吐爾孫阿依·依斯米提拉，穆葉賽·尼加提

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

目前吸煙仍然是心血管疾?。–VD）的主要危險(xiǎn)因素。我國2015 年十大死因中惡性腫瘤居首位占比50%，其次為心血管疾病28%，呼吸道疾病22%。而這些疾病皆與吸煙密切相關(guān)[1]。吸煙既是早發(fā)AMI 發(fā)生發(fā)展的重要原因，也是AMI 后復(fù)發(fā)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。尼古?。∟icotine）為煙草中的主要毒性堿成分，是損害血管的主要物質(zhì)。我們前期研究發(fā)現(xiàn)ACS 過程中產(chǎn)生微粒，其濃度越高，致血栓活性越強(qiáng)，血栓形成時(shí)間越短[3]。但尼古丁誘導(dǎo)AMI 患者內(nèi)皮細(xì)胞源微粒釋放及血栓形成的具體機(jī)制尚不清楚。

1 心血管疾病現(xiàn)狀

心血管疾?。–VD）目前是全球死亡率和發(fā)病率的主要原因，心血管病死亡率仍逐年上升[4]。據(jù)估計(jì)2015 年全球約有4.227 億心血管病患者，而中國心血管病現(xiàn)患人數(shù)高達(dá)2.9億[5]?！吨袊难懿?bào)告2018》指出，我國今后10 年心血管病的患病人數(shù)仍將快速增長[6]。

急性冠脈綜合征是冠心病最危急最嚴(yán)重的階段之一，是指由于動(dòng)脈狹窄或阻塞而導(dǎo)致的心臟局部血流量減少或沒有血流量，從而導(dǎo)致心肌缺氧，即心肌缺血，引起心肌組織死亡[7]。

一個(gè)多世紀(jì)以來，由急性冠脈綜合征（ACS）組成的臨床實(shí)體一直被認(rèn)為是廣泛的死亡和殘疾原因。過去的50 年里，開創(chuàng)性的研究在我們對(duì)ACS 的理解上取得了重要的科學(xué)和醫(yī)學(xué)進(jìn)展。發(fā)展中國家的快速現(xiàn)代化導(dǎo)致了冠狀動(dòng)脈疾病的大流行及其表現(xiàn)為急性冠脈綜合征，對(duì)個(gè)人、社會(huì)和全球健康具有深遠(yuǎn)的影響。流行病學(xué)研究提供了對(duì)ACS 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變化的洞察，并強(qiáng)調(diào)了可改變的危險(xiǎn)因素和堅(jiān)持指南推薦療法的重要性。吸煙長期以來被認(rèn)為是心血管危險(xiǎn)因素，是發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家可預(yù)防的主要死亡和致殘?jiān)?，因此減少使用導(dǎo)致或加劇心血管病的制成品是最合乎邏輯的干預(yù)措施。

2 微粒與急性冠脈綜合征

微粒是真核細(xì)胞在細(xì)胞活化或應(yīng)激時(shí)脫落的膜性小囊泡，他們攜帶膜標(biāo)記及細(xì)胞溶質(zhì)分子，包括：microRNA，DNA，RNA，磷酸和蛋白和蛋白質(zhì)，在生理和病理狀態(tài)的循環(huán)中可檢測(cè)到。除了作為生物標(biāo)記物，最近的研究表明微?？芍苯佑绊憙?nèi)皮細(xì)胞的功能，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞衰老且促進(jìn)血小板和單核細(xì)胞的內(nèi)皮細(xì)胞粘附。由于微粒的多種特性，它可能在病理情況下作為預(yù)后行診斷的生物學(xué)標(biāo)記物并具有病理效應(yīng)。微粒逐漸被認(rèn)為在多種病理進(jìn)程，例如心血管疾病、炎癥性疾病、子癇前期和癌癥中具有重要的生物活性、越來越多的證據(jù)表明CMPs 可通過與氧化應(yīng)激以及血管舒張受損的途徑導(dǎo)致在內(nèi)皮損傷，從而在心血管疾病中扮演重要角色。不論是血小板源性微粒、內(nèi)皮細(xì)胞源性微粒還是單核細(xì)胞源性微粒都可以和內(nèi)皮細(xì)胞相融合[8]。微粒與內(nèi)皮細(xì)胞融合后微粒刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生自由基，促進(jìn)血小板聚集粘附形成血栓，在內(nèi)皮細(xì)胞舒張功能障礙或者血管形成過程中起到作用[9]。研究表明，ACS 患者血液中微粒水平明顯升高，可能與嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能障礙及其相關(guān)的血管活性物質(zhì)代謝失衡、斑塊破裂和血栓形成有關(guān)。綜上表明，EMP在急性冠脈綜合征的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用，但具體作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

