馬建南，王娟

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶）

0 引言

小兒神經(jīng)內(nèi)科作為兒科醫(yī)學(xué)的分支，在整個兒科學(xué)專業(yè)中占據(jù)重要作用。教學(xué)醫(yī)院作為醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，小兒神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量直接反映出醫(yī)療行業(yè)質(zhì)量以及應(yīng)用型人才素質(zhì)。由于兒科為“啞科”，且神經(jīng)科?？菩詮?qiáng)，涉及內(nèi)容復(fù)雜，概念深奧且抽象，神經(jīng)解剖及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀查體復(fù)雜且難記。因此小兒神經(jīng)科臨床工作難度較大，而層次醫(yī)生臨床輪轉(zhuǎn)時間較短（一般為1-3個月），因此要保障良好的臨床教學(xué)質(zhì)量有不小的困難。管理者一直高度重視并把它作為科內(nèi)重要工作。教學(xué)醫(yī)院的任務(wù)較重，培養(yǎng)多種不同層次人才，包括實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、?？七M(jìn)修醫(yī)生、非?？七M(jìn)修醫(yī)生、轉(zhuǎn)崗醫(yī)生等。針對上述不同層次人員，應(yīng)制定求同存異、因?qū)又埔说娜肟平逃桨?，?nèi)容分為總體入科教育及針對性入科教育。

1 總體入科教育

小兒神經(jīng)內(nèi)科的入科培訓(xùn)是醫(yī)生們進(jìn)入科室工作的第一個環(huán)節(jié)，入科培訓(xùn)好壞關(guān)系醫(yī)生們最終的學(xué)習(xí)效果，入科最初的工作經(jīng)歷也會響著他們整個輪轉(zhuǎn)期間的工作態(tài)度以及醫(yī)學(xué)價值理念。高效的入科培訓(xùn)可以最大限度地減少醫(yī)療差錯及醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，最終可減少科室的管理成本甚至經(jīng)濟(jì)成本[1]。在小兒神經(jīng)內(nèi)科入科教育中，應(yīng)針對?？铺攸c(diǎn)，充分發(fā)揮多媒體技術(shù)的優(yōu)勢，應(yīng)用多媒體作為信息載體，以其直觀、畫面感強(qiáng)、生動等優(yōu)勢可提升學(xué)習(xí)者的興趣以及理解能力，以提升培訓(xùn)效果。另外，培訓(xùn)老師豐富的工作經(jīng)驗(yàn)和高超的專業(yè)水平會強(qiáng)化培訓(xùn)效果及醫(yī)療效果。

1.1 入科培訓(xùn)的人員及時間安排

由科室教學(xué)秘書或住院總實(shí)施，培訓(xùn)對象包括新入科參加本科室醫(yī)療工作的所有實(shí)習(xí)醫(yī)生、住培醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、轉(zhuǎn)崗醫(yī)生。時間為入科當(dāng)天上午11：00 實(shí)行。采用 PPT 及實(shí)物相結(jié)合的形式進(jìn)行講解。

1.2 培訓(xùn)內(nèi)容

要求盡量細(xì)化，結(jié)合既往實(shí)例，尤其是一些“引起血的教訓(xùn)的反面教材”進(jìn)行剖析，使參加培訓(xùn)的醫(yī)師們能夠理解制度產(chǎn)生的背景，進(jìn)一步提高大家的重視。也可以將其它科室與本科室的進(jìn)行對照，從而能夠加深其對科內(nèi)制度的認(rèn)識。

1.2.1 科室簡介

介紹科室組成（?？崎T診、?？撇》?、神經(jīng)電生理中心及神經(jīng)實(shí)驗(yàn)室）、科室成員、環(huán)境、床位設(shè)置、公共區(qū)域（醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、治療室、標(biāo)本放置處、開水房、值班室、廁所）等情況，便于其盡快熟悉科室環(huán)境，減少其陌生感。

1.2.2 臨床工作培訓(xùn)

