龍成娟, 史恒峰, 丁國(guó)正, 丁騰云,李長(zhǎng)東, 王 瑋, 胡漢金

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院, 1. 醫(yī)學(xué)影像科; 2. 呼吸科; 3. 超聲科; 4. 門(mén)診部, 安徽 安慶, 246003)

2015年世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)發(fā)布的癌癥報(bào)告[1]指出，中國(guó)地區(qū)新增癌癥患者307萬(wàn)，并且導(dǎo)致約220萬(wàn)人死亡，占全世界總統(tǒng)計(jì)量的21.9%和26.8%。在中國(guó)，肺癌的發(fā)病率和病死率已居各類(lèi)惡性腫瘤的首位[2], 嚴(yán)重威脅著患者的生命健康。經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)為近年來(lái)用于肺部病灶鑒別診斷的重要方法，是指在醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)下通過(guò)微創(chuàng)方法取得組織標(biāo)本，由組織病理結(jié)果得到肺部病變的病理診斷，有助于肺部惡性腫瘤的早診斷、早治療，并可指導(dǎo)臨床選擇治療方式。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺因其微創(chuàng)、安全、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究回顧分析66例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)病例的資料，探討CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺在不同位置及不同大小腫塊診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般材料

回顧分析2014—2019年在本院呼吸科、腫瘤內(nèi)科、心胸外科等科住院的66例有肺部病變且經(jīng)支氣管鏡及痰細(xì)胞學(xué)檢查未能確診患者的資料，均行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，腫塊最大直徑為2.3～10.3 cm, 按腫塊位置分為肺中央型病變組14例、肺周?chē)筒∽兘M52例，按腫塊最大直徑分為≥5 cm 組28例、<5 cm 組38例。記錄患者結(jié)節(jié)位置、大小、穿刺次數(shù)及穿刺后病理結(jié)果與術(shù)后情況，統(tǒng)計(jì)診斷成功率及并發(fā)癥發(fā)生率情況。分析并比較CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺周?chē)筒∽兒头沃醒胄筒∽冎械脑\斷成功率與并發(fā)癥發(fā)生率，以及在最大直徑≥5 cm及<5 cm病變中的診斷成功率與并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器: 德國(guó)西門(mén)子公司、美國(guó)GE公司生產(chǎn)的64層螺旋CT; 巴德公司生產(chǎn)的一次性全自動(dòng)活檢穿刺槍，規(guī)格有21G、18G、16G這3種，針槽長(zhǎng)度有13、23、33 mm 3檔可以調(diào)節(jié)。

1.2.2 方法: ⑴ 術(shù)前準(zhǔn)備: ① 完善術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)等。主要注意血小板計(jì)數(shù)，其次是凝血功能，若低于標(biāo)準(zhǔn)值，可請(qǐng)血液內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診并給予治療，糾正后再行活檢術(shù)。② 囑患者手術(shù)前進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待呼吸控制不好的患者。③ 術(shù)前與患者及其家屬談話，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)，使患者及家屬知情同意并簽署手術(shù)同意書(shū)。⑵ 操作方法: ① 術(shù)前了解患者病史，完善相關(guān)檢查，重視其他影像學(xué)檢查(包括MRI、增強(qiáng)CT等)，根據(jù)胸部CT所示病變的具體位置選擇合適體位(包括仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位及半側(cè)臥位)。② 根據(jù)病灶具體位置、病灶與胸壁距離、病灶與周?chē)堋夤荜P(guān)系以及病灶組織內(nèi)具體情況來(lái)確定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度和進(jìn)針深度。穿刺路徑上應(yīng)無(wú)肋骨，要避開(kāi)大血管、氣管及重要臟器，盡量水平或垂直進(jìn)針。③ 打開(kāi)激光定位線，確定患者的體表進(jìn)針點(diǎn)，并在患者體表準(zhǔn)確標(biāo)記。④ 穿刺點(diǎn)及周?chē)?，鋪? 1%利多卡因局部麻醉，囑患者在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，按預(yù)先設(shè)計(jì)的穿刺路線穿刺至病灶邊緣，行CT掃描，觀察穿刺針的位置，評(píng)估預(yù)設(shè)的穿刺路徑的差別，若有可微調(diào)整，再次行CT掃描，確定穿刺針到達(dá)預(yù)設(shè)位置(若套管針偏離靶目標(biāo)可調(diào)整后再行CT掃描，直至確保套管針在預(yù)定位置); 若到達(dá)預(yù)設(shè)點(diǎn)位置，拔出套管針芯，囑患者于平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，插入穿刺活檢針觸發(fā)機(jī)關(guān)取病變組織。⑤ 將取得的組織置于濾紙片上或標(biāo)本瓶中，觀察組織標(biāo)本，若標(biāo)本體積較小或質(zhì)地不滿意則調(diào)整進(jìn)針角度及深度，再次采集標(biāo)本1次。如組織滿意(1 cm以上呈魚(yú)肉樣條狀，無(wú)破碎)則送病理科。⑥ 對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒，以無(wú)菌敷料包扎。⑦ 再次行全胸CT掃描，明確患者有無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥。⑧ 術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，并囑患者平臥休息。

