宋國(guó)瑞，劉子歌，張 晨，楊 超，王 碩，席向東，Munna(孟加拉),陳德勝

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(銀川 750004)；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)留學(xué)生學(xué)院(銀川 750004)；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科(銀川 750004)

跟腱為小腿三頭肌遠(yuǎn)端移行的人體最強(qiáng)大的腱性結(jié)構(gòu)，常因瞬間暴力導(dǎo)致斷裂，臨床以急性閉合性跟腱斷裂為主，多發(fā)生于30～50歲的男性患者，男女比例約3∶1，左側(cè)多于右側(cè)，若不及時(shí)采取積極治療，會(huì)嚴(yán)重影響患者下肢功能，降低生活質(zhì)量[1-3]。目前最佳的治療方法仍存在很大爭(zhēng)議，對(duì)于活動(dòng)量較小以及年齡較大的老年患者可以采取保守治療；對(duì)于年輕的患者，手術(shù)治療仍是首選方法[4]。傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)因其暴露明顯，可以在直視下完整修復(fù)斷裂的跟腱，但臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、瘢痕形成、腓腸神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓形成等一系列軟組織并發(fā)癥[5-7]。隨后，經(jīng)皮微創(chuàng)縫合技術(shù)以及Achillon縫合系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于臨床跟腱斷裂的治療，但諸多微創(chuàng)技術(shù)主要面臨的問(wèn)題是腓腸神經(jīng)的損傷[8-10]。在此背景下，由解放軍總醫(yī)院唐佩福教授團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的通道輔助縫合系統(tǒng)(Channel-assisted minimally invasive repair，CAMIR)因可在微創(chuàng)修補(bǔ)的基礎(chǔ)上避免腓腸神經(jīng)損傷而被廣泛應(yīng)用于臨床[11]，模式圖見(jiàn)圖1。本研究觀察2016年7月至2019年1月期間于我院行經(jīng)CAMIR微創(chuàng)修復(fù)術(shù)結(jié)合改良Bunnel縫合法治療的21例急性閉合性跟腱斷裂患者臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

圖1 CAMIR模式圖

資料與方法

1 一般資料 本研究共納入21例患者，其中男18例，女3例；左側(cè)12例，右側(cè)9例；年齡20～58歲，平均(35.3±9.92)歲；住院時(shí)間最短4 d，最長(zhǎng)7 d，平均(5.22±1.00)d。所有患者均為運(yùn)動(dòng)損傷，受傷時(shí)間在3 h至4 d，平均3 d，主要臨床表現(xiàn)為行走受限、跖屈無(wú)力，查體可觸及跟腱連續(xù)性中斷及空虛感，提踵試驗(yàn)及Thopmson征均呈陽(yáng)性。入院后對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)查體，將患側(cè)與健側(cè)對(duì)比，常規(guī)行石膏外固定；術(shù)前患者均已完善患側(cè)小腿MRI檢查，評(píng)估相關(guān)檢查及病情并排除手術(shù)禁忌證后，制定詳細(xì)的手術(shù)治療方案。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①2016年7月至2019年1月期間因急性閉合性跟腱斷裂于我院接受手術(shù)治療的患者；②體格檢查和影像學(xué)資料均證實(shí)為急性閉合性跟腱完全斷裂者；③相關(guān)檢查顯示無(wú)明確手術(shù)禁忌證者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①跟腱不全斷裂，合并骨折，或斷裂時(shí)間超過(guò)2周者；②有明確手術(shù)禁忌證者；③無(wú)法獲得長(zhǎng)期隨訪者。

2 手術(shù)方法 患者麻醉滿意后，取俯臥位，術(shù)區(qū)碘酒、酒精常規(guī)消毒后鋪巾，患側(cè)大腿上電動(dòng)止血帶，在跟腱斷端中遠(yuǎn)2/3處做一長(zhǎng)2.0～3.0 cm的皮膚橫切口，切開(kāi)腱膜，用彎鉗夾持跟腱近端，插入微跟通并調(diào)整至合適位置，近端在導(dǎo)向器左右兩側(cè)接觸皮膚處分別行0.5～1.0 cm切口，用止血鉗鈍性分開(kāi)軟組織及腓腸神經(jīng)直達(dá)跟腱，上下推動(dòng)微跟通鈍性分離跟腱，通過(guò)中心和偏心穿線導(dǎo)向器來(lái)回穿線后帶出；同理，將微跟通插入跟骨端，單線穿過(guò)導(dǎo)向器，帶線出斷端，踝關(guān)節(jié)跖屈30°，雙側(cè)帶線分別打結(jié)，縫合跟腱外膜，皮內(nèi)縫合斷端，關(guān)閉切口，檢查跟腱吻合效果滿意后傷口加壓包扎，行石膏外固定于膝關(guān)節(jié)屈曲15°～30°，跖屈15°～30°位置。

