王虎生，牟紹霞

（山東省文登整骨醫(yī)院，山東 威海）

0 引言

肱骨小頭骨折（FHC）是一種肱骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面骨折，又稱為Kocher 骨折，臨床上較少見，大概占肘部損傷的0.5%～1%，占整個肱骨遠(yuǎn)端的6%[1]，可發(fā)生于不同年齡段，成年人可見單獨(dú)HFC，或合并部分肱骨滑車、肱骨后髁、橈骨頭骨折和側(cè)副韌帶損傷，兒童可見合并部分外髁骨折，本文主要探討成人HFC 的診療，骨折線主要位于冠狀面，折塊小且隱蔽，且無軟組織附著，容易誤診或漏診[2-3]，導(dǎo)致預(yù)后不良，本文就該損傷的致傷機(jī)制、分型、診斷、治療進(jìn)展、功能康復(fù)及并發(fā)癥作一綜述。

1 致傷機(jī)制

肱骨小頭位于肱骨遠(yuǎn)端橈側(cè)，呈向前方突出、類圓形光滑的含關(guān)節(jié)軟骨面的骨性結(jié)構(gòu)，與橈骨頭關(guān)節(jié)凹形面相關(guān)節(jié)[4]。最為常見的損傷方式有兩種，一種是摔倒時肘關(guān)節(jié)處于半伸直狀態(tài)掌心向下，而前臂內(nèi)旋，暴力從地面經(jīng)橈骨頭傳至肱骨小頭，將其從肱骨遠(yuǎn)端附著處剪切下來，使折塊向近端掌側(cè)移位；另一種是肘關(guān)節(jié)處于極度屈曲時，旋轉(zhuǎn)外力經(jīng)鷹嘴冠狀突傳到撞擊小頭所致。還有學(xué)者[5]，指出在屈肘位受到側(cè)方直接暴力造成，且肘關(guān)節(jié)不同屈曲程度可造成肱骨小頭軟骨帽骨折或軟骨面剝離。

2 分型

現(xiàn)階段可用的HFC 分型大概分為這四類：Bryan-Morrey分型，Dubberley 分型，Ring 分型，AO 分型，其中前兩種臨床應(yīng)用最多[6]。其中Bryan-Morrey 分型側(cè)重冠狀面上骨塊的前后徑大小。Dubbedey 分型強(qiáng)調(diào)是否合并有后髁部粉碎骨折，分別對手術(shù)路徑和及內(nèi)固定物的應(yīng)用有參考價(jià)值。Ring分型方法更細(xì)致，著眼于骨折范圍，往往適用于肱骨小頭骨折合并周圍部位骨折，有助于制定手術(shù)入路,該分型還可預(yù)判術(shù)后患肢功能[7]。AO 分型并不是單純針對HFC 的分型，是對肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折分型，分為13B 型骨折，根據(jù)是否合并滑車骨折又分為三個亞型。

2.1 Bryan-Morrey 分型

此分型方式最先報(bào)道時，是對僅有HFC 的分型，Ⅰ型：骨折塊發(fā)生在肱骨小頭基底部，折線位于冠狀面，包括肱骨小頭大部分骨質(zhì)；Ⅱ型：骨折塊只涉及肱骨小頭關(guān)節(jié)面軟骨，或者連帶少許軟骨下骨；Ⅲ型：肱骨小頭粉碎骨折，往往合并關(guān)節(jié)面壓縮[8]。后有學(xué)者在此基礎(chǔ)上又添加了涉及肱骨滑車的骨折分型。第 Ⅳ型為連帶較多滑車部分的骨折[9]。臨床中以I、Ⅳ型多見。

2.2 Dubberley 分型

根據(jù)HFC 是否合并滑車骨折、后髁骨折，將HFC 分為3型，該分型較簡單，便于理解記憶，包括Ⅰ型：單純HFC，可能伴有滑車外側(cè)緣；Ⅱ型：肱骨小頭和滑車簡單骨折；Ⅲ型，肱骨小頭和滑車粉碎骨折；此基礎(chǔ)上每型又分為兩個亞型，A型：不累及后外側(cè)柱、B：累及后外側(cè)柱粉碎骨折。

2.3 Ring 分型

將肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面細(xì)分為5 個區(qū)域，根據(jù)骨折涵蓋范圍分為5 型，I 型：僅累及肱骨小頭和橈側(cè)滑車，Ⅱ型：I 型加外上髁骨折，Ⅲ型：Ⅱ型加肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱骨折，Ⅳ型：Ⅲ型加滑車后部骨折，Ⅴ型：Ⅳ型加內(nèi)上髁骨折。

