陳煒康,陳志俠,武志剛,3

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿男科，浙江溫州 325000;2.臺州恩澤醫(yī)院泌尿外科，浙江臺州 318000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)健康評價中心生殖健康研究中心，浙江溫州 325000)

近年來泌尿外科內(nèi)窺鏡技術(shù)飛速發(fā)展使得精囊鏡技術(shù)在泌尿外科及男科領(lǐng)域的應(yīng)用也越來越多。史上第1例嚴(yán)格意義上的精囊鏡手術(shù)可追溯到1998年，日本學(xué)者OKUBO等[1]操作F6輸尿管鏡進入1例直腸切除術(shù)后皮膚精囊瘺患者的精囊，第1次利用內(nèi)窺鏡觀察到了精囊呈多房樣結(jié)構(gòu)。2002年韓國學(xué)者YANG等[2]首次報道應(yīng)用經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)對血精癥患者進行診治，并取得了一定的效果。此后隨著器械及微創(chuàng)技術(shù)的不斷改進完善，人們發(fā)現(xiàn)精囊鏡對治療頑固性血精癥有較好的療效，精囊鏡技術(shù)在國內(nèi)外相繼開展[3-7]，但因其存在一些并發(fā)癥，故在臨床應(yīng)用時需要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，操作上也仍需謹(jǐn)慎細致。本文擬就精囊鏡技術(shù)診治血精癥的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法和技巧以及其應(yīng)用前景等作一概述。

1 血精癥概述

血精好發(fā)于青壯年男性，目前研究統(tǒng)計其發(fā)病率占所有泌尿系統(tǒng)疾病的1%左右[8]，但國內(nèi)外尚缺少準(zhǔn)確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。由于平時大多數(shù)男性不會主動去觀察精液的性狀，若無癥狀及生育要求，也不會作精液檢查，因此許多血精患者未被發(fā)現(xiàn)或就診，故血精癥的自然發(fā)生率應(yīng)高于上述數(shù)據(jù)。

血精癥常被視為長期禁欲或過度性活動的結(jié)果，很多情況下沒有確切的病因。近年來，隨著影像輔助診斷設(shè)備的改進，絕大多數(shù)患者血精的病因都已明確。大多數(shù)血精癥患者均無明顯臨床癥狀，僅在無意中發(fā)現(xiàn)精中帶血，少數(shù)患者可伴有射精痛、陰囊及會陰部疼痛或射精后肉眼血尿等[4]。極少部分患者則是因為不育前來就診，診斷后發(fā)現(xiàn)不育的原因正是精道及射精管口梗阻或發(fā)育畸形繼而導(dǎo)致少弱精子癥或無精癥[9-15]。血精癥多為良性疾病且有自限性，針對單次偶發(fā)的血精癥患者，若檢查無異常，可僅予對癥治療、隨訪觀察。有研究表明，在單純性血精患者(無感染、腫瘤等因素)中，88%以上患者的血精可自行消退，平均病程為1.5個月[16]。明確感染病因的可根據(jù)病原體和藥敏結(jié)果合理選擇抗生素，療程2～4周。對反復(fù)血精3個月以上、正規(guī)抗生素治療4周以上未見好轉(zhuǎn)，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等檢查發(fā)現(xiàn)病變(如精囊囊腫、苗勒氏管囊腫、精道結(jié)石或精囊腺擴張、積血等)者可以選擇精囊鏡手術(shù)治療。

2 精囊鏡在治療頑固性血精中的應(yīng)用

頑固性血精是精囊鏡手術(shù)最主要的適應(yīng)證，有研究表明精囊鏡手術(shù)治療頑固性血精的有效率達到了90%以上[6,17]。頑固性血精最常見的原因是精囊長期的慢性炎癥或射精管阻塞導(dǎo)致的精道頻發(fā)的炎癥，感染病灶可持續(xù)存在并逐漸向外擴散至射精管，引起射精管及射精管開口變小甚至狹窄閉鎖，導(dǎo)致射精管梗阻，精液引流不暢，繼而出現(xiàn)精囊炎癥難以徹底治愈和血精反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象。

