天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院（300270）范平

重癥急性胰腺炎預(yù)后效果較差，具備并發(fā)癥較多、病死率較高的特征。重癥急性胰腺炎的發(fā)病患者越來越多，發(fā)病率逐年上升。在整個發(fā)病機制當中，全身炎癥反應(yīng)綜合征起到了決定性的作用。糖皮質(zhì)激素在機體應(yīng)急反應(yīng)中所起到的作用較為獨特，可完成各種應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)。所以，糖皮質(zhì)激素在各種危重急癥的治療中有顯著作用。

1 糖皮質(zhì)激素的分類

從理論角度來說，糖皮質(zhì)激素類藥物在結(jié)構(gòu)上存在一定的相似性，大部分糖皮質(zhì)激素類藥物的甾核都是由21個碳原子組成，但是每個藥物的分子結(jié)構(gòu)并不相同，因其存在微小的改變，所以說糖皮質(zhì)激素類藥物在使用過程中也有不同的藥物活性和藥效學，藥動學特征也因為分子結(jié)構(gòu)的不同而有一定的差異[1]。一般而言，可以按照作用效應(yīng)、作用時間、來源對糖皮質(zhì)激素藥物進行劃分。糖皮質(zhì)激素效應(yīng)和鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)的糖皮質(zhì)激素類藥物主要包括倍他米松、甲潑尼龍還有潑尼松；而按照作用時間可將糖皮質(zhì)激素類藥物分為以下三種類型，分別是長效、中效、短效。

2 糖皮質(zhì)激素治療重癥急性胰腺炎的機制

2.1 抑制炎性介質(zhì)合成、釋放 臨床實踐證明，炎性介質(zhì)擁有較為獨特的效應(yīng)，即“瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)”，之所以會觸發(fā)這種連鎖效應(yīng)，是因為核因子κB具備高效活化的特征，在重癥急性胰腺炎發(fā)病的過程中，NF-κB異常激活則會引發(fā)上述效應(yīng)[2]。由此可見，在重癥急性胰腺炎發(fā)生與發(fā)展的過程當中，NF-κB起著重要作用，最為突出的就是基因轉(zhuǎn)錄[3]。NF-κB的活化是受到多種因子共同作用的結(jié)果，其中包括腫瘤壞死因子α、白細胞介素6、IL-1、IL-8的基因轉(zhuǎn)錄等。TNF-α是具備一定代表性的初始因子，主要于炎癥反應(yīng)激活后出現(xiàn)，其來源可能是單核細胞，也可能是巨噬細胞，IL-1、IL-6、IL-8細胞因子的表達都需要得到TNF-α的支持。無論是在單核細胞的形成與發(fā)展當中，還是在血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的過程中，IL-6都作為重要的炎性介質(zhì)存在，具備較強的毒性作用，可能會催化炎癥反應(yīng)，也可能在炎癥反應(yīng)發(fā)生后進一步放大[4]。而在糖皮質(zhì)激素的介入之下，選擇性蛋白酶抑制劑的活動會發(fā)生一定的變化，整體呈現(xiàn)出增加擴大的趨勢。膜磷脂酶A2也會因為糖皮質(zhì)激素的影響而有所抑制，二者的合成會受到較大程度的影響。IL-6、IL-8及TNF-α的合成因為上述現(xiàn)象的出現(xiàn)而發(fā)生了一定的變化，突出表現(xiàn)為合成減少。最重要的是，糖皮質(zhì)激素可以通過與受體結(jié)合的方式控制溶酶體酶釋放的問題，抑制炎性機制的轉(zhuǎn)錄表達[5]。中性粒細胞的黏附、游走等趨勢均會因為糖皮質(zhì)激素的介入而受到一定的影響，這會給予胰腺腺泡細胞較為有利的保護，對重癥急性胰腺炎患者的治療和恢復(fù)而言都是較為重要的契機。

