呂艷紅，劉朵朵△，賀媛媛，潘東晟，陳必良

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710032)；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科(西安 710032)

胎兒鏡是經(jīng)腹或陰道的光纖內(nèi)鏡。最早期胎兒鏡主要是用來觀察胎兒外表、診斷胎兒畸形、抽取羊水或臍血做產(chǎn)前診斷，但隨著B超檢查技術(shù)的不斷提高，胎兒畸形及產(chǎn)前診斷取樣都可以通過B超輔助完成。直至20世紀(jì)90年代，人們開始對(duì)利用胎兒鏡行宮內(nèi)治療進(jìn)行探索并逐步應(yīng)用于臨床，目前應(yīng)用最為廣泛的是胎兒鏡下胎盤血管交通支激光凝固術(shù)治療雙胎輸血綜合征(Twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)，在先天性膈疝、先天性下尿路梗阻、宮內(nèi)輸血等治療上也有開展。這些宮內(nèi)干預(yù)手段提高了圍產(chǎn)兒生存率，改善其預(yù)后。本研究回顧性分析87例次胎兒鏡手術(shù)病例資料，探討使用胎兒鏡的適應(yīng)證及操作器械的選擇。

資料與方法

1 一般資料 收集空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西京醫(yī)院)2016年9月至2019年12月行胎兒鏡檢查治療的81例(87次手術(shù))病例資料，包括雙胎輸血綜合征治療73例(79次手術(shù))，白化病檢查3例，羊膜束帶綜合征治療1例，反向灌注序列(Twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS)治療2例，單絨雙胎一胎發(fā)育異常減胎術(shù)治療2例。雙胎輸血綜合征診斷及分期以第九版教材Quintero分期為準(zhǔn)?；颊吣挲g19～48歲，平均年齡27歲(中位數(shù)法)；孕周最小17周，最大32+1周，其中17～27+2周72例，28+3～32+1周9例。雙胎輸血綜合征Ⅰ期33例，Ⅱ-Ⅲ期31例，Ⅳ期8例，Ⅴ期1例。

2 手術(shù)設(shè)備 STORZ胎兒鏡影像系統(tǒng)；穿刺套管；30o角胎兒鏡系統(tǒng)；多尼爾激光生成裝置；彩色超聲診斷儀。

3 手術(shù)方法選擇及手術(shù)操作 雙胎輸血綜合征選用選擇性胎盤血管交通支凝固或Solomon式進(jìn)行胎盤分界處激光凝固術(shù)；白化病檢查時(shí)，胎兒鏡進(jìn)入至看到胎兒頭發(fā)顏色即結(jié)束手術(shù)；減胎術(shù)使用胎兒鏡下雙極電凝；反向灌注序列擬行胎兒鏡下交通血管凝固術(shù)，后血管尋找困難，遂行羊水減量術(shù)；羊膜束帶綜合征行胎兒鏡下羊膜束帶松解術(shù)。

3.1 雙胎輸血綜合征：患者均采用氣管插管全身麻醉。在B超監(jiān)測(cè)下，選擇避開胎盤處切開腹壁，置入穿刺套管，見羊水流出后進(jìn)入胎兒鏡，因本機(jī)構(gòu)無彎鏡套管操作路徑，故均選用30°角直鏡系統(tǒng)配合激光方向調(diào)節(jié)器操作。置入胎兒鏡后，找到胎盤位置，沿供血兒包裹的胎膜尋找兩胎膜交界處，先完整觀察交界線，然后沿交界線遠(yuǎn)離供血兒側(cè)約1～2 cm行選擇性血管交通支凝固或Solomon凝固，激光距離凝固目標(biāo)1 cm左右，輸出功率20 W，凝固血管2 cm左右或至目標(biāo)部位胎盤變白。操作時(shí)沿交界線看到兩端子宮壁肌肉組織時(shí)，證明已到胎盤邊緣，返回觀察無跨膜血管復(fù)通，手術(shù)即結(jié)束。放羊水至最大水深達(dá)8 cm左右，拔出穿刺套管，觀察局部有無羊水流出，根據(jù)宮縮情況選擇性使用硫酸鎂或地屈孕酮。