3 臨床表現(xiàn)及診斷

HFC 和其他肘部損傷癥狀類似，可有肘部腫脹、疼痛、肘關(guān)節(jié)活動受限，但前臂旋轉(zhuǎn)多不受限是其特點(diǎn)，腫痛部位多發(fā)生在肘外側(cè)、肘窩，壓痛多在肘外側(cè)和或肘前側(cè)，需與橈骨小頭骨折鑒別。X 線特征性表現(xiàn)：側(cè)位片示“雙弧征”。側(cè)位片上一般不容易發(fā)現(xiàn)骨折塊的來源，常見肱骨下端前面相當(dāng)于滑車平面有一薄骨片影，因骨折塊包含較大塊關(guān)節(jié)軟骨，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折片要比X 線片顯示大得多，正位片往往看不到骨折塊影而易致漏診，因?yàn)樾☆^骨折塊大都移位于肱骨下端前方，與肱骨遠(yuǎn)端重疊。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師細(xì)致閱片后可在正位片上發(fā)現(xiàn)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面線條不圓滑，肱橈關(guān)節(jié)面夾角增大。但對骨折具體情況及分型，還需借助借助CT檢查（矢狀位、冠狀位重建及三維數(shù)字重建技術(shù)），對骨折塊的移位情況、粉碎程度、合并部位和伴隨損傷精準(zhǔn)判斷。查體合并有軟組織損傷的還需行MR 檢查，明確側(cè)副韌帶損傷，為進(jìn)一步診療及預(yù)后減少漏診、誤診發(fā)生?；赬 線檢查的漏診率高、CT 掃描檢查的普及和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療要求高的前提下，對可疑肘部損傷常規(guī)行CT 檢查成為診斷HFC 的必要手段。隨著3D 打印精準(zhǔn)數(shù)字醫(yī)療的迅速崛起，對診斷及術(shù)前模擬提高了極大便利。

4 治療

4.1 非手術(shù)治療

閉合手法復(fù)位應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，一般適用于無明顯移位的I 型、Ⅱ型，可復(fù)位后用石膏托外固定。復(fù)位時將肘關(guān)節(jié)牽引成完全伸展內(nèi)翻位，拇指在肘關(guān)節(jié)前側(cè)扣住骨折片向后下方按壓，攝片檢查位置滿意后，保持屈肘90°，有助于橈骨小頭對肱骨小頭相對應(yīng)的擠壓，維持骨折對位，行石膏托或者管型石膏固定至少3 周。不能早期功能鍛煉大大加大了肱骨小頭缺血性壞死的幾率，這部分患者的預(yù)后不能令人滿意，有人強(qiáng)調(diào)固定在最大屈曲位才能更好地維持復(fù)位促進(jìn)愈合，但伴有嚴(yán)重腫脹者可能出現(xiàn)缺血性攣縮。因此只有在患者不耐受手術(shù)、不具備手術(shù)條件、手術(shù)治療依從性差時，才考慮非手術(shù)治療。

4.2 手術(shù)治療

隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步和患者對治療要求的提高，以及非手術(shù)治療的并發(fā)癥廣泛存在，手術(shù)治療成為該類骨折的主要治療手段。無論應(yīng)用何種手術(shù)方式，都應(yīng)爭取解剖復(fù)位，以不影響關(guān)節(jié)活動為宜。

4.2.1 骨塊切除術(shù)

主要適應(yīng)于Bryan-Morrey Ⅱ型固定困難的、或者部分Ⅲ型無法牢固固定的患者，該術(shù)式操作簡單，無缺血壞死后患，可早期功能鍛煉。

4.2.2 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

目前國內(nèi)外大部分學(xué)者認(rèn)為切開直視下復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定，是這種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首選治療方案。手術(shù)入路的選擇是基于折塊大小、位置、是否合并其他損傷等因素綜合考慮的。當(dāng)前公認(rèn)的入路大致有：外側(cè)Kocher 入路、Kaplan 入路，肘關(guān)節(jié)前正中入路，肘后正中切口和或合并截尺骨鷹嘴入路，后側(cè)Boyd 入路。肘關(guān)節(jié)擴(kuò)展的外側(cè)入路基本能滿足HFC 的暴露、復(fù)位、固定。王磊[10]Kaplan 入路較Kocher 入路更好保存了外側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)。有學(xué)者指出，過分游離肱骨外髁附麗韌帶將破壞肱骨小頭血液供應(yīng)，可延緩骨折愈合或不愈合。