在精囊鏡技術(shù)出現(xiàn)以前，傳統(tǒng)觀點認為精囊結(jié)石是泌尿男科中少見的疾病，然而隨著精囊鏡技術(shù)的應(yīng)用開展，人們發(fā)現(xiàn)精囊結(jié)石在血精癥患者中的檢出率也越來越高[18-23]。有文獻報道，16.2%的血精患者并發(fā)有精囊結(jié)石,目前報道的最大的精囊結(jié)石直徑甚至達10 cm以上[24]。精囊結(jié)石的病因并不明確，MIAO等[25]在對20例精囊結(jié)石的患者進行結(jié)石成分分析后發(fā)現(xiàn)，大部分患者精囊結(jié)石主要成分為羥磷灰石，這提示結(jié)石的形成可能與感染相關(guān)。劉冠琳等[26]也報道稱，他們在本院93例接受精囊鏡手術(shù)的患者當(dāng)中發(fā)現(xiàn)合并精囊結(jié)石的患者達到了33%。隨后他們通過分析其中6例精囊結(jié)石患者的結(jié)石成分，發(fā)現(xiàn)有5例患者精囊結(jié)石中含有感染性結(jié)石成分——六水磷酸鎂銨，提示精囊結(jié)石與感染的相關(guān)性。精囊結(jié)石形成的最主要原因是由于精囊的慢性炎癥，炎癥引起精囊腺腔內(nèi)炎性分泌物的堆積，增加了精囊腔內(nèi)的黏稠度，不利于引流，當(dāng)無機鹽結(jié)晶沉積在脫落的上皮細胞上，被具有高度凝聚作用的精囊炎性分泌物所聚集，容易導(dǎo)致精囊結(jié)石形成。炎癥跟結(jié)石都是導(dǎo)致血精的主要病因。炎癥導(dǎo)致結(jié)石的形成，結(jié)石的存在導(dǎo)致分泌物排出受阻，進一步加重炎癥，二者互為因果，形成惡性循環(huán)，這是許多保守治療方法針對頑固性血精療效不佳的重要原因。

對于頑固性血精合并精囊結(jié)石的患者，我們在打開通道進入精囊后，可使用注射器抽取適量精囊內(nèi)液做細菌培養(yǎng)，有利于術(shù)后針對性用藥。解除梗阻后，務(wù)必要徹底清除結(jié)石。小塊結(jié)石可以通過適當(dāng)加大水壓直接沖出，或者使用套石籃取出，對于直徑較大的結(jié)石，可在使用鈥激光碎石后隨沖洗液排出[25-27]。結(jié)石排出后，常規(guī)使用抗生素灌洗精囊及前列腺小囊，一般使用喹諾酮類藥物[27]。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿，時間根據(jù)術(shù)中情況而定，如術(shù)中出現(xiàn)損傷，可適當(dāng)延長。根據(jù)患者術(shù)中發(fā)生精囊炎癥的嚴(yán)重程度，術(shù)后酌情予口服抗生素，并鼓勵患者定期規(guī)律排精，可有效促進排出精道內(nèi)殘存的血凝、避免再次出現(xiàn)粘連梗阻、繼發(fā)炎癥感染或形成新的結(jié)石[28]。

3 精囊鏡技術(shù)的操作方法和技巧[7,28]

目前市場上尚無售賣的專用精囊鏡設(shè)備，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)多采用F4.5～F6小兒輸尿管細鏡進行精囊鏡手術(shù)。目前主要有2種進鏡途徑：一是經(jīng)自然腔道進入，另一種是經(jīng)前列腺小囊內(nèi)側(cè)壁開口進入。前者相對來說安全、損傷小，符合自然腔道無損傷原則，但對術(shù)者技術(shù)要求較高。后者相對簡單，學(xué)習(xí)曲線短，比較適合新手或自然腔道尋找困難的情況，但手術(shù)損傷較大。

關(guān)于操作步驟，首先在精囊鏡直視下進入尿道，到達精阜后進入前列腺小囊，尋找射精管開口。男性射精管開口多位于前列腺小囊兩側(cè)的5點和7點方位，距離前列腺小囊開口約2～5 mm[29-30]，部分患者射精管開口可能存在變異，少數(shù)開口位于前列腺小囊內(nèi)。適當(dāng)開壓力水泵，利用水壓作用擴張射精管開口，在導(dǎo)絲(Straight Tip，stiff shaft guidewire，NGCV0557，BARD，NICORE，U.S.A.)引導(dǎo)下進入射精管和精囊后檢查雙側(cè)精囊，并對其病變進行相應(yīng)處理。若難以通過自然腔道進鏡，則應(yīng)用鏡體輕輕挑開前列腺小囊開口兩側(cè)的射精管遠端開口，采用“掀簾法”進入射精管，國內(nèi)有學(xué)者認為該方法對患者的損傷更小、成功率更高[31]。操作過程中應(yīng)富有耐心、動作輕柔，切忌暴力操作，隨著經(jīng)驗的積累，絕大多數(shù)患者都可采取該方法順利完成手術(shù)。