兒科是“啞科”，患者不會自己陳述病史，尤其是嬰幼兒，很多癥狀不典型，患兒的病情變化快，來勢兇猛，醫(yī)護(hù)人員與患兒之間溝通困難，甚至與家長溝通尚不能描述清楚病情。再者，即使為年長兒，因神經(jīng)科常會收治意識障礙病人，驚厥病人對發(fā)作無自知力，多數(shù)無法自己描述病情。即使面對意識清楚的病人，因患兒年齡小，對醫(yī)務(wù)人員存在恐懼哭鬧，通常難以配合查體。因此，如何收集病史資料需要具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)以及詳細(xì)的病史詢問及仔細(xì)體格檢查的技巧和能力。入科培訓(xùn)中應(yīng)明確告知其在科室工作期間需掌握的常見病，包括診療常規(guī)、處理方法及操作等，我們多年的實(shí)踐也證明，入科初始的專業(yè)知識的培訓(xùn)可以起到事半功倍的效果。病人管理要求耐心、細(xì)心、責(zé)任心。強(qiáng)調(diào)18 項(xiàng)醫(yī)療核心制度、勞動紀(jì)律等基本規(guī)章制度，使之對在我科輪轉(zhuǎn)期間所要遵守的規(guī)章制度有個大概了解并遵照執(zhí)行。對我科常見病進(jìn)行培訓(xùn)，但臨床工作的內(nèi)容往往較專業(yè)知識更加復(fù)雜，涉及到新病人收治、查房、開醫(yī)囑、預(yù)約檢查、病歷書寫、與行政科室溝通、與兄弟科室的溝通、醫(yī)患的溝通、醫(yī)護(hù)的溝通以及應(yīng)對突發(fā)事件等等，哪個工作環(huán)節(jié)處理不好都有可能影響患者的病情診療，輕者出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，重者發(fā)生醫(yī)療事故。結(jié)合既往實(shí)際情況尤其是一些“反面教材”進(jìn)行剖析，以避免類似錯誤重復(fù)發(fā)生。小兒神經(jīng)專科特色醫(yī)囑：生酮飲食病人慎用糖水或口服含糖藥物，尿素循環(huán)障礙病人低蛋白飲食，抗癲癇藥物過敏病人忌用魯米那、奧卡西平、拉莫三嗪、苯妥英鈉、卡馬西平等。培訓(xùn)驚厥的急救用藥。特殊專科用藥如：魯米那、硝西泮、氯硝西泮需應(yīng)用精二處方。還包括工作過程中的職業(yè)暴露、院感、傳染病上報等培訓(xùn)。

1.2.3 教學(xué)活動

按照教學(xué)要求，安排主任教學(xué)查房（一般每周三一次）、疑難病例討論（每周一下午）、醫(yī)療組長教學(xué)查房（每日上午）、教學(xué)秘書小講座（每兩周一次）、住院醫(yī)師實(shí)習(xí)帶教（隨時）。

1.2.4 心肺復(fù)蘇培訓(xùn)

我科要求在入科時再次心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生護(hù)士及責(zé)任護(hù)士模擬演練實(shí)際操作，對于細(xì)節(jié)問題重點(diǎn)講解，再由新入科醫(yī)生們自己操作，待熟練后進(jìn)行考核，且需100%實(shí)操考核通過。

1.2.5 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)患溝通

入科培訓(xùn)需給醫(yī)生們樹立正確的職業(yè)定位，樹立優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和學(xué)會關(guān)懷患者、尊重生命的醫(yī)學(xué)人文精神[2]。責(zé)任心促使我們用心地去觀察患者、處理患者。在醫(yī)療糾紛高發(fā)的今天，超過80% 的醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不足有關(guān)聯(lián)[3]。所以良好的醫(yī)患溝通是醫(yī)生的必備技能。抓住典型，深入剖析，針對專科特點(diǎn)，向醫(yī)生們傳授醫(yī)患溝通時的方法及技巧，可以舉一些淺顯易懂的例子幫助患者理解復(fù)雜的專業(yè)問題。患者年齡小，年長兒也同時合并意識障礙、語言障礙、智力障礙、肢體運(yùn)動障礙等，日常生活不能自理，不能配合。因神經(jīng)科部分疾病有反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，對于一部分暫時緩解的患者，也有可能產(chǎn)生病情反復(fù)或加重的情況。少數(shù)重癥病人在脫離生命危險后可能遺留智力語言運(yùn)動障礙等后遺癥，影響生活質(zhì)量。另外，部分患者發(fā)病具有突發(fā)性，因此家長可能存在心煩意亂、情緒不穩(wěn)定的情況，存在巨大的醫(yī)患關(guān)系危機(jī)。要善于觀察患者及家屬心理，了解其內(nèi)心需求，才能達(dá)到有效溝通。另外，要熟練掌握溝通技巧，實(shí)現(xiàn)與患者及其家屬的良性互動，多關(guān)心理解家長，才能改善醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)療糾紛。