3.2 單絨雙胎一胎異常：患者全身麻醉，取發(fā)育異常側(cè)胎兒羊膜囊進(jìn)入操作系統(tǒng)，擬行雙極電凝臍帶阻斷減胎。術(shù)中見臍帶直徑約4 mm，雙極無法鉗夾臍帶整個(gè)橫斷面，只可輕貼臍帶表面膠質(zhì)部分，雙極加激光凝固臍帶根部直至最終發(fā)育異常胎兒胎心消失。手術(shù)時(shí)間：1例為1 h 55 min，1例為1 h 15 min。

3.3 羊膜束帶綜合征：如前置入胎兒鏡，探查見胎兒左下肢距足跟約3 cm處皮膚呈環(huán)狀凹陷，凹陷處外側(cè)連接羊膜，呈帶狀，寬約1 mm，漂浮于羊水中，遠(yuǎn)端與羊膜相接，未見羊膜帶緊張牽拉。沿胎肢體側(cè)用胎兒鏡活檢鉗夾斷羊膜帶，于凹陷的皮膚溝中取出羊膜片段，亦未見羊膜緊束表現(xiàn)。取出羊膜帶組織送病檢，手術(shù)結(jié)束。

結(jié) 果

1 雙胎輸血綜合征 2016年9月至2019年12月，收治雙胎輸血綜合征患者73例，激光治療共79次。①6例進(jìn)行了二次手術(shù)(8.21%，6/73)。二次手術(shù)后，2例受血兒存活，供血兒死亡(33.33%，2/6)；1例雙胎兒均存活(16.67%，1/6)；3例雙胎兒均死亡(50%，3/6)。共3例患者獲存活新生兒。②67例一次手術(shù)患者中，流產(chǎn)15例(22.39%，15/67)，引產(chǎn)14例(20.89%，14/67)，妊娠至分娩38例(56.72%，38/67)。其中一胎兒存活11例(28.95%，11/38)，兩胎兒均存活27例(71.05%，27/38)。共65例患者獲存活新生兒，僅行一次手術(shù)后新生兒存活率48.51%(65/134)。手術(shù)治療后至少一胎存活率56.16%(41/73)。

2 減胎術(shù) 2例單絨雙胎一胎發(fā)育異常患者行減胎術(shù)治療，均在手術(shù)后2 d另一胎兒死亡，最終行引產(chǎn)術(shù)。

3 白化病 共3例。1例患者丈夫?yàn)榘谆。?例家族有白化病患者，1例分娩過白化病兒，故此次妊娠行胎兒鏡檢查。術(shù)中檢查均見胎兒黑色頭發(fā)，出生后為正常新生兒。

4 羊膜束帶綜合征 孕31+4周手術(shù)，術(shù)中取出少許左下肢攣縮環(huán)處羊膜組織及漂浮羊膜帶，術(shù)后B超監(jiān)測(cè)未見局部凹陷加深，下肢及左足血供正常，至妊娠38周剖宮產(chǎn)1男嬰，體質(zhì)量3800 g，左下肢可見局部皮膚凹陷，雙足大小一致，整形科及骨科會(huì)診建議后期局部皮膚松解整形。

5 反向灌注序列 共2例。1例孕33+2周剖宮產(chǎn)1女嬰，體質(zhì)量1640 g；另1胎為無心無腦兒，體質(zhì)量2420 g。另外1例尚在妊娠中。