2.2 改善微循環(huán)和防治DIC 重癥急性胰腺炎患者發(fā)病過程中容易形成血栓，如未及時治療，患者還有可能會因體液外滲而出現(xiàn)血容量下降或血流瘀滯的問題，這也是導(dǎo)致血流動力學出現(xiàn)一系列異常狀態(tài)的直接因素，嚴重阻礙微循環(huán)。而在重癥急性胰腺炎患者治療的過程中適當使用糖皮質(zhì)激素，可以有效改善患者的血流狀態(tài)，控制微循環(huán)障礙發(fā)生的可能，使細胞膜更加穩(wěn)定，維護了腺泡的安全性，有效降低了因炎癥介質(zhì)給腺泡造成的損傷。最重要的是，糖皮質(zhì)激素所特有的脂皮素可以起到較為明顯的抑制作用，避免花生四烯酸紊亂問題，控制了血栓烷A2的發(fā)生和發(fā)展。要想提高兒茶酚胺的敏感性，還是要適時適量的使用糖皮質(zhì)激素類藥物，從而利用兒茶酚胺的作用，防止血小板聚集和微血栓問題的形成。由此來看，在抑制微血栓和DIC的過程中，糖皮質(zhì)激素類藥物發(fā)揮了重要作用。

2.3 糖皮質(zhì)激素治療重癥急性胰腺炎的藥物選擇 糖皮質(zhì)激素在治療重癥急性胰腺炎方面有明顯作用，常用的藥物包括地塞米松、氫化可的松、甲潑尼龍。而在這三種藥物當中，藥效最長的則數(shù)地塞米松，不僅因其具備較強的抗休克作用，在抗過敏和抗炎過程中也有較為強大的功能，作用時間遠超其他兩種藥物，但也不能回避地塞米松帶來的不良反應(yīng)。作為中效糖皮質(zhì)激素類藥物的一種，甲潑尼龍具備較強的活性，無氟化作用、降解作用較小等，在滲透肺組織方面，甲潑尼龍也擁有無法比擬的優(yōu)勢，目前來看，甲潑尼龍主要用于自身免疫性疾病的治療當中。相對于人工合成的皮質(zhì)醇激素而言，氫化可的松擁有更為理想的優(yōu)勢，因其生理活性更強，不會帶來更大的不良反應(yīng)。最重要的是，氫化可的松和可的松之間有相互轉(zhuǎn)化的效用，互相轉(zhuǎn)化過程中所形成的酶系統(tǒng)更是廣泛分布于人體內(nèi)部，其活性不會受制于其他因子，而是由人體自身直接調(diào)控。氫化可的松一般應(yīng)用于危重患者的治療當中，因其在短時間內(nèi)不會產(chǎn)生嚴重的不良反應(yīng)，且代謝較快。嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者均可在治療過程中適當使用氫化可的松，如無法適當使用氫化可的松，才可考慮地塞米松或者氟氫可的松?？偠灾?，在治療重癥急性胰腺炎患者時，應(yīng)首選氫化可的松或地塞米松類藥物。

3 討論

臨床研究表明，在擁有一定臨床指征的重癥急性胰腺炎患者的治療當中，糖皮質(zhì)激素可充分發(fā)揮自身的作用，改善微循環(huán)，控制患者的內(nèi)毒素反應(yīng)，并在抑制炎性介質(zhì)、清除氧自由基的基礎(chǔ)上緩解患者癥狀。適時適當?shù)厥褂锰瞧べ|(zhì)激素，對于重癥急性胰腺炎患者而言雖有利，但部分糖皮質(zhì)激素類藥物并不適合長期使用。重癥急性胰腺炎患者在發(fā)病的同時可能會出現(xiàn)合并膿毒癥的現(xiàn)象，此時一般應(yīng)該使用氫化可的松進行治療，因其可以緩解病情、抑制炎癥，并在減輕患者癥狀的同時提高其防御功能，但同樣不可長期使用，使用劑量也要控制在合理范圍內(nèi)。雖然說現(xiàn)階段的重癥急性胰腺炎治療并未常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但已經(jīng)有越來越多的實踐和研究可以證明，在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上配合使用糖皮質(zhì)激素可以緩解重癥急性胰腺炎的病情，提高其預(yù)后效果。