1.3 觀察指標(biāo)

穿刺成功率=取得組織病理穿刺例數(shù)/穿刺次數(shù)×100%; 診斷成功是指穿刺成功取得組織，有明確病理結(jié)果且符合手術(shù)病理或經(jīng)對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)并隨訪半年以上。經(jīng)皮肺活檢診斷成功率=獲得病理診斷例數(shù)(病理局部診斷+病理明確診斷)/穿刺例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括死亡、出血(胸腔積血、咯血)、氣胸、空氣栓塞、針道種植、呼吸衰竭等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 穿刺結(jié)果

本組66例患者共進(jìn)行73次穿刺，成功72次, 1次穿刺失敗，穿刺成功率為98.6%。有明確病理且與臨床最終診斷一致的58例，有8例因取材少或未取得腫塊組織而診斷失敗，診斷成功率87.9%。58例穿刺病理結(jié)果顯示，惡性腫瘤44例[28例腺癌, 10例鱗癌, 4例小細(xì)胞肺癌, 1例轉(zhuǎn)移癌(骨源性轉(zhuǎn)移癌), 1例非小細(xì)胞癌合并神經(jīng)內(nèi)分泌癌]，良性病變14例(結(jié)核7例，機(jī)化性肺炎3例，真菌感染2例，黏膜慢性炎伴纖維化1例，慢性肉芽腫性炎1例)。

2.2 診斷結(jié)果

肺周?chē)筒∽兘M(n=52)中, 46例診斷成功，診斷成功率88.5%; 肺中央型病變組(n=14)中, 12例診斷成功，診斷成功率85.7%。CT引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)對(duì)肺周?chē)筒∽兊脑\斷成功率略高于肺中央型病變，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)節(jié)最大徑≥5 cm組(n=28)中，有24例診斷成功，診斷成功率85.7%; <5 cm組(n=38)中，有34例診斷成功，診斷成功率89.5%, <5 cm組的診斷成功率高于≥5 cm組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 并發(fā)癥

本組66例患者，共發(fā)生29例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為43.9%, 其中氣胸18例、11例出血(其中1例因大咯血導(dǎo)致穿刺失敗)。29例并發(fā)癥中，除1例大咯血外，氣胸及滲血均為少量，患者經(jīng)吸氧、止血等對(duì)癥處理后痊愈，未出現(xiàn)空氣栓塞、大出血、針道種植及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

肺周?chē)筒∽兘M(n=52)中, 25例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率48.1%; 肺中央型病變組(n=14)中, 4例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率28.6%。肺周?chē)筒∽兘M的并發(fā)癥發(fā)生率高于中央型病變，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?！? cm組(n=28)中，8例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率28.6%; <5 cm組(n=38)中, 21例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率55.3%。<5 cm組的并發(fā)癥發(fā)生率高于≥5 cm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺作為呼吸科、腫瘤外科等科室診斷肺部腫塊的重要手段之一，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。該診療手段屬于微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、診斷成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但在臨床實(shí)際操作過(guò)程中，進(jìn)一步提高診斷成功率及降低并發(fā)癥發(fā)生率依然是醫(yī)務(wù)人員追求的目標(biāo)。