若嘗試上述辦法均失敗，應(yīng)避免反復(fù)嘗試而造成不必要的損傷，可考慮更換電切鏡行射精管口切開術(shù)(transurethral resection of the ejaculatory duct,TURED)以顯露兩側(cè)射精管，射精管切開后多可順利進鏡至精囊，但是目前這種電切鏡切開手術(shù)存在很多弊端，如性高潮的下降或缺失、逆行射精可能，因此，對于年輕患者需謹(jǐn)慎選擇。近年來，WANG等[32]及邵光峰等[33]提出經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)精囊鏡治療頑固性血精癥，有助于提高以往無法找尋手術(shù)入路而失敗的精囊鏡手術(shù)成功率。此外，PANG等[34]發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下精囊造影結(jié)合CT三維重建技術(shù)可提高精囊鏡的成功率，而且未增加并發(fā)癥的發(fā)生率，是一項可嘗試的新方法。

4 精囊鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥及其處理方式[35]

①精道損傷：包括射精管開口和射精管受損，相對少見且嚴(yán)重的有精囊損傷。若術(shù)者操作不當(dāng)或經(jīng)驗不足，加之術(shù)中可能存在視野不清，容易導(dǎo)致射精管開口損傷或假道形成。術(shù)者在手術(shù)操作過程中需保持視野清晰，操作手法務(wù)必柔和，杜絕暴力操作，避免對精道、前列腺及直腸等正常解剖結(jié)構(gòu)造成不必要的損傷。

②術(shù)后血尿和逆行感染：術(shù)后血尿?qū)僬，F(xiàn)象，大多較輕微且為自限性，應(yīng)充分告知患者，以免引起不必要的恐慌。術(shù)中水泵壓力過高或沖洗不當(dāng)及術(shù)后留置尿管時間過長均可能導(dǎo)致泌尿生殖道的逆行感染，包括附睪炎、睪丸炎等。在確保術(shù)野清晰的情況下，建議適當(dāng)調(diào)低水泵壓力，減少灌洗液的外滲及逆流，可以有效預(yù)防逆行性感染。

③術(shù)后射精管狹窄或梗阻：術(shù)中若不慎損傷射精管開口或射精管，或既往行TURED術(shù)的患者，術(shù)后遠期可能會出現(xiàn)射精管狹窄甚至射精管口閉鎖等情況。術(shù)中進鏡應(yīng)盡可能采用經(jīng)自然通道進入，減少醫(yī)源性損傷，術(shù)后應(yīng)囑患者早期規(guī)律排精，可顯著降低術(shù)后射精管開口狹窄梗阻的發(fā)生率。

5 精囊鏡技術(shù)應(yīng)用前景的展望

精囊鏡經(jīng)過10余年的應(yīng)用和發(fā)展，在治療精道遠端疾病特別是各種原因引起的頑固性血精癥方面具有顯著優(yōu)勢。通過精囊鏡，我們不僅能直視下觀察尿道、射精管、精囊等結(jié)構(gòu)，找尋血精癥的病因，還能“對癥下藥”，對其直接進行干預(yù)治療，具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點，有較好的臨床應(yīng)用價值，值得臨床進一步推廣使用。精囊鏡的臨床應(yīng)用前景十分廣闊[36-37]，不僅限于治療頑固性血精，還包括：①長期治療無效的、病因不明的少精或無精癥患者，此類患者往往合并精道解剖結(jié)構(gòu)異常，如合并精囊囊腫或射精管以及苗勒管囊腫、繼發(fā)于生殖系統(tǒng)感染的射精管梗阻等。對于此類患者，通過精囊鏡技術(shù)可以明確病因，并予以解除梗阻，從而達到治愈疾病的目的。②持續(xù)或頑固性會陰部脹痛或不適，病因不明、經(jīng)常規(guī)藥物保守治療及物理治療無效的患者，檢查結(jié)果提示慢性精囊炎的患者可以嘗試使用精囊鏡來治療。③對可疑精囊腫瘤的患者，或其他檢查均不能確診者，可考慮在精囊鏡下取活組織病理檢查以明確診斷，協(xié)助治療。

精囊鏡作為一項新興的技術(shù)在泌尿男科領(lǐng)域發(fā)揮著越來越重要的作用。隨著技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的進步，將來有可能會有專用的精囊鏡甚至精囊軟鏡[38]，可以更好、更安全的實施手術(shù)。目前由于男性射精管開口本身較細小且存在較多變異的可能，需要操作者具備熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)和一定的操作經(jīng)驗，對初學(xué)者來說可能需要較長時間學(xué)習(xí)，且術(shù)中存在進鏡困難、精道損傷而導(dǎo)致精囊鏡檢失敗的可能，因此精囊鏡技術(shù)還尚未在基層醫(yī)院大面積開展。但我們有理由相信，隨著手術(shù)設(shè)備的進步、手術(shù)技巧的不斷提高及術(shù)者經(jīng)驗的積累，精囊鏡技術(shù)的發(fā)展必然會越來越快，其應(yīng)用前景也必定會更加廣闊。