蔡文平, 蔡 會, 黃 萍, 姚正娟, 朱炎娟, 陳珊珊, 孫敏敏, 董 力, 許 燁

(江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院 肺二科, 江蘇, 鹽城, 224003)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2018年報告[1], 中國2017年新發(fā)結(jié)核病患者88.9萬，占全球結(jié)核病發(fā)病率的第2位。若被診斷為活動性肺結(jié)核，在患者沒有接受系統(tǒng)正規(guī)治療的情況下, 1年內(nèi)會有10～15人[2]被感染結(jié)核分支桿菌，傳染源主要是排菌者即痰菌陽性的患者。結(jié)核病診斷主要依賴于病原學及細菌學、影像學等檢查，病原學檢查主要包括痰涂片、痰培養(yǎng)，而痰標本質(zhì)量直接影響檢測結(jié)果的準確性，對疾病的診斷和指導(dǎo)用藥具有重要意義[3]。研究[4-5]表明，正確有效培訓后，護士可以提高痰標本留取的質(zhì)量。本研究針對結(jié)核科肺結(jié)核患者對痰標本留取的方法、要求、合格性、重要性認知不足等原因，將科室護理人員拍攝的有效咳嗽咳痰視頻結(jié)合圖文式痰標本留取圖應(yīng)用在肺結(jié)核患者痰標本留取的宣教中，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—6月收治的100例肺結(jié)核患者為研究對象，將2019年1—3月收治的50例患者設(shè)為對照組, 2019年4—6月收治的50例患者設(shè)為觀察組。2組患者均首次入住本科室，病情、年齡、學歷等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。入選標準: 均符合2017 年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準修訂的肺結(jié)核診斷標準[6]; 年齡≥18 周歲; 意識清楚、聽力良好、無語言溝通障礙者。排除標準: 既往和目前有意識障礙、認知障礙或精神疾病者。

1.2 方法

對照組根據(jù)醫(yī)囑由責任護士到患者床邊發(fā)放痰標本，向患者講解痰標本檢查的目的、留取量、留取方法。患者知曉后告知標本放置地點，由工勤人員統(tǒng)一送檢。觀察組由高年資護士負責發(fā)放痰標本，配合自行設(shè)計的圖文式痰標本留取圖講解和示范痰標本留取的方法[7]?；颊呤诤螅笇?dǎo)其先深吸一口氣，再用力咳嗽，咳痰2～3 口入痰標本盒內(nèi)，痰液不能混有唾沫、口水、鼻涕。組織患者在留取標本前觀看科室護理人員自行拍攝的有效咳嗽咳痰方法[8-9]視頻。具體方法如下。

1.2.1 分析原因: 運用循證學依據(jù)查找科室患者留取痰標本存在的問題，并進行根因分析[10], 將查找出的問題作為下一步重點改進內(nèi)容。

1.2.2 視頻制作: 由科室內(nèi)護理人員組織拍攝有效咳嗽咳痰方法[8]視頻，并配有文字在科室電視機上播放，以便于患者觀看。

1.2.3 圖文設(shè)計: 設(shè)計痰標本留取方法及注意事項圖，左側(cè)為痰標本留取的流程圖，右側(cè)為呼吸系統(tǒng)解剖圖。右側(cè)解剖圖上根據(jù)痰標本檢測要求，用黑色“×”標出鼻腔、口腔分泌物或者咽部唾液，為非正確痰標本，提醒患者注意; 用紅色的箭頭“←”指出痰液積聚在深部氣管，用明顯的方框字體注明。左側(cè)流程圖: 晨起漱口后→深吸氣2～3次后用力呼出→從肺深部咳出2～3口痰→打開痰盒靠近嘴巴處收集痰液→擰緊盒蓋。同時，在圖片下方用醒目圖標寫明痰標本留取的意義，并提醒患者注意事項; 濃痰和血痰檢驗效果最佳，清晨的痰含菌量多，建議留清晨痰。

1.2.4 護士培訓: 對科室護理人員進行階梯式培訓[11], 由科室?guī)Ы汤蠋煂Ρ究剖易o士進行培訓，要求護理人員掌握痰標本留取規(guī)范要求，掌握留取合格痰標本的方法、標本送檢的時間和影響痰標本檢測的因素，培訓后進行考核; 護士長重點對高年資護士質(zhì)量控制環(huán)節(jié)進行培訓。由高年資護士負責痰標本的發(fā)放及宣教，確保宣教效果，并且落實專人管理。

1.2.5 強調(diào)醫(yī)護合作: 痰標本留取、送檢需要多環(huán)節(jié)合作，需要醫(yī)生、護士、患者、送檢人員共同完成[12]。醫(yī)護合作強調(diào)醫(yī)護之間的溝通、協(xié)調(diào)，發(fā)現(xiàn)問題共同解決，使醫(yī)護關(guān)系更加平等、和諧、互助。醫(yī)生查房時詢問患者是否留取標本并告知患者及其家屬留取痰標本的必要性和重要性，可以提高患者的配合度[13], 有利于提高痰標本留取質(zhì)量及患者的依從性。

1.2.6 護士宣教流程: 護士將圖片粘貼于每間病房醒目處。制定宣教流程包括高年資護士發(fā)放痰標本→向患者講解痰標本留取方法及注意事項、痰液積聚處、留取量、留取時間、送檢時間→讓患者觀看痰標本留取圖，使其大致能知曉呼吸系統(tǒng)的解剖及痰液所在部位→播放有效咳嗽咳痰方法視頻→第2天再次檢查、督促患者及時留取痰標本→標本由辦公室護士負責檢查是否合格并在痰標本送檢登記本上做好記錄→辦公班護士及時將痰標本送至檢驗科→每天下午痰涂片結(jié)果由責任組長進行記錄和匯總。