1.2.6 醫(yī)護(hù)協(xié)作

醫(yī)生與護(hù)士的分工不同，但是二者相互協(xié)作，工作目標(biāo)都是以病人為中心，一切為了患兒的利益。良好的醫(yī)護(hù)協(xié)作可以為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療，并且可減少工作中可能出現(xiàn)的差錯。入科培訓(xùn)時請護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士介紹開醫(yī)囑時的注意事項(xiàng)，有利于住院醫(yī)師盡快地與各自的責(zé)任護(hù)士熟悉、交流工作。

1.2.7

將入科培訓(xùn)與日常工作相結(jié)合，醫(yī)生組長以一個旁觀者身份，對其工作留心觀察，對不當(dāng)之處隨時指出。各醫(yī)療組的醫(yī)生組長應(yīng)經(jīng)常對住培醫(yī)師的工作進(jìn)行評價總結(jié)，對少數(shù)人個別問題單獨(dú)指出，但對于多數(shù)人共同常見錯誤應(yīng)放在每日晨交班上一并指出。經(jīng)過集中指出，大家都會很快改正。

1.2.8 ?？菩≈v座

在每次入科教育的最后，依據(jù)參加培訓(xùn)醫(yī)生們的當(dāng)場要求，可選擇神經(jīng)系統(tǒng)查體、兒科腦電圖、顱高壓的處理、驚厥的急救等內(nèi)容作為補(bǔ)充，通過PPT 的講述，讓醫(yī)生們對神經(jīng)專科知識進(jìn)行回顧并強(qiáng)化。

2 針對性入科教育

將參加入科培訓(xùn)的學(xué)員成分進(jìn)行細(xì)分，例如實(shí)習(xí)醫(yī)生、規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師、小兒神經(jīng)?？七M(jìn)修醫(yī)生、兒科非神經(jīng)專科進(jìn)修醫(yī)生、轉(zhuǎn)崗醫(yī)生，以便于在培訓(xùn)中對不同層次人員將特殊培訓(xùn)內(nèi)容有針對性的植入，提高培訓(xùn)內(nèi)容的實(shí)用性和針對性。

2.1 實(shí)習(xí)醫(yī)生

（1）臨床實(shí)習(xí)生是每個醫(yī)學(xué)生走上工作崗位前的必經(jīng)階段，是將理論聯(lián)系實(shí)踐、培養(yǎng)職業(yè)道德的重要階段。針對實(shí)習(xí)醫(yī)生，他們的主要臨床工作在于護(hù)送病人進(jìn)行檢查、查房時匯報病史等，所以需重點(diǎn)培訓(xùn)護(hù)送病人外出檢查時突發(fā)情況的處理、匯報病史時的思路及重點(diǎn)突出。此外，還需培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師們對小兒神經(jīng)科的興趣；結(jié)合所負(fù)責(zé)病人臨床病例，提高實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力；明確自己的角色并處理好實(shí)習(xí)科室內(nèi)各方面的關(guān)系。因兒科多數(shù)疾病為急性可治愈，從事兒科醫(yī)生會有很大成就感。

（2）規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師：目的是使住培醫(yī)師能夠適應(yīng)科室的工作從而使科室工作能夠盡快順利地開展。培養(yǎng)重點(diǎn)在于新病人收治、查房記錄書寫、開醫(yī)囑、預(yù)約檢查、病歷書寫、醫(yī)患的溝通、值班時應(yīng)對突發(fā)事件等。但住院醫(yī)師亦有不同的等級，本院規(guī)培的、社會規(guī)培的、其他單位委托規(guī)培的、專碩并軌規(guī)培的不同人員有其相應(yīng)要求，對于獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證不同年限的醫(yī)生，要求亦不同?？傮w原則是年限越高，要求越高。

（3）?？七M(jìn)修醫(yī)生：作為其