3 術(shù)后康復(fù)及隨訪 患者術(shù)后常規(guī)行補(bǔ)液、消腫、止痛等對(duì)癥治療；行長(zhǎng)腿石膏固定2周(屈膝、跖屈15°～30°)后改為短腿石膏繼續(xù)固定2周；術(shù)后10～14 d拆線，5周內(nèi)拄拐下地活動(dòng)，避免負(fù)重，5周后部分負(fù)重，7周后逐漸全足負(fù)重，8周后全足負(fù)重；在康復(fù)期間，注意下肢相關(guān)肌肉的功能訓(xùn)練。對(duì)所有患者進(jìn)行定期隨訪(術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、末次)，以獲得完整資料。每次隨訪時(shí)，對(duì)患者踝關(guān)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)的檢查，并指導(dǎo)功能鍛煉。經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估后，填寫(xiě)美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)評(píng)分表。大多數(shù)患者的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)在術(shù)后3個(gè)月后基本恢復(fù)，并在半年后可以進(jìn)行輕度體力活動(dòng)。

4 觀察指標(biāo) 分別觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、Arner-Lindholm療效評(píng)分、術(shù)前及術(shù)后末次隨訪的AOFAS評(píng)分。Arner-Lindholm療效評(píng)分依據(jù)患者有無(wú)不適、行走步態(tài)、提踵力量、肌力有無(wú)明顯異常、小腿圍度、足背伸或跖屈角度，分為優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)。AOFAS評(píng)分滿分為100分，由疼痛、功能、足部力線三個(gè)指標(biāo)組成，各自所占比例依次為40%、50%、10%；小于50分為差，50～74分為可，75～89分為良好，90分以上為優(yōu)良。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均通過(guò)雙錄入制錄入EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫(kù)，并采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 術(shù)前及術(shù)后末次隨訪AOFAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。術(shù)后末次隨訪的AOFAS評(píng)分顯著高于術(shù)前，兩者比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表1 21例患者術(shù)前與術(shù)后末次隨訪AOFAS評(píng)分比較(分)

2 其他指標(biāo)情況 所有患者均獲完整隨訪，隨訪12～24個(gè)月，平均(15.0±3.47)個(gè)月；手術(shù)時(shí)間30～45 min，平均(35.17±4.84)min；術(shù)中出血量20～55 ml，平均(47.78±8.08)ml；切口長(zhǎng)度2～3 cm，平均(2.50±0.80)cm；住院時(shí)間4～7 d，平均(5.22±1.00)d；所有患者手術(shù)切口愈合良好，無(wú)切口感染、跟腱再斷裂、跟腱粘連、腓腸神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥；術(shù)后末次隨訪時(shí)，所有患者步態(tài)、跖屈及提踵力量均恢復(fù)至斷裂前水平，依Arner-Lindholm療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)獲得優(yōu)18例，良3例，優(yōu)良率100%。典型病例術(shù)前踝關(guān)節(jié)MRI檢查及術(shù)中應(yīng)用CAMIR見(jiàn)圖2、3。

圖2 患者術(shù)前踝關(guān)節(jié)MRI檢查

圖3 患者術(shù)中應(yīng)用CAMIR

討 論

目前治療急性閉合性跟腱斷裂的方法尚未統(tǒng)一，其治療目的是恢復(fù)跟腱的連續(xù)性和小腿三頭肌的功能。常見(jiàn)的治療方法有保守治療及手術(shù)治療兩種方式，但是保守治療容易發(fā)生二次斷裂，有臨床研究[12]表明保守治療二次斷裂的發(fā)生率達(dá)10%～30%；因此，臨床上外科醫(yī)生一致認(rèn)為若無(wú)明確手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早行手術(shù)治療[13]。