討 論

雙胎輸血綜合征是目前胎兒鏡治療的主要適應(yīng)證，胎兒鏡配合激光發(fā)射系統(tǒng)即可完成手術(shù)。周小林等[1]分析基于文獻(xiàn)計(jì)量的胎兒外科手術(shù)的重點(diǎn)研究機(jī)構(gòu)及作者情況，從前10名發(fā)文機(jī)構(gòu)看出對(duì)于胎兒外科手術(shù)類相關(guān)研究開展得較多的還是屬于比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，以廣東、遼寧、上海、浙江、四川最多，而許多相對(duì)落后地區(qū)對(duì)于該類手術(shù)的研究甚至處于空白。本機(jī)構(gòu)為西北地區(qū)首家開展胎兒鏡工作的機(jī)構(gòu)，歷經(jīng)3年余行胎兒鏡手術(shù)87次，因目前設(shè)備僅配備胎兒鏡系統(tǒng)及激光發(fā)射系統(tǒng)，尚無射頻消融及超聲聚焦設(shè)備，工作主要集中于雙胎輸血綜合征的治療。在手術(shù)48例后統(tǒng)計(jì)胎兒至少一胎存活率為 50.00%(24/48)[2]，至手術(shù)73例后至少一胎存活率56.16%(41/73)。而一項(xiàng)單中心研究報(bào)道了18年來的1020例雙胎輸血綜合征激光術(shù)后病例，其雙胎存活率從開始的50%(最早的200例)提升到了69.5%(最后的220例)，至少一胎存活率從開始的80.5%(最早的200例)提升到了91.8%(最后的220例)，其激光術(shù)后胎兒存活率明顯提高[3]。這些數(shù)據(jù)明顯高于本機(jī)構(gòu)，但不難看出，隨著時(shí)間的推進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的成熟以及設(shè)備的更新，胎兒的預(yù)后得到明顯改善。本機(jī)構(gòu)胎兒宮內(nèi)手術(shù)尚屬于起步階段，仍需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)提高。對(duì)于雙胎輸血綜合征的胎兒鏡治療，目前常見的血管交通支激光凝固術(shù)主要分為三種[4]：①非選擇性血管交通支凝固術(shù)(Non-selective laser photocoagulation of communicating vessels，NS-LPCV)：也是最初的手術(shù)方式，其主要是在胎兒鏡下沿兩胎兒間的羊膜分隔阻斷胎膜兩邊所有的血管[5]。②選擇性血管交通支凝固術(shù)(Selective laser photocoagulation of communicating vessels，SLPCV)：由Quintero 等[6]改進(jìn)，即在胎兒鏡下有選擇性地凝固兩胎兒間的吻合血管。③Solomon 技術(shù)：即在SLPCV 基礎(chǔ)上連續(xù)凝固各凝固點(diǎn)胎盤區(qū)域，目前認(rèn)為該方式能夠提高雙胎存活率，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。基于以上研究，本機(jī)構(gòu)手術(shù)采用選擇性血管交通支凝固術(shù)或Solomon術(shù)式，除阻斷肉眼可見的交通血管外，同時(shí)凝固胎盤間肉眼無法視及的穿支，造成兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的胎盤空間分別供應(yīng)兩個(gè)胎兒。術(shù)中操作時(shí)找到羊膜分界線，在遠(yuǎn)離分界線1～2 cm處激光凝固。發(fā)生雙胎輸血綜合征的情況下，大多數(shù)受血兒臍帶根部附著于胎盤中央而供血兒臍帶根部附著于胎盤邊緣，因此供血兒所占胎盤份額小，手術(shù)中需要遠(yuǎn)離供血兒側(cè)以便為其盡可能地提供相對(duì)多的胎盤血供。另外，《胎兒鏡激光治療雙胎輸血綜合征技術(shù)規(guī)范(2017)》[8]指出激光輸出功率為40 W，而在本機(jī)構(gòu)實(shí)踐中激光輸出功率選擇20 W亦可瞬間達(dá)到凝固目的，并未增加操作頻率。

