何秋燕

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏 拉薩）

0 引言

ITP（特發(fā)性血小板減少性紫癜）屬于獲得性免疫疾病，兒童及中青年發(fā)病率較高，老年患者比較少[1]。ITP 臨床治療首選潑尼松藥物治療，有效率可到65%以上，但降低藥物劑量或停藥后極易復(fù)發(fā)，如若長(zhǎng)期維持性藥物治療又存在不良反應(yīng)率高的問(wèn)題[2]。國(guó)外近些年在ITP 一線治療中納入短療程高劑量地塞米松方案，效果明顯[3]。現(xiàn)就我院收治的20例老年ITP 患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月至2019 年12 月我院收治的20 例特發(fā)性血小板減少性紫癜老年患者為研究對(duì)象，符合ITP 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除感染、淋巴瘤、SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、甲亢、DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）、藥物性血小板減少?；颊吣信壤?1:9；年齡55～89 歲，平均（66.8±3.2）歲；病程2 個(gè)月至15 年，平均（3.2±0.6）年；急性12 例、慢性8 例。

1.2 臨床表現(xiàn)

①20 例患者就診時(shí)17 例存在出血表現(xiàn)，6 例有皮膚出血點(diǎn)，5 例口腔有血泡，5 例鼻出血，3 例牙齦出血，3 例消化道出血，1 例顱內(nèi)出血，1 例咯血，1 例血尿，1 例眼底出血；②20 例患者均存在合并癥，部分患者合并2 種及以上合并癥，包括高血壓7 例、腦梗死3 例、冠脈粥樣硬化性心臟病4 例、糖尿病2 例、貧血2 例、結(jié)核2 例、支氣管炎3 例、乙肝2 例、甲減1 例；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查血紅蛋白介于80～170 g/L，平均（122.5±12.6）g/L，3 例血紅蛋白低于100 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（4～12）×109/L，平均（8.1±0.9）×109/L，包括5 例白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10×109/L，血小板計(jì)數(shù)（1～72）×109/L，平均（15.8±2.7）×109/L；④骨髓檢查：骨髓穿刺檢查顯示3 例增生極度活躍，12 例明顯活躍，5 例活躍。

1.3 臨床治療方法

本次首選地塞米松藥物治療，明顯出血者應(yīng)用5～10 mg/d地塞米松，靜脈輸入?？刂瞥鲅Y狀、血小板恢復(fù)正常后應(yīng)用強(qiáng)的松治療，劑量為45～60 mg/d，口服，分3 次，之后逐漸降低劑量至停藥。同時(shí)應(yīng)用氨肽素1 個(gè)月以上，劑量3 g/d。應(yīng)用維生素、止血敏等治療，若嚴(yán)重性血小板偏低則也要考慮輸注血小板治療。若激素治療仍然無(wú)效則增加應(yīng)用長(zhǎng)春新堿，劑量為0.02 mg/kg，每星期給藥1 次，連續(xù)治療4～6 次；也可增加應(yīng)用環(huán)孢霉素治療，劑量控制在100～200 mg/d。藥物治療的同時(shí)可聯(lián)用0.4 g/kg 免疫球蛋白。

1.4 療效判斷

①顯效：在積極治療后出血被控制，實(shí)驗(yàn)室檢查中血小板計(jì)數(shù)正常，且效果持續(xù)3 個(gè)月及以上；②有效：在積極治療后出血癥狀基本被控制，血小板計(jì)數(shù)在50×109/L 以上，或血小板與原來(lái)相比升高30×109/L 以上；③好轉(zhuǎn)：出血癥狀及血小板計(jì)數(shù)有所改善；④無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

