黃津，汪斌

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶）

0 引言

食管癌是全球第七大癌癥，也是第六大癌癥死亡病因。我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)，每年發(fā)病人數(shù)逐漸上升，死亡人數(shù)更是超過20 萬[1]，使其成為我國第四常見死亡病因[2]。目前食管癌的治療主要以手術(shù)為主，術(shù)前或術(shù)后輔以化療、放療以及生物靶向治療等。盡管隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生較前有所減少，但術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生仍處于較高水平[3]。因此，吻合口瘺是食管癌患者圍術(shù)期重點關(guān)注的問題之一。

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸減少了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。但其仍然是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因之一。據(jù)報道，食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的患者病死率高達(dá)50%，嚴(yán)重影響食管癌患者的預(yù)后及生存[4]。因此我們必須對吻合口瘺有足夠的了解和掌握，才能在治療和預(yù)防上發(fā)揮最大作用。臨床上按照發(fā)生時間可分為早期瘺：術(shù)后1-3 天發(fā)生；中期吻合口瘺：術(shù)后4-14 天發(fā)生；晚期吻合口瘺：術(shù)后14 天及以上發(fā)生。按照發(fā)生部位分為：頸部和胸內(nèi)吻合口瘺?？偟膩碚f，不同時間或部位的吻合口瘺，其發(fā)生原因不同，往往是多因素影響結(jié)果，包括手術(shù)技術(shù)，吻合口張力、局部血供及感染等[5]，現(xiàn)從病因、診斷、治療及預(yù)防等方面一一介紹。

1 吻合口瘺的病因

1.1 一般情況

食管癌患者往往因為進(jìn)食困難而存在不同程度的營養(yǎng)不良，常合并貧血、低蛋白血癥等。又因為手術(shù)的打擊，胃腸道粘膜水腫，營養(yǎng)物質(zhì)吸收利用大大減少，加之吻合口水腫嚴(yán)重，極易發(fā)生吻合口瘺[6]。不僅如此，圍術(shù)期低氧血癥也容易使吻合口局部供氧減少，營養(yǎng)減少，也促進(jìn)了吻合口瘺的發(fā)生[2,7]。

1.2 術(shù)前放化療

部分食管癌患者因為病變較大或局部浸潤嚴(yán)重，常常進(jìn)行新輔助治療來減少腫瘤體積或淋巴結(jié)病變，以提高手術(shù)切除率及治療效果。但治療的同時也損傷了正常細(xì)胞，釋放并激活了大量炎癥介質(zhì)，使機(jī)體處于一個應(yīng)激炎癥反應(yīng)狀態(tài)，導(dǎo)致吻合口水腫、食管脆性增加，機(jī)體組織生長愈合能力降低，增加了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生[1,8]。

1.3 吻合口血供

食管呈節(jié)段性供血，如果手術(shù)時間過久，或者是食管游離過長，食管鉗夾過久，均可使其及周圍組織的血管受到損傷，導(dǎo)致血液供應(yīng)減少；同時在處理胃時，如果損傷胃右血管及胃網(wǎng)膜血管時，同樣可導(dǎo)致管胃血供減少[9,10]；以上因素均可使吻合口出現(xiàn)缺血、壞死，最終導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生[8,10]。

1.4 吻合口張力

食管癌因腫瘤位置不同有不同的手術(shù)方式，從而存在不同部位的吻合，常見的就是頸部吻合及胸內(nèi)吻合。而頸部吻合需將管胃從胸腔提至頸部作吻合，因跨越了整個胸腔，增加了管胃及吻合口的張力，有時可能因為張力過高而導(dǎo)致吻合口的撕裂。此外，在處理胃時，若游離胃不充分，勉強(qiáng)進(jìn)行吻合，術(shù)后也容易因吻合口張力過高出現(xiàn)吻合口瘺[10]。術(shù)后胃腸減壓不充分，胃腸蠕動差，導(dǎo)致胃腸脹氣，使吻合口間接承受較大壓力，從而導(dǎo)致吻合口撕裂，出現(xiàn)吻合口瘺[11]。另外，若術(shù)中損傷喉返神經(jīng)，患者術(shù)后容易出現(xiàn)誤吸嗆咳，使吻合口受到間接的過力牽拉，也促進(jìn)了吻合口瘺的發(fā)生[12]。

1.5 感染

食管癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，且手術(shù)切口為II 類切口，術(shù)后極易出現(xiàn)胸腔積液、肺部感染、胸腔感染、膿胸、切口感染等，若術(shù)后引流不暢，更加重了積液及感染，使吻合口長時間處于炎癥感染狀態(tài)，大大降低了組織生長愈合能力，增加了吻合口瘺發(fā)生幾率[13]。

