術(shù)前做好測(cè)量，尤其是截骨基底部的寬度。單純一種手術(shù)治療KOA的效果是有限的，我們可以運(yùn)用幾種操作比較簡(jiǎn)單的手術(shù)來(lái)聯(lián)合治療KOA，以取得更好的臨床效果，應(yīng)盡可能地在手術(shù)次數(shù)較少、保留骨質(zhì)較多的情況下更好地緩解疼痛，延緩或治療KOA。

3 HTO術(shù)后植骨與骨相關(guān)填充物

CWTHO由于截骨斷端閉合，沒(méi)有造成骨質(zhì)缺失，因此無(wú)需植骨。OWHTO由于內(nèi)側(cè)切口撐開(kāi)截骨，當(dāng)撐開(kāi)角度較大時(shí)容易導(dǎo)致骨質(zhì)缺損，造成延遲愈合或不愈合，因此有植骨的可能。但對(duì)于手術(shù)區(qū)域是否需要植骨，目前仍存在較大爭(zhēng)議，尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。Siboni等[17]建議肥胖、吸煙及脛骨外側(cè)皮質(zhì)骨折患者行植骨治療。

骨移植填充物大致包括自體骨、同種異體骨、人工骨等，很多手術(shù)操作者喜歡用自體骨填充截骨遺留間隙，以增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并加速術(shù)后愈合。自體髂骨被認(rèn)為是移植骨的最佳選擇，與同種異體骨及人工骨相比，具有良好的骨誘導(dǎo)性、骨傳導(dǎo)性、成骨性，無(wú)免疫排斥反應(yīng)，并發(fā)癥少，愈合良好等優(yōu)點(diǎn)，但也會(huì)造成術(shù)后取骨部位疼痛、皮膚感覺(jué)異常、出血、感染等并發(fā)癥[18]。同種異體骨具有實(shí)用性、取材方便、生物學(xué)活性較強(qiáng)、機(jī)械穩(wěn)定性良好、骨組織結(jié)構(gòu)完整等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后患者感染病毒或傳染病的風(fēng)險(xiǎn)增加。人工骨具有良好的生物兼容性、機(jī)械支撐性、可降解性等優(yōu)點(diǎn)，是良好的植骨材料，但術(shù)后會(huì)造成軟組織的感染及術(shù)后不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。Rolvien等[19]研究表明，β-TCP人工骨在治療脛骨平臺(tái)骨折方面具有良好的治療效果。

4 并發(fā)癥與生存率

4.1 并發(fā)癥 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查及病史采集，嚴(yán)格把握患者的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，選取適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定及制定良好的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練均有助于減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。HTO術(shù)后的患者大多數(shù)恢復(fù)良好，但也有一定的并發(fā)癥，常見(jiàn)的有下肢深靜脈血栓形成、腓總神經(jīng)損傷、手術(shù)切口感染、脛骨平臺(tái)骨折、低位髕骨、膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶損傷、內(nèi)固定松動(dòng)、骨筋膜室綜合征等。

OWHTO術(shù)后失敗的主要因素是外側(cè)皮質(zhì)斷裂，特別是對(duì)于Takeuchi Ⅱ型、Ⅲ型的不穩(wěn)定骨折，容易導(dǎo)致術(shù)后矯正角度的變化。由于OWHTO術(shù)中操作失誤導(dǎo)致鉸鏈骨折，造成截骨線(xiàn)的過(guò)深或過(guò)低，從而引起Ⅱ型、Ⅲ型的骨折。Nakamura等[20]研究認(rèn)為，較為安全的部位應(yīng)為上脛腓骨聯(lián)合的中間部位，此部位穩(wěn)定性較好，軟組織附著良好，在截骨過(guò)程中不易發(fā)生骨折，從而避免了術(shù)后矯正角度的變化和截骨失敗的發(fā)生。

CWHTO術(shù)后主要的并發(fā)癥有髕骨移位、腓總神經(jīng)損傷等[21-22]，因此在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意保持髕骨高度，以免造成低位或高位髕骨。同時(shí)，在進(jìn)行脛腓骨截骨治療時(shí)要進(jìn)行精準(zhǔn)定位，避免損傷腓總神經(jīng)，因此手術(shù)者熟練的技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)可以大大降低腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

脛骨后傾角度(Posterior tibial angle，PTA)的完好對(duì)于維持膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及穩(wěn)定性等具有重要意義，其改變會(huì)造成膝關(guān)節(jié)的屈伸功能紊亂，影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。OWHTO可能會(huì)造成PTA的增大，CWHTO可能會(huì)造成PTA的減小，而長(zhǎng)期后傾過(guò)度會(huì)對(duì)HTO的效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至?xí)黾雍笃赥KA的難度。Zhao等[23]研究認(rèn)為，OWHTO聯(lián)合調(diào)整PTA治療內(nèi)翻膝畸形的KOA，可以有效地改善膝關(guān)節(jié)屈曲受限的問(wèn)題，在治療上能夠取得良好的早期療效。