對(duì)于單絨雙胎一胎發(fā)育異常及TRAPS減胎方法，目前報(bào)道主要采用胎兒鏡下臍帶結(jié)扎、臍帶激光凝固、雙極臍帶電凝(Bipolar cord coagulation，BCC)、射頻消融(Radiofrequency ablation，RFA)及超聲聚焦等。對(duì)于不同孕周患者，減胎手術(shù)方式選擇各異。本機(jī)構(gòu)在操作中發(fā)現(xiàn)，臍帶激光凝固比較困難，因臍帶血管表面有膠質(zhì)保護(hù)，即使增大激光功率亦難以達(dá)到迅速凝固臍帶血管而阻斷血流的目的。本機(jī)構(gòu)2例減胎患者分別孕23+2周和25+4周，臍帶直徑約4～5 mm，雖然報(bào)道雙極電凝適合于臍帶直徑小于1 cm的患者，但實(shí)際操作中雙極電凝頭可能受到羊水阻力影響，無法達(dá)到理想的開合程度，另外胎兒鏡的雙極頭部較軟，與腹腔鏡雙極不同，操作中力度不足，因此未能實(shí)現(xiàn)雙極電凝鉗夾臍帶整個(gè)橫斷面后進(jìn)行有效凝固，往往雙極頭部只能輕貼臍帶表面膠質(zhì)，難以達(dá)到滿意的凝固效果。魏瑗等[9]報(bào)道18例孕婦臍帶結(jié)扎減胎術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時(shí)間為63 min(24～156 min)，手術(shù)時(shí)患者平均孕周為21周(17～27+6周)，可見胎兒鏡下臍帶結(jié)扎應(yīng)用于復(fù)雜性多胎妊娠的減胎術(shù)安全有效，且受孕周限制較小。理論上減胎可選方式較多，但實(shí)際操作中應(yīng)該根據(jù)不同孕周選擇相對(duì)合適的方法，術(shù)前與患者充分溝通，告知其保留胎兒出現(xiàn)死胎以及誘發(fā)胎膜早破、流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道TRAPS減胎術(shù)后保留胎兒的存活率與手術(shù)器械有關(guān)[10-11]。因無心胎的臍帶細(xì)短且水腫，BCC的電凝鉗難以鉗夾臍帶，手術(shù)難度的增加使術(shù)后發(fā)生胎膜早破及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)升高。Rossi等[12]回顧2009年前TRAPS通過BCC減胎后總存活率為75.3%(134/178)，隨著RFA在臨床中的逐漸應(yīng)用，TRAPS術(shù)后存活率逐漸升至80%以上，有研究顯示RFA術(shù)后生存率達(dá)96%(25/26)[13-14]。因此，對(duì)于選擇性減胎的病例，RFA確為較為合適的選擇，但本機(jī)構(gòu)因儀器缺乏尚未開展。RFA是通過射頻消融穿刺針在針頭末端的3個(gè)爪齒間產(chǎn)生高頻(200～1200 kHz)交流電，形成局部電場(chǎng)，使蛋白質(zhì)變性、凝固和壞死，從而達(dá)到阻斷臍帶血流的效果，目前認(rèn)為開展RFA較為合適的孕周在17～23周[15]，不過1篇關(guān)于TRAPS宮內(nèi)治療的Meta分析[16]指出，選擇在13～16周行宮內(nèi)手術(shù)治療是安全有效的，且能減少母兒并發(fā)癥。

TRAPS是單絨毛膜雙胎罕見并發(fā)癥，在單絨雙胎妊娠中的發(fā)生率為1%[17]，實(shí)質(zhì)上是一種特殊的雙胎輸血綜合征，其中一胎兒發(fā)育正常(泵血兒)，另一胎兒心臟缺如或?yàn)闊o功能心臟(即無心胎)，兩者之間存在大量胎盤吻合血管，最終泵血兒心臟負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致羊水過多、心力衰竭等。產(chǎn)前超聲為主要診斷手段，一般在12周即可診斷。有研究顯示，泵血兒的結(jié)局取決于無心胎的大小，也就是無心胎與泵血兒體質(zhì)量的比值，當(dāng)比值>70%時(shí)泵血兒發(fā)生心力衰竭的概率明顯增加，約30%[18]。該疾病的治療目前主張?jiān)缙诟深A(yù)，現(xiàn)多采用RFA，如前文所述。因本機(jī)構(gòu)無RFA設(shè)備，采用胎兒鏡下血管凝固術(shù)均失敗，僅行羊水減量術(shù)。隨后，定期超聲檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)泵血兒心力衰竭，1例在33+2周剖宮產(chǎn)終止，新生兒早產(chǎn)，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥；1例仍在監(jiān)測(cè)中，泵血兒尚未發(fā)現(xiàn)異常。因?yàn)椴±龜?shù)較少且缺乏設(shè)備，對(duì)于TRAPS的治療，本機(jī)構(gòu)仍需進(jìn)一步探索。