1.6 其他

因食管癌手術(shù)方式特殊，需將管胃或結(jié)腸與正常食管進(jìn)行吻合，若是行手工吻合，可能因為術(shù)者技術(shù)或縫線針距等情況造成吻合口瘺；若是行器械吻合，可能因為切割組織過多過少或吻合組織過厚過薄或者是術(shù)者對器械的不當(dāng)使用等情況均可導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。另外，還有一些患者依從性較差，術(shù)后不遵醫(yī)囑進(jìn)行飲食調(diào)整，過早的進(jìn)食堅硬或團(tuán)塊食物，從而使得局部作用力增強(qiáng)而脹破未完全愈合的吻合口導(dǎo)致晚期瘺。

2 吻合口瘺的診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

頸部吻合口瘺主要表現(xiàn)為切口發(fā)紅，局部腫脹，切口下方積液甚至膿液形成。拆除縫線可見膿液流出并伴有惡臭[8]；胸內(nèi)吻合口瘺主要因消化液、唾液等從瘺口流向胸腔，出現(xiàn)高熱、胸背部疼痛、胸悶氣促、心率增快、煩躁等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起胸腔感染、膿胸、肺部感染、切口感染，甚至膿毒血癥等；因漏出的消化液有一定腐蝕作用，容易導(dǎo)致支氣管瘺、動脈大出血等。此時胸引管或胃管內(nèi)可見渾濁腐臭味液體流出，甚至血性液體[3,10]。

2.2 輔助檢查

臨床上常使用造影及CT 來進(jìn)一步確診。胸透下可動態(tài)觀察造影劑的外漏情況，從而了解是否存在瘺口，這種方法比較簡單、容易操作。但對于比較小的瘺口，造影可能難以發(fā)現(xiàn)，此時CT 檢查則顯示出一定的優(yōu)勢，不僅瘺口大小、瘺口周圍情況，甚至全管胃情況以及胸腔、肺部等均可顯示出來。CT 可以更好的了解胸部、縱隔情況，觀察范圍更廣，診斷相對更敏感。另外，臨床上還可采用一種更簡便易行的方法來檢測吻合口瘺，即口服亞甲藍(lán)溶液，觀察切口處是否有藍(lán)色液體滲出或者觀察胸引管內(nèi)是否有藍(lán)色液體流出，若有則證實存在吻合口瘺。而胃鏡檢查對于吻合口瘺發(fā)生早期不推薦使用，因早期瘺口常常充血水腫，檢查時所充氣體會導(dǎo)致管胃擴(kuò)張，進(jìn)一步加劇瘺口擴(kuò)大，這是不利于預(yù)后的，僅僅在積極營養(yǎng)支持、抗感染、引流等治療一段時間后，待瘺口穩(wěn)定后可考慮進(jìn)行胃鏡檢查以評估瘺口愈合情況[3,10]。

3 吻合口瘺的治療

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高吻合口瘺治愈的關(guān)鍵[3]。一旦明確術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，應(yīng)制定積極的治療方案以改善患者預(yù)后與生存質(zhì)量。治療原則總體上是保證充分的引流、積極抗感染以及全身營養(yǎng)支持治療[1,10]，具體治療措施還應(yīng)根據(jù)臨床實際情況而制定。

3.1 保守治療

無論是哪種類型的吻合口瘺，關(guān)鍵的治療仍然是充分的瘺口引流，禁食禁飲以及積極的營養(yǎng)支持[10]。瘺口引流對于頸部吻合口瘺而言，可拆除縫線，加強(qiáng)傷口換藥，每次換藥需予以生理鹽水沖洗瘺口，必要時予以甲硝唑沖洗，加強(qiáng)引流。對于胸內(nèi)吻合口瘺，胸腔引流管是必需的，必須保證胸引管固定妥善、引流通暢；同時胃腸減壓管也是必不可少的，可以減少消化液對瘺口的進(jìn)一步侵蝕，若情況穩(wěn)定，可于內(nèi)鏡下安置三腔喂養(yǎng)管，在保證足夠腸內(nèi)營養(yǎng)治療的同時，又可做到胃腸減壓及瘺口引流[14]，有利于促進(jìn)吻合口的愈合，改善患者預(yù)后[15]。臨床上吻合口瘺患者一般并發(fā)胸腔感染、肺部感染、切口感染等，因此合理的抗生素使用也是必需的，根據(jù)臨床經(jīng)驗，此類患者常合并厭氧菌感染，因此必要的抗厭氧菌治療也是有利于改善患者預(yù)后的。而實際上發(fā)生吻合口瘺的患者往往合并幾種細(xì)菌、真菌等感染，可聯(lián)合運用兩種、甚至多種抗生素以保證感染的有效治療。此外，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步加劇了營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，為促進(jìn)機(jī)體組織生長愈合，積極的營養(yǎng)支持也是非常重要的[16]。臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況制定合適的營養(yǎng)治療方案，無論是空腸造瘺管還是十二指腸營養(yǎng)管等均優(yōu)于靜脈營養(yǎng)支持。許多研究也表明了腸內(nèi)營養(yǎng)更具優(yōu)勢[8]。相較于腸外營養(yǎng)而言，前者的臨床并發(fā)癥更少，且有利于保護(hù)腸道屏障、維持腸道微環(huán)境、促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收、改善機(jī)體免疫、減輕感染等?？傊?，充分的引流、積極的抗感染、合適的營養(yǎng)支持是必不可少的，臨床上更是需要感染科、營養(yǎng)科、藥學(xué)部等多科室協(xié)作，才能有效的保障和提高吻合口瘺患者的治療效果。