4.2 生存率 HTO術(shù)后生存率與理想患者的選取、術(shù)前評(píng)估、內(nèi)固定材料、術(shù)者技術(shù)、手術(shù)方法選擇、截骨力線(xiàn)矯正等密切相關(guān)。Howells等[24]指出，CWHTO術(shù)后5年的生存率為86%左右，10年生存率為78%左右，臨床生存率明顯降低。Duivenvoorden等[25]研究表明，OWHTO術(shù)后10年的生存率明顯高于CWHTO。Khoshbin等[26]對(duì)2671例HTO術(shù)后患者進(jìn)行追蹤調(diào)查，結(jié)果顯示術(shù)后10年生存率為67%左右。Bonasia等追蹤隨訪(fǎng)99例HTO術(shù)后患者，結(jié)果顯示其5年生存率為98%左右。有研究指出CWHTO在后期行TKA治療的概率明顯高于OWHTO，二者之間具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且患者術(shù)后的生存率與年齡、肥胖、內(nèi)固定的選取及術(shù)后矯正角度等都密切相關(guān)。

5 術(shù)后臨床效果比較

5.1 OWHTO與CWHTO 張紀(jì)等[27]對(duì)術(shù)后24例行CWHTO與20例行OWHTO的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后畸形矯正達(dá)到臨床效果的滿(mǎn)意度分別為87.5%和90%，兩種手術(shù)方式的臨床效果相當(dāng)，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有薈萃分析表明，OWHTO與CWHTO雖然在臨床效果方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但OWHTO可以使脛骨后傾角度增大，髕骨高度降低，從而提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，而且不會(huì)發(fā)生腓總神經(jīng)的損傷，而CWHTO術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，且導(dǎo)致對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨折和腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，也會(huì)造成不同程度的骨缺損、骨膜及軟組織的損傷，同時(shí)需要進(jìn)行腓骨截骨，花費(fèi)與術(shù)后并發(fā)癥較多。王興山等[28]研究表明，OWHTO無(wú)需截取腓骨，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單易行，切口較小，且膝內(nèi)翻畸形矯正精準(zhǔn)，力線(xiàn)調(diào)整方便，降低了感染率。Kuwashima等[29]研究表明，CWHTO會(huì)導(dǎo)致脛骨軸向旋轉(zhuǎn)，而OWHTO不會(huì)引起脛骨內(nèi)旋變化。

5.2 HTO與UKA 隨著保膝理念被廣泛接受，HTO與UKA在臨床也越來(lái)越受歡迎。它們都可以治療伴有內(nèi)翻畸形的KOA，而且兩者的適應(yīng)證相似，臨床效果也都較滿(mǎn)意。但對(duì)于患者的選取，兩者有較為明顯的區(qū)別：HTO更適用于年輕、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大、運(yùn)動(dòng)量較多K-L分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)的患者，而UKA則更適用于老年、運(yùn)動(dòng)量較小、K-L分級(jí)為Ⅲ-Ⅳ級(jí)的患者。這種觀點(diǎn)也被多數(shù)臨床醫(yī)生所接受。但郭馬瓏等[30]研究表明，HTO與UKA在治療重度單側(cè)間室KOA時(shí)均能明顯改善疼痛且近期臨床效果相當(dāng)。唐華林等[31]也指出兩者術(shù)后近期效果較好，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。張占豐等[32]研究表明，行HTO的患者可能會(huì)出現(xiàn)骨量丟失、髕骨高度改變、脛骨平臺(tái)骨折及腓總神經(jīng)損傷，而行UKA的患者則可能會(huì)出現(xiàn)假體松動(dòng)、功能活動(dòng)受限等不良后果。Santoso等[33]研究表明，HTO與UKA在HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、術(shù)后功能及后期行TKA等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但Han等[34]對(duì)HTO與UKA術(shù)后進(jìn)行分析表明，行HTO的患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于行UKA的患者?？傊?，HTO與UKA作為保膝治療術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的手術(shù)方式。

5.3 HTO與TKA 對(duì)患者術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)表明，HTO后行TKA治療與初次行TKA治療的患者臨床結(jié)果相似，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Han等[35]研究表明，在OWHTO與CWHOT后行TKA治療，兩者在術(shù)后影像及臨床表現(xiàn)方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Kazakos等[36]對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，盡管HTO后行TKA治療比初次行TKA治療在手術(shù)時(shí)間上、手術(shù)步驟上更具有挑戰(zhàn)性，但術(shù)后5年隨訪(fǎng)結(jié)果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此不用擔(dān)心在行HTO后期繼續(xù)行TKA治療會(huì)影響臨床效果。行HTO治療的患者保留了膝關(guān)節(jié)，與直接行TKA的患者相比，在一定程度上保留了膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能和患者的本體感覺(jué)，因此在臨床上也越來(lái)越受到患者的青睞。

6 結(jié) 語(yǔ)

近年來(lái)隨著保膝理念的深入人心，HTO作為一種特殊的保膝微創(chuàng)手術(shù)，因手術(shù)簡(jiǎn)單、操作方便、易于掌握、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、臨床效果顯著而在臨床上被越來(lái)越多的患者所接受。同時(shí)，HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療作為一種既安全又效果顯著的手術(shù)方式，在臨床上也受到更多患者的青睞。術(shù)前患者的選擇、膝關(guān)節(jié)的功能、合適的手術(shù)方式、良好內(nèi)固定的選取及術(shù)后力線(xiàn)矯正的角度都是影響HTO術(shù)后效果的重要因素，但相信隨著技術(shù)的發(fā)展，未來(lái)可以借助3D技術(shù)使HTO力線(xiàn)矯正更加精準(zhǔn)，使術(shù)后能達(dá)到長(zhǎng)期的臨床效果，緩解疼痛，延緩KOA的進(jìn)行，為患者帶來(lái)更多的福音。