4.2.3 切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架固定

外固定支架的主要優(yōu)勢是可以持續(xù)牽開，減少橈骨頭對肱骨小頭的壓力和剪切力，術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，較好地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，減少關(guān)節(jié)粘連，韌帶異位骨化等并發(fā)癥。研究認(rèn)為，外固定支架能促進(jìn)骨折部位軟組織的愈合，特別是肱骨小頭剪切骨折合并有外側(cè)副韌帶撕裂傷患者，能大大減輕韌帶及關(guān)節(jié)囊粘連的發(fā)生。外固定架固定可單獨(dú)應(yīng)用于無明顯移位或者閉合復(fù)位后固定肘關(guān)節(jié)，目前多主張內(nèi)固定固定骨折，聯(lián)合外固定維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，早期功能鍛煉，能更好地保留肘關(guān)節(jié)功能。

4.2.4 關(guān)節(jié)鏡治療

目前報(bào)道的應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療HFC 的文獻(xiàn)不多。蒙延雄等[11]首次報(bào)道通過肘關(guān)節(jié)鏡用Herbert 釘固定的肱骨小頭骨塊（Bryan-Morrey Ⅰ型）25 例，術(shù)后隨訪骨折愈合好，無骨不連和骨壞死發(fā)生。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、破壞血運(yùn)輕、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，但治療復(fù)雜的HFC 或者肱骨遠(yuǎn)端骨折會增加手術(shù)時間，加大血管神經(jīng)損傷的幾率，手術(shù)時盡量采用外側(cè)入路，避免內(nèi)側(cè)入路。

4.2.5 關(guān)節(jié)置換

肘關(guān)節(jié)置換適用于不可修復(fù)的肱骨遠(yuǎn)端骨折，有研究顯示，有伴有關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或者嚴(yán)重粉碎骨折且年齡＞65 歲的老年患者，選擇傷后一期肘關(guān)節(jié)置換術(shù)[12]。國內(nèi)尚沒有低齡患者因粉碎骨折行全肘關(guān)節(jié)置換的案例報(bào)道。使用半肘關(guān)節(jié)置換治療肱骨小頭嚴(yán)重粉碎性骨折、合并滑車骨折，前提要保證側(cè)副韌帶損傷或者內(nèi)外髁骨折得到修復(fù)、固定。關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點(diǎn)是即刻可功能鍛煉，不必?fù)?dān)心骨不連、骨缺血壞死、固定不牢固等問題，缺點(diǎn)是潛在有假體周圍骨折、假體松動、關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

5 術(shù)后并發(fā)癥

HFC 術(shù)后前期并發(fā)癥常見于肘關(guān)節(jié)疼痛、肘關(guān)節(jié)僵硬、肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)、內(nèi)固定失效、感染、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等。后期并發(fā)癥主要有肱骨小頭缺血性壞死、骨不連、畸形愈合、異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

6 功能康復(fù)

HFC 作為一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，既要保證解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定，又要盡可能早地康復(fù)訓(xùn)煉。較早的功能鍛煉對于肘關(guān)節(jié)功能全面恢復(fù)尤為重要。早期功能鍛煉主要以主動屈伸活動為主，不要急于前臂旋轉(zhuǎn)活動。術(shù)后刀口放置負(fù)壓引流管，引出淤血，防止骨化性肌炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。盡可能早的功能鍛煉的前提是骨折固定牢固，韌帶、關(guān)節(jié)囊良好完整修復(fù)。

7 結(jié)語

HFC 作為少見的肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，X 線檢查易誤診、漏診，對可疑者常規(guī)行CT 檢查可明確損傷情況，對治療方案、手術(shù)計(jì)劃制定有很大幫助。目前較認(rèn)可的治療方式是切開復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定物選擇、手術(shù)路徑需要結(jié)合具體情況綜合分析。視線不可只停留在骨性結(jié)構(gòu)，側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊等損傷、術(shù)中對軟組織的剝離應(yīng)同等重視，直接影響到肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定及手術(shù)效果。HFC 往往伴隨其他損傷，這類非單純HFC 的復(fù)合損傷，伴隨損傷因素對功能恢復(fù)的確切影響及并發(fā)癥的防治都將是以后重點(diǎn)研究。該部位無肌肉附著，大多數(shù)體表面積均為軟骨面，術(shù)后少有發(fā)生骨壞死，其機(jī)理需要進(jìn)一步深入研究闡明。術(shù)后早期積極、合理、有效的康復(fù)鍛煉有利于肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。