3 尼古丁對(duì)急性心肌梗死患者內(nèi)皮細(xì)胞源微粒的影響

急性心肌梗死（AMI）是常見的致死性心血管疾病，是目前威脅患者健康與生命最為嚴(yán)重的世界問題，發(fā)病率及病死率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。而吸煙是AMI 患者最常見的危險(xiǎn)因素，是全球早發(fā)心血管疾病的主要原因之一。吸煙明顯增加急性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，加速了動(dòng)脈粥樣硬化的形成，導(dǎo)致心外膜冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈以及外周循環(huán)早期發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。RallidisL 等一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，年齡≤35 歲的急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中最常見的危險(xiǎn)因素是吸煙，占93.7%。對(duì)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整后，與非吸煙者相比，持續(xù)吸煙患者新發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高出2.5 倍。同時(shí)AMI 時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞釋放更多與炎癥相關(guān)的微粒，激活更多炎性細(xì)胞募集，粘附分子，血清金屬基質(zhì)蛋白等表達(dá)，加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及演變，進(jìn)一步導(dǎo)致急性心血管事件。微粒在調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能、炎癥、氧化應(yīng)激、血管生成和血管通透性中均發(fā)揮重要作用。因此EMPs 能較好的反映內(nèi)皮功能障礙及斑塊演變程度。新近研究指出EMP除作為內(nèi)皮損傷標(biāo)記之外，其本身也可損傷內(nèi)皮功能,推進(jìn)心血管疾病進(jìn)展。鑒于EMP 的診斷價(jià)值與病理作用，EMP與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，檢測(cè)外周血EMP 水平有望成為評(píng)估內(nèi)皮功能的新手段。

4 戒煙可降低心血管疾病發(fā)生率

已有報(bào)道顯示：全球每年有超過600 萬人死于吸煙，預(yù)計(jì)到21 世紀(jì)末，累計(jì)死亡人數(shù)將達(dá)到10 億。長期吸煙者死于與煙草有關(guān)的疾病，心臟病是吸煙者死亡的主要原因，而戒煙降低CVD 風(fēng)險(xiǎn)。研究人員對(duì)Framingham 研究隊(duì)列數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，基線無CVD 參與者，隨訪至2015 年12 月?？疾靺⑴c者自我報(bào)告的吸煙狀況，戒煙年數(shù)和累計(jì)年數(shù)。研究得出5 年內(nèi)戒煙可降低重度吸煙人群CVD 風(fēng)險(xiǎn)，然而，相對(duì)于從不吸煙的人，戒煙后的CVD 風(fēng)險(xiǎn)仍較高，與繼續(xù)吸煙患者相比，戒煙患者的病死率會(huì)明顯下降。

近日來自于JACC 的ARIC 研究，納入了13355 名年齡在45～64 歲基線無動(dòng)脈粥樣硬化的受試者，其中25% 的人正在吸煙，31%的人曾經(jīng)吸煙，44%的人從未吸煙。經(jīng)過26年的隨訪，觀察了吸煙年限與冠心病、中風(fēng)和外周血管疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的劑量-反應(yīng)關(guān)系。結(jié)果顯示，戒煙后5 年內(nèi)這些風(fēng)險(xiǎn)開始降低。戒煙對(duì)心血管疾病的逆轉(zhuǎn)作用可在數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)體現(xiàn)。戒煙24 h 內(nèi)，血壓和心率有顯著改善，戒煙后1 年內(nèi)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比持續(xù)吸煙者減少50%。戒煙后的5～15 年，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)大約與非吸煙者相同。

5 小結(jié)

長期以來無論是主動(dòng)吸煙還是被動(dòng)吸煙，都被認(rèn)為是最重要的可避免的心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尼古丁作為香煙煙霧的有害物質(zhì)之一，在損傷血管內(nèi)皮方面起重要作用，可以引起內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，而內(nèi)皮功能損傷可導(dǎo)致ACS。急性心肌梗死時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞釋放更多與炎癥相關(guān)的微粒，其濃度越高，致血栓活性越強(qiáng)，血栓形成時(shí)間越短。目前可避免及逆轉(zhuǎn)吸煙相關(guān)危害最有效的方法是戒煙，戒煙行為可使患者得到更多的獲益。故作為醫(yī)生的我們，更應(yīng)勸阻吸煙患者戒煙，降低心血管疾病及心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。