白化病是一種常染色體隱性遺傳疾病，其主要檢查方法為胎兒鏡檢查[19]。本機(jī)構(gòu)共進(jìn)行3例胎兒鏡下白化病檢查，且均看到黑色頭發(fā)，未進(jìn)行活檢等其他操作。潘顏等[20]認(rèn)為對(duì)于診斷胎兒白化病，胎兒鏡檢查聯(lián)合胎兒頭皮活檢術(shù)并不比單純胎兒鏡檢查術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，在進(jìn)行胎兒鏡下白化病檢查時(shí)可以選擇更為安全有效的手術(shù)方式。另外，根據(jù)本機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)，考慮術(shù)前準(zhǔn)確定位、避開胎盤、選擇離胎頭較近的部位穿刺更有利于操作觀察，縮短時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥。

羊膜束帶綜合征是一種罕見的先天性疾病，由于早期羊膜破裂導(dǎo)致胎兒身體部位在宮內(nèi)時(shí)被包繞所致[21]。該病考慮與羊膜畸形、粘連等有關(guān)，發(fā)生率極低，相關(guān)文獻(xiàn)基本為個(gè)案報(bào)道。對(duì)其處理方式主要是宮內(nèi)手術(shù)、先天矯形等。本機(jī)構(gòu)開展胎兒鏡以來，羊膜帶松解病例僅1例，但是術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊膜組織并非如松緊帶一樣束縛胎兒肢體，而是羊膜組織與局部皮膚融合形成瘢痕攣縮樣壓跡，取掉表面可見的羊膜并未能緩解局部皮膚凹陷，且在該患兒出生后局部皮膚凹陷仍未緩解，擬近期行皮膚整形手術(shù)。Mukherjee等[22]報(bào)道了1例羊膜束帶綜合征，該患兒面部受羊膜束帶影響致嚴(yán)重畸形，后期采用正畸治療恢復(fù)功能，而未提及是否采取宮內(nèi)治療。

本研究回顧性分析了本機(jī)構(gòu)目前開展的胎兒鏡宮內(nèi)治療手術(shù)情況，因受設(shè)備、經(jīng)驗(yàn)等影響，與國(guó)內(nèi)較早開展胎兒鏡治療的醫(yī)學(xué)中心相比還有很大的提高空間，且部分疾病發(fā)生率低，目前臨床尚未有明確統(tǒng)一的指南，還需進(jìn)一步歸納總結(jié)。雙胎輸血綜合征的治療本機(jī)構(gòu)開展最多，與既往統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相比，胎兒存活率有所提高，這歸因于不斷學(xué)習(xí)和改進(jìn)，但仍未達(dá)到較為理想的狀態(tài)，且由于疾病的復(fù)雜性和個(gè)體化，考慮仍需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，選擇合適手術(shù)方案，改善手術(shù)操作技巧，并且加強(qiáng)術(shù)前及術(shù)后胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)測(cè)。在白化病檢查中，胎兒鏡手術(shù)所需設(shè)備簡(jiǎn)單，開展相對(duì)容易，但是否需行頭皮活檢尚存在爭(zhēng)議。對(duì)于單絨毛膜雙胎中需行減胎的病例，RFA為較為合適的選擇，本機(jī)構(gòu)正計(jì)劃開展探索。羊膜束帶綜合征病理機(jī)制尚不明確，宮內(nèi)手術(shù)能力有限。

總而言之，盡管胎兒鏡手術(shù)存在許多不確定性，但仍是目前胎兒宮內(nèi)治療的重要手段，具有廣泛應(yīng)用前景。但胎兒期很多現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制并不十分明確，術(shù)前遺傳學(xué)檢查及術(shù)前評(píng)估也十分重要。胎兒鏡手術(shù)應(yīng)用的手術(shù)器械纖小、柔軟，要求操作精細(xì)，雖同為腔鏡裝置，但如果僅用腹腔鏡的操作感覺去理解胎兒鏡，往往會(huì)讓人從思想上輕視手術(shù)，造成手術(shù)前后術(shù)者及患者期望值過高而實(shí)際效果不理想的局面，增加醫(yī)療糾紛可能，因此需加強(qiáng)胎兒鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)研究。目前，胎兒鏡治療雙胎輸血綜合征的技術(shù)相對(duì)成熟，對(duì)其他疾病的治療還在不斷探索、改進(jìn)中?？紤]對(duì)于不同手術(shù)、不同孕周患者，選擇合適的治療方式及相應(yīng)的手術(shù)裝置十分重要。