手術(shù)治療又分為傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)、微創(chuàng)修復(fù)術(shù)等，又有不同的縫合方法和編織技術(shù)應(yīng)用其中。開(kāi)放手術(shù)能夠充分暴露跟腱斷端，從而進(jìn)行斷端梳理以及牢靠縫合，常見(jiàn)縫合方法有Kessler、Bunnel、Krackow、Tajima、Triple-bundle縫合法及各種改良縫合法，治療效果可靠，明顯降低了跟腱再斷裂率，這使得開(kāi)放手術(shù)成為治療急性閉合性跟腱斷裂的經(jīng)典方式；但是，由于開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)切口暴露時(shí)間較長(zhǎng)，加之跟腱沒(méi)有滑膜鞘，其血液供應(yīng)由腱周膜提供，因此切開(kāi)手術(shù)常常不得不面臨切口感染、跟腱周?chē)浗M織粘連、切口瘢痕愈合、關(guān)節(jié)僵硬、腓腸神經(jīng)損傷等一系列問(wèn)題[5,14]。微創(chuàng)修復(fù)術(shù)遂應(yīng)運(yùn)而生，Manegold等[15]率先提出了經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)并用于臨床；Cretnik、Hsu等[16-17]經(jīng)過(guò)大型臨床回顧性分析均證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)效果在皮膚愈合、關(guān)節(jié)僵硬、瘢痕形成等方面明確優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，但其不可避免地造成了醫(yī)源性的腓腸神經(jīng)損傷；Yang等[18]經(jīng)過(guò)臨床研究得出經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)致腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生率為5.5%。隨后，諸如內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)、微創(chuàng)帶線錨釘修復(fù)法、Achillon縫合器、卵圓鉗輔助穿針技術(shù)、內(nèi)夾板技術(shù)和梅奧針技術(shù)等被逐漸應(yīng)用于臨床，這大大降低了腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生率，但是腓腸神經(jīng)損傷這一問(wèn)題始終未能得到解決，亟需一個(gè)合適的手術(shù)方式來(lái)解決該問(wèn)題。

在此背景下，解放軍總醫(yī)院唐佩福教授團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)研制出了CAMIR，其在穿針縫合過(guò)程中能夠建立安全的縫合通道，并且能夠?qū)崿F(xiàn)通道與跟腱之間的相對(duì)移動(dòng)，再結(jié)合改良的Bunnel縫合法(即將斜行穿針改為橫行穿針，在斷端打結(jié)改為在外緣打結(jié))以避免損傷腓腸神經(jīng)，從而解決了腓腸神經(jīng)損傷的問(wèn)題[19]。此外，研究[20]證實(shí)經(jīng)CAMRI通道改良的Bunnel縫合法同樣能夠達(dá)到常規(guī)縫合方式的力學(xué)強(qiáng)度，為術(shù)后早期功能鍛煉提供力學(xué)基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)手術(shù)治療后，所有患者手術(shù)切口愈合良好，無(wú)切口感染、跟腱再斷裂及粘連、腓腸神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥；術(shù)后末次隨訪，所有患者步態(tài)、跖屈及提踵力量均恢復(fù)至斷裂前水平，依Arner-Lindholm療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率達(dá)100%；術(shù)前及術(shù)后末次隨訪AOFAS評(píng)分分別為(45.00±10.04)分和(96.48±4.30)分(t=-22.809，P<0.05)。上述研究結(jié)果均證實(shí)經(jīng)CAMRI結(jié)合改良Bunnel縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂臨床效果更佳，與既往相關(guān)研究報(bào)道一致。本研究不足之處主要有：①患者樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，可能影響療效評(píng)估；②不同術(shù)者手術(shù)操作技巧不同，可能對(duì)手術(shù)效果存在一定影響；③術(shù)后患者的功能鍛煉等也可能影響手術(shù)效果。

綜上所述，經(jīng)CAMRI微創(chuàng)修復(fù)術(shù)結(jié)合改良Bunnel縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂不僅能夠與其他手術(shù)方式取得同樣的臨床效果，而且能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低切口感染率，加快跟腱愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥，最主要的是能夠避免腓腸神經(jīng)的損傷，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。但是，經(jīng)CAMIR微創(chuàng)治療急性閉合性跟腱斷裂與其他諸多術(shù)式的遠(yuǎn)期臨床效果比較還需要大樣本隨機(jī)研究去進(jìn)一步證實(shí)。