12 例急性ITP 患者中顯 效6 例（50.00%）、有效3 例（25.00%）、好轉(zhuǎn)1 例（8.33%）、無(wú)效2 例（16.67%），有效率為83.33%。8 例慢性ITP 患者中顯效3 例（37.50%）、有效2 例（25.00%）、好轉(zhuǎn)1 例（12.50%）、無(wú)效2 例（25.00%），有效率為75.00%。5 例激素治療效果欠佳者應(yīng)用長(zhǎng)春新堿治療后顯效3 例、有效2 例。3 例應(yīng)用高劑量丙種球蛋白治療后完全緩解。隨訪1 年，20 例ITP 患者中5 例急性ITP 轉(zhuǎn)化為慢性ITP，2 例急性ITP 患者死亡，其中1 例因?yàn)轱B內(nèi)出血、1 例因?yàn)橄莱鲅?。其他患者在隨訪期間無(wú)出血表現(xiàn)，臨床病情穩(wěn)定。

3 討論

ITP 患者以兒童、中青年為主，而中青年ITP 又以慢性為主[4]。相比之下，慢性ITP 多出現(xiàn)在50 歲以上女性患者中，且具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。老年人ITP 是比較少見的，且其發(fā)生率會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而下降[5]。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)成人ITP 住院患者中老年人僅占5%左右[6]。老年人ITP 發(fā)病后病程以慢性進(jìn)展為主，且出血嚴(yán)重，其中30%以上出血可危及生命安全，尤其是內(nèi)臟出血者[7]。本組20 例ITP 患者中17 例存在出血表現(xiàn)、均存在合并癥問(wèn)題，需要及時(shí)診治，挽救生命、提高預(yù)后。另外，本組應(yīng)用激素治療為主、部分患者聯(lián)合長(zhǎng)春新堿或免疫球蛋白等治療，急性ITP 與慢性ITP 患者的治療有效率分別為83.33%、75.00%。在糖皮質(zhì)激素治療中，對(duì)合并糖尿病、高血壓、結(jié)核、乙肝等老年患者可能造成不良反應(yīng)，所以療效較差、易復(fù)發(fā)。不乏患者治療過(guò)程中發(fā)生血小板升高后又下降、感染、擴(kuò)張性心肌病等情況，所以激素應(yīng)用要謹(jǐn)慎，合并癥要積極處理。隨訪觀察發(fā)現(xiàn)2 例因內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血死亡。研究認(rèn)為ITP 即使激素治療效果不好，但若能通過(guò)積極干預(yù)保持血小板在5×109/L 以上、控制出血，則也能很好的穩(wěn)定病情，延緩病情進(jìn)展，ITP 治療目標(biāo)在于提高血小板計(jì)數(shù)至正常范圍[8]。老年ITP 患者可選擇激素治療，但若不宜應(yīng)用激素或激素治療無(wú)效，則要應(yīng)用免疫球蛋白、輸注血小板，還要預(yù)防可能危及生命安全的出血情況，高凝狀態(tài)的患者免疫球蛋白要慎用。美國(guó)血液學(xué)會(huì)討論認(rèn)為成人ITP 患者在臨床癥狀不明顯或輕度紫癜下無(wú)需治療[9]。我國(guó)對(duì)成人ITP 及老年ITP 患者臨床治療這一方面還缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但認(rèn)為血小板低于30×109/L、粘膜出血明顯、有出血危險(xiǎn)因素的患者要積極治療[10]。也有人認(rèn)為無(wú)明顯出血傾向的ITP 患者可選擇高劑量維生素C 治療，這對(duì)合并冠心病、糖尿病、高血壓類患者也尤其適用[11]?？偟膩?lái)說(shuō)，聯(lián)合應(yīng)用維生素C 可在很大程度上降低激素用量、縮短激素用藥時(shí)間，從而減少激素使用所致的不良反應(yīng)。

綜上所述，特發(fā)性血小板減少性紫癜老年患者多存在出血癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)明顯異常，且?guī)缀醵及橛泻喜Y問(wèn)題，臨床治療以激素為主，整體療效尚可，但在治療過(guò)程中要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，警惕不良反應(yīng)情況發(fā)生。