3.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療吻合口瘺往往需要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，若指征把握不明確，可能因手術(shù)創(chuàng)傷的二次打擊導(dǎo)致病情惡化，甚至死亡。對于以下情況可考慮手術(shù)：1）瘺口發(fā)生時間短，感染較輕；2）患者一般情況較好，可耐受二次手術(shù)；3）有足夠的食管及殘胃，以保證二次吻合；4）瘺口較大，保守治療效果不好等。手術(shù)治療的方式也是不僅相同，對于瘺口較小，感染較輕的可以直接行瘺口修補(bǔ)，為保證二次手術(shù)效果，可以加用生物膠或大網(wǎng)膜、肌瓣等覆蓋吻合口以促進(jìn)吻合口生長愈合[4,10]。對于前期行弓下吻合的患者，在有足夠殘胃及血運良好的前提下可予以清除吻合口壞死組織，再次行食管殘胃吻合術(shù)。而對于之前行頸部吻合的患者，因無足夠的管胃來作吻合，可以考慮暫行殘端外置，待一般情況好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后再行結(jié)腸代食管手術(shù)。近年來由于醫(yī)療水平的提高，許多新技術(shù)、新方法的運用也促進(jìn)了瘺口的愈合，如在內(nèi)鏡直視下沖洗瘺口或者是在內(nèi)鏡下使用生物蛋白膠行瘺口封堵等。不僅減輕了消化液進(jìn)一步侵蝕瘺口，還加快了附近肉芽組織的生長，促進(jìn)了瘺口的愈合。此外，食管覆膜支架的運用也在一定程度上增加了瘺口愈合的機(jī)會。一些研究也表明支架治療在一定程度上有助于改善疾病的預(yù)后[10,17]。

4 吻合口瘺的預(yù)防

4.1 術(shù)前管理

隨著加速康復(fù)外科理念的不斷發(fā)展，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)合并疾病的管理，對于有高血壓、糖尿病、營養(yǎng)不良、貧血等患者，術(shù)前應(yīng)積極把握手術(shù)適應(yīng)癥，控制合并癥，糾正蛋白營養(yǎng)不良，提高免疫力，積極控制血糖血壓，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素等[16,18]。

4.2 術(shù)中管理

手術(shù)時應(yīng)保證術(shù)區(qū)視野清晰，器官組織顯露清楚，同時食管端勿游離過長，避免破壞食管的血供。處理胃端時，注意手術(shù)動作輕柔，勿過度牽拉揉搓胃壁，注意保護(hù)胃右動脈及胃血管弓，避免破壞胃端的血供；同時保證有足夠的游離胃。其次，操作過程中注意不要污染術(shù)區(qū)，注意針距合適、縫合均勻、打結(jié)勿過松過緊等[16,18]，以及熟練使用吻合器械，避免機(jī)械損傷。

4.3 術(shù)后管理

術(shù)后保持胃腸減壓通暢，以降低術(shù)后胃腸脹氣、減少吻合口張力、促進(jìn)吻合口生長愈合[16,19]。合適的抗生素使用，可以有效的預(yù)防感染所致的吻合口瘺。頸部及胸腔有效且通暢的引流也在一定程度上降低感染發(fā)生率、促進(jìn)吻合口生長愈合。另外，早期的積極營養(yǎng)支持，有利于機(jī)體更好的恢復(fù)。此外，應(yīng)該避免過早的開始進(jìn)食，需在明確無吻合口瘺發(fā)生的情況下循序漸進(jìn)，逐漸流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、普食等，應(yīng)遵循少吃多餐原則，進(jìn)食勿過多、過快，避免辛辣刺激、過硬等食物。

5 問題與展望

吻合口瘺是食管癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上除了早期發(fā)現(xiàn)、早期治療以外，更應(yīng)該注重早期預(yù)防、早期預(yù)測。而目前暫無確切的方法可以預(yù)測吻合口瘺的發(fā)生，希望能有更多的研究來確定一個可以預(yù)測吻合口瘺發(fā)生的方法，使其在發(fā)生之前就得到有效的臨床干預(yù)，從而避免吻合口瘺的發(fā)生，以改善食管癌的預(yù)后。