柳長坤, 王業(yè)華, 周廣臣, 顧 曉, 杜擁軍, 楊 進(jìn)

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院, 蘇北人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

梗阻性無精子癥是導(dǎo)致男性不育的常見原因, 其發(fā)生率約1%, 原因有先天性輸精管梗阻(如先天性雙側(cè)輸精管缺如或閉鎖)與后天性輸精管梗阻(如生殖道感染、創(chuàng)傷和腫瘤壓迫等)，其中射精管囊腫在臨床上并不多見，多數(shù)患者是婚后不育才就診[1]。目前，對(duì)伴有射精管梗阻癥狀的射精管囊腫的治療尚無統(tǒng)一意見。本院自2014年10月—2019年6月共診治16例此類患者，均采用尿道囊腫電切術(shù)聯(lián)合精囊鏡下射精管擴(kuò)張術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年10月—2019年6月經(jīng)本科診治并隨訪的射精管囊腫男性患者16例，年齡23～37歲，平均30歲，均為婚后不育1年以上。排除配偶不孕因素，所有患者均行常規(guī)體格檢查、精液常規(guī)檢查、精漿果糖的定量檢查、經(jīng)直腸B超檢查。連續(xù)常規(guī)精液檢查提示無精或少弱精，精液量0.6～1.5 mL, 平均1.0 mL; pH 值5.8～6.9, 平均6.4; 每次射精測得精漿果糖0～16.5 μmol, 平均11.8 μmol; 患者睪丸大小正常，輸精管可捫及，外生殖器無異常，性激素相關(guān)檢查均正常，經(jīng)睪丸活檢證實(shí)睪丸內(nèi)有成熟的精子生成，經(jīng)直腸彩超(TRUS)及磁共振成像(MRI)提示在近精阜中線或偏離中線處有射精管囊腫，均提示射精管擴(kuò)張并精囊擴(kuò)張。

1.2 治療方法

16例患者均全麻后取截石位，置入電切鏡，在精阜部位切開囊腫壁，創(chuàng)面止血; 然后改用精囊鏡進(jìn)入精阜部位查找已切開過的射精管。低壓緩慢放水并在輸尿管導(dǎo)絲的引導(dǎo)下通過已切開管口進(jìn)入射精管管腔內(nèi)，通過鏡體的擴(kuò)張來觀察單雙側(cè)輸精管及精囊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，若發(fā)現(xiàn)異常則給予稀釋碘伏沖洗精囊腔。術(shù)后留置尿管1～2 d并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。囑患者術(shù)后禁欲3個(gè)月，半年后復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。全部患者治療并隨訪至少半年。

2 結(jié) 果

16例均獲隨訪，術(shù)后3個(gè)月有4例可查及精子，術(shù)后9個(gè)月有8例查及精子，剩余4例在術(shù)后1年查及精子。術(shù)后1年有5例患者精囊腺顯著縮小，其中4例患者配偶術(shù)后9～12個(gè)月成功妊娠。患者術(shù)后精液量較術(shù)前顯著增多(P<0.05), 術(shù)后精漿果糖水平顯著高于術(shù)前(P<0.05)。

3 討 論

射精管囊腫可因先天性射精管開口的異?；蚝筇煨砸蛩厝缟车姥装Y及尿道的醫(yī)源性損傷而引起[2]。射精管囊腫臨床表現(xiàn)多不典型，可伴有多種臨床表現(xiàn)，包括血精、射精痛、射精量減少及會(huì)陰部不適等。絕大多數(shù)的射精管囊腫體積較小、癥狀輕，可定期隨訪，體積較大的囊腫可壓迫射精管而引起梗阻，并發(fā)結(jié)石，輕者射精量減少，重者伴有頑固性血精甚至梗阻性無精，大多數(shù)癥狀明顯且難以治愈[3-5]。

射精管囊腫的治療主要根據(jù)囊腫的大小、臨床癥狀及有無并發(fā)癥來決定治療方案。目前的治療方案包括B超引導(dǎo)下穿刺抽液、硬化劑治療[6], 如囊腫穿刺注入無水酒精或四環(huán)素液，可使囊腫縮小，但并發(fā)癥較多。手術(shù)治療包括經(jīng)尿道囊腫切開引流術(shù)[7-8]、開放性囊腫切除術(shù)[9]。單純經(jīng)尿道囊腫切開去頂術(shù)可導(dǎo)致尿道狹窄及性功能障礙、逆行感染導(dǎo)致精囊和附睪的急慢性炎癥[10], 甚至有報(bào)道少數(shù)少精子、弱精子癥患者行單純囊腫電切手術(shù)后發(fā)生完全性梗阻，或射精管囊腫再次復(fù)發(fā)。由于電切術(shù)后存在逆行射精的可能，對(duì)于未婚、未育或尚有生育意愿的患者，要在充分告知病情后慎重選擇。精囊鏡射精管擴(kuò)張具有副作用少、住院時(shí)間短、手術(shù)更符合人體的生理等優(yōu)點(diǎn)，但存在精道損傷的可能[11]。經(jīng)尿道電切聯(lián)合精囊鏡射精管擴(kuò)張既可解除輸精管梗阻，又可有效減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。作者認(rèn)為在實(shí)際手術(shù)過程中，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)病變部位與周圍組織的解剖關(guān)系，電切時(shí)注意其電切深度、鄰近的解剖標(biāo)志、相關(guān)切除范圍，精囊鏡行擴(kuò)張時(shí)動(dòng)作盡量輕柔、細(xì)致，保證手術(shù)安全。

本研究認(rèn)為此法適用于有臨床癥狀但囊腫不巨大者，尤其適用于合并有射精管結(jié)石或囊腫病變者，對(duì)于射精管囊腫梗阻所致無精癥均能有效治療，且方法簡單、有效、安全，患者住院時(shí)間較短。