本研究中診斷成功率高達(dá)87.9%, 與研究[3]報(bào)道的64%～97%相符，但仍有8例未診斷成功?；仡櫡治鱿嚓P(guān)資料，總結(jié)原因如下: ① 腫塊大小，較大的腫塊部分組織供血不足，伴有壞死、液化部分，較小的腫塊目標(biāo)小，穿刺成功率降低。賈振亞等[4]研究發(fā)現(xiàn), CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺腫塊穿刺活檢組織病理假陰性與腫塊內(nèi)伴有炎癥壞死及穿刺活檢細(xì)胞學(xué)假陰性密切相關(guān)。② 腫塊周邊伴有阻塞性炎癥或肺不張, CT平掃無(wú)法區(qū)分不張的肺與腫瘤組織，從而穿刺到非腫瘤組織。③ 患者有基礎(chǔ)疾病，如肺氣腫、哮喘等，穿刺過(guò)程中呼吸配合不佳，導(dǎo)致穿刺偏出，本研究中有1例患者患有精神疾病，呼吸配合不佳，穿刺過(guò)程中出現(xiàn)大咯血導(dǎo)致穿刺失敗。④ 距胸壁距離過(guò)遠(yuǎn)，穿刺難度增大，也是造成穿刺不成功的重要因素。如何提高穿刺成功率和降低假陰性率是目前臨床研究的熱點(diǎn)。對(duì)于有部分壞死或伴肺不張的腫塊，術(shù)前進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查是十分必要的，可了解其內(nèi)結(jié)構(gòu)情況，避免穿到壞死、不張的肺等，降低假陰性率。馬永強(qiáng)等[5]認(rèn)為，術(shù)前PET-CT可以利用腫瘤放射性濃聚特點(diǎn)來(lái)區(qū)分腫塊與不張肺組織，有助于避免穿刺假陰性結(jié)果?？傊?，多利用相關(guān)影像學(xué)信息和新技術(shù)、新方法，術(shù)前充分評(píng)估，術(shù)中精細(xì)操作，能有效提高診斷成功率。

本研究中總并發(fā)癥發(fā)生率為43.9%, 其中出血發(fā)生率為16.7%, 氣胸發(fā)生率為27.3%, 未出現(xiàn)空氣栓塞、針道種植及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。相關(guān)研究[6-7]報(bào)道, CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢術(shù)氣胸及出血的發(fā)生率分別為7%～27%及4%～27%?；仡櫜±Y料并查詢相關(guān)文獻(xiàn)顯示，并發(fā)癥相關(guān)因素有: ① 穿刺針道的長(zhǎng)度、病灶的大小及位置。針道越長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)的正常組織越多，損傷肺及血管的機(jī)會(huì)越大，并發(fā)癥發(fā)生率越高; 病灶位置位于肺門(mén)部時(shí)，周邊血管等重要結(jié)構(gòu)越多，增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。② 合并肺氣腫、肺纖維化、肺大泡等基礎(chǔ)疾病，增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③ 穿刺過(guò)程中，反復(fù)在同一位置多次穿刺，穿刺次數(shù)越多，損傷肺及肺內(nèi)組織的機(jī)會(huì)越大，一次性成功或使用同軸針，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。④ 穿刺針的粗細(xì)，較粗的穿刺針取得的組織量多，但同時(shí)對(duì)組織的創(chuàng)傷較大，易增加并發(fā)癥的發(fā)生。詹茜等[8]研究表明，患者年齡、病灶長(zhǎng)徑、穿刺體位、經(jīng)肺、經(jīng)葉間裂、經(jīng)間隔旁氣泡是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活組織檢查術(shù)后氣胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素。張重明[9]研究顯示, CT測(cè)量主肺動(dòng)脈直徑增寬不是術(shù)后發(fā)生肺出血的危險(xiǎn)因素，而女性、合并肺氣腫、亞實(shí)性病變、病灶較小及病變遠(yuǎn)離胸膜等是出血的危險(xiǎn)因素。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后發(fā)生肺出血在臨床常見(jiàn)，但較少需要臨床干預(yù)，本研究中僅有1例患者因出現(xiàn)大咯血而導(dǎo)致穿刺失敗。本研究結(jié)果顯示，最大徑≥5 cm的病變穿刺出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率低于最大徑<5 cm的病變，證明病灶大小也是并發(fā)癥的影響因素。

綜上所述, CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)是肺部疾病的有效診斷手段，具有診斷成功率高、并發(fā)癥少及可控等優(yōu)點(diǎn)，且應(yīng)用于最大徑≥5 cm病變中的并發(fā)癥發(fā)生率低于最大徑<5 cm病變。劉丹等[10]研究也表明, CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)肺內(nèi)病變的病理診斷率及準(zhǔn)確性較高，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。但本研究存在樣本量小、參數(shù)少等不足，有待加大樣本量、增加比較參數(shù)等進(jìn)一步研究CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)在肺部疾病診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。