天津市黃河醫(yī)院（300101）代明勝 蘇三婷

肝內(nèi)外膽道結(jié)石，又稱肝內(nèi)外膽管結(jié)石，發(fā)于左右肝管匯合部以上分支膽管內(nèi)與肝外的結(jié)石，屬于臨床常見(jiàn)膽道系統(tǒng)疾病。有統(tǒng)計(jì)資料表明，肝內(nèi)外膽道結(jié)石的發(fā)病率高，呈逐年遞增趨勢(shì)；致死率高，存在著一定的治療難度，多發(fā)于45歲以上的中老年人，極易引發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，損傷肝細(xì)胞，并且病情綿長(zhǎng)，與細(xì)菌、寄生蟲(chóng)、膽汁滯留、上皮細(xì)胞或炎性滲出物存在著密切聯(lián)系。此外，膽汁內(nèi)免疫球蛋白、酸性黏多糖及黏蛋白、金屬離子均可能導(dǎo)致結(jié)石形成。本文對(duì)肝內(nèi)外膽道結(jié)石的外科治療進(jìn)展作一簡(jiǎn)要綜述，以期為臨床診治提供一定的參考[1]。

1 肝內(nèi)外膽道結(jié)石的概述

受肝內(nèi)外膽道結(jié)石病理機(jī)制復(fù)雜性的影響，患者臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，由早期無(wú)明顯癥狀發(fā)展至晚期肝膿腫，甚至存在引發(fā)膽管癌的可能性，多數(shù)患者以膽絞痛為典型臨床癥狀，或持續(xù)性上腹部脹痛放射至肩背部，少數(shù)患者不存在明顯疼痛感，周期發(fā)作伴隨性寒戰(zhàn)及體溫上升。從現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療水平來(lái)看，診斷肝內(nèi)外膽管結(jié)石的方法豐富，涵蓋影像學(xué)診斷法及輔助性診斷法兩方面內(nèi)容，診斷準(zhǔn)確率高，現(xiàn)已形成較為成熟的理論體系。其中，影像學(xué)診斷法可細(xì)分為膽道鏡診斷、X線膽管造影、核磁共振胰膽管造影及B超檢查，特別是B超檢查屬于無(wú)創(chuàng)性診斷手段，臨床普及范圍廣泛，適用于結(jié)石遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張?jiān)\斷，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；輔助性診斷法可細(xì)分為膽道測(cè)壓法、核素掃描法及選擇性腹腔動(dòng)脈造影，主要發(fā)揮輔助診斷作用。

有學(xué)者研究表明，肝內(nèi)外膽道結(jié)石的并發(fā)癥較多，囊括急性期并發(fā)癥及慢性期并發(fā)癥兩個(gè)方面內(nèi)容，特別是急性期并發(fā)癥，致死率高、預(yù)后效果差，不僅加劇外科治療難度，還嚴(yán)重影響外科手術(shù)的治療效果[2]。其中，急性期并發(fā)癥與膽道感染存在著密切聯(lián)系，普遍為伴隨性感染并發(fā)癥、肝源性肝膿腫、重癥肝膽管炎；慢性期并發(fā)癥與長(zhǎng)期膽汁滯留、膽道感染存在著密切聯(lián)系，普遍為肝功能代償、門(mén)脈高壓癥、膽汁性肝硬化、肝葉纖維化萎縮、肝源性肝膿腫及慢性膽管炎，直至引發(fā)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致貧血。

2 肝內(nèi)外膽道結(jié)石的外科治療方法

2.1 膽道外引流術(shù)及膽管切開(kāi)取石術(shù) 作為臨床治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)，膽管切開(kāi)取石術(shù)屬于基礎(chǔ)性外科治療方法，主要適用于治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石，手術(shù)流程較為簡(jiǎn)單，即切開(kāi)膽總管取出結(jié)石，放置T管引流再切除膽囊，普遍以此為基礎(chǔ)融合使用[3]。郭俊等[4]探討了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡，采用膽總管切開(kāi)取石引流術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效，在其研究中入組了128例患者，術(shù)中膽道鏡全部成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。膽總管切開(kāi)探查取石、T管引流術(shù)116例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹12例。作者認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊炎膽結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石療效安全可靠，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。

同時(shí)，膽道外引流術(shù)及膽管切開(kāi)取石術(shù)主要適用于原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石，手術(shù)適應(yīng)證較為嚴(yán)格，例如：結(jié)石數(shù)量少、膽管粗大及病程短暫等，也適用于急重癥膽道感染患者，便于及時(shí)引流控制膽道感染情況，為Ⅱ期手術(shù)及機(jī)體恢復(fù)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[5]。