1.2.7 痰標本留取登記: 建立痰標本送檢登記表。醫(yī)囑開具標本當天由高年資護士發(fā)放并負責在痰標本送檢登記本上記錄發(fā)放的床號、姓名、宣教者、發(fā)放日期，第2天再次檢查患者是否及時留取。如未留取的要查問原因，對咳嗽而無痰者或痰液黏稠難排出者，指導(dǎo)多喝水和有效咳嗽排痰方法，必要時根據(jù)患者的情況使用輔助排痰方法。痰標本送檢登記本可以督促各班護士按時進行床邊采集痰標本和送檢[14], 采集痰標本后由辦公班護士檢查并記錄，記錄送檢日期并在對應(yīng)表格內(nèi)打 “√”或打“×”表示患者標本合格與否；涂片結(jié)果由責任組長進行記錄，陽性用紅色筆標記(+), 陰性用藍黑水筆記錄(-)。

1.2.8 痰標本及時送檢: 指導(dǎo)患者留痰后標本放置位置，每天專人到床邊再次檢查確認患者是否及時留痰，對未及時留取的患者要查問原因。若痰盒量小于1 mL, 痰液中混有口水、唾液、鼻涕、紙屑等為不合格標本[15]。對于少痰或無痰患者，護士為患者叩背，或指導(dǎo)家屬叩背，若痰液仍無法排出，可遵醫(yī)囑予以3%～5%鹽水超聲霧化 5 min[16]誘導(dǎo)患者排痰。由護理人員及時將標本送檢，縮短標本放置時間，降低標本污染率。

1.2.9 落實專人管理和護理部督查: 實行辦公班護士專人管理，確保落實到位，護士長定期檢查工作流程的落實情況，并進行匯總分析和總結(jié)。護理部每月督查改善效果，追蹤式訪談患者對痰標本留取的知曉情況、護理人員對痰標本留取流程、?？泼舾匈|(zhì)量指標的掌握、執(zhí)行情況，并將檢查存在的問題及時反饋給科室進行整改。

1.3 觀察指標

痰標本留取的合格率是指痰標本是否達到了檢測要求，陽性率是指檢測出的陽性數(shù)和合格痰標本數(shù)的比率。醫(yī)囑開具后每位患者共留取3份痰標本(即時痰、夜間痰、晨間痰)進行痰涂片結(jié)核分枝桿菌檢測。

2 結(jié) 果

對照組50 例患者醫(yī)囑要求留取150份痰標本，實際留取126份(84.0%), 其中合格標本數(shù)110份，檢測出陽性標本38份。觀察組50例患者醫(yī)囑要求留取150份標本，實際留取132份(88.0%), 其中合格標本125 份，檢測出陽性標本65份。結(jié)果顯示，觀察組痰標本合格率為94.7%, 顯著高于對照組的87.3%(P<0.05)。觀察組陽性率為49.2%, 顯著高于對照組的30.2%(P<0.05)。

3 討 論

結(jié)核病的實驗室檢查主要依賴于痰涂片和痰培養(yǎng)、分子生物學、結(jié)核病理學及免疫學檢查[6], 而痰涂片和痰培養(yǎng)是肺結(jié)核患者診斷、制訂化療方案、觀察治療效果的金標準。沈惠蘭等[17]分析，標本質(zhì)量不合格是導(dǎo)致痰標本檢出率低的主要因素。因此，要留取高質(zhì)量的痰標本，提高痰標本留取合格率及涂片陽性率，必須加強痰標本的質(zhì)量控制與管理。

本科室對痰標本留取的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)進行了循證分析，查找患者痰標本留取存在的問題，進行了根因分析。組織科室內(nèi)護理人員學習痰標本留取規(guī)范及要求，拍攝有效咳嗽咳痰視頻及制作了圖文式宣教圖，優(yōu)化了痰標本留取宣教流程。同時明確了建立痰標本留取合格率和陽性率這一敏感指標的目的、計算方法、監(jiān)控方法[18]、結(jié)果判斷等。另外，建立了痰標本送檢登記本做到每天發(fā)放有登記、送檢有記錄、結(jié)果有反饋，當患者未及時送檢時護士能夠及時發(fā)現(xiàn)，及時督促指導(dǎo)，增強了護士工作責任心，同時提高了患者留取標本的及時性。

由于肺結(jié)核患者對痰標本留取的意義和方法存在認知不足，依從性差等問題，護士在宣教上壓力較大，強調(diào)醫(yī)護合作有利于提高患者的配合度和依從性，真正體現(xiàn)了團隊合作的重要性。在質(zhì)量控制環(huán)節(jié)做到科室有專人管理、護士長定期督查及護理部檢查三級質(zhì)控，有效地保證了該項目實施的質(zhì)量。應(yīng)用視頻結(jié)合圖文式痰標本留取圖告知患者準確留取痰標本的方法及要求、注意事項可以提高患者對標本留取的知曉率和執(zhí)行率，真正達到了護理人員及患者知、信、行的統(tǒng)一，提高了護士工作效率和患者滿意度，同時提高了痰標本涂片的陽性率和合格率。