2.2 膽腸吻合術(shù)及膽管切開(kāi)取石術(shù) 有研究資料表明[6]，肝內(nèi)膽管狹窄及膽汁引流不暢是造成肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要原因。特別是肝內(nèi)膽管狹窄，多發(fā)于左肝管與左右肝管分叉處，不僅嚴(yán)重影響手術(shù)預(yù)后效果，還可能提高術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。作為重建肝管、保證膽汁引流處于正常狀態(tài)的手術(shù)，膽腸吻合術(shù)的類型相對(duì)復(fù)雜，涵蓋膽管空腸、膽管間置空腸十二指腸吻合術(shù)及膽管十二指腸吻合術(shù)，主要適用于已去除狹窄膽管主干且遠(yuǎn)端肝管無(wú)狹窄的患者。文永波[7]報(bào)道了膽腸吻合術(shù)治療肝膽管結(jié)石78例效果觀察，結(jié)果顯示治療總有效率為96.15%(75/78)；有1例患者發(fā)生切口感染、1例患者發(fā)生胸腔積液、1例患者發(fā)生肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%(3/78)。此外，膽腸吻合術(shù)不僅存在造成術(shù)后瘢痕及炎癥的可能性，還極易造成腸內(nèi)容物反流引發(fā)逆行性膽道感染，現(xiàn)已逐步被肝切除術(shù)取代。

2.3 肝段切除術(shù) 有學(xué)者研究表明[8]，肝內(nèi)外膽道結(jié)石多發(fā)于左肝外葉的第Ⅴ、Ⅵ肝段，并且于發(fā)病早期結(jié)石，多發(fā)于左肝葉第Ⅰ、Ⅱ肝段。由此可見(jiàn)，及時(shí)切除病灶肝段能有效治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石。作為現(xiàn)階段臨床治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要手術(shù)方法，肝段切除術(shù)主要適用于初期病灶肝段，不僅能有效清除結(jié)石，還能切除狹窄膽管及纖維化病變組織，客觀上降低了膽管癌的患病風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已形成較為成熟的理論體系，應(yīng)用范圍廣。值得注意的是，將肝段切除術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合，能有效保護(hù)患者肝臟，一定程度上降低了術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率，是外科治療的發(fā)展方向。

3 肝內(nèi)外膽道結(jié)石的微創(chuàng)外科手術(shù)治療方法

3.1 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)及經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù) 在社會(huì)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)健發(fā)展的大背景下，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)現(xiàn)已形成技術(shù)框架，手術(shù)成功率呈逐年遞增趨勢(shì)，但是受肝內(nèi)外膽道結(jié)石病理機(jī)制復(fù)雜性的限制，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)存在引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的可能性，例如：十二指腸穿孔及術(shù)后大出血等，尚未臨床推廣。此外，有學(xué)者研究表明[9]，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)梯度降低膽總管壓力，極易造成腸內(nèi)容物反流引發(fā)逆行性膽道感染，存在引發(fā)復(fù)發(fā)性胰腺炎的可能性。

經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)指利用直徑8～10毫米的柱狀氣囊擴(kuò)張十二指腸乳頭松弛括約肌擴(kuò)大張口進(jìn)行石籃套取結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，主要適用于直徑不超過(guò)10毫米的膽總管結(jié)石。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯，以保留十二指腸乳頭括約肌部分功能為前提，不存在術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)適應(yīng)證廣[5]。

3.2 十二指腸鏡、膽管鏡及腹腔鏡聯(lián)合治療法 一般說(shuō)來(lái)，十二指腸鏡、膽管鏡及腹腔鏡術(shù)間聯(lián)合使用，具有并發(fā)癥少、疼痛感低、微創(chuàng)、取石效果好等優(yōu)勢(shì)，能縮短患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)時(shí)間，是肝內(nèi)外膽道結(jié)石外科治療的發(fā)展趨勢(shì)[10]。同時(shí)，十二指腸鏡術(shù)主要適用于膽總管結(jié)石不超過(guò)1.2厘米的患者，實(shí)行網(wǎng)籃取石或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)取石；膽道鏡及腹腔鏡術(shù)主要適用于膽總管結(jié)石超過(guò)1.2厘米的患者，借助腹腔鏡切開(kāi)膽總管，再憑借膽道鏡進(jìn)行探查取石，避免污染腹腔。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)本文的探究，認(rèn)識(shí)到在社會(huì)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)健發(fā)展的大背景下，我國(guó)城市規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)院數(shù)量不斷增多，肝內(nèi)外膽道結(jié)石外科治療水平逐步成熟，社會(huì)對(duì)于肝內(nèi)外膽道結(jié)石外科治療提出全新的要求及標(biāo)準(zhǔn)。如何靈活運(yùn)用新型外科治療技術(shù)，提高肝內(nèi)外膽道結(jié)石的治療有效率，是外科醫(yī)生在實(shí)際工作過(guò)程中所面臨的主要問(wèn)題。因此，綜述肝內(nèi)外膽道結(jié)石的概念，分析肝內(nèi)外膽道結(jié)石的外科治療方法，提出具體的發(fā)展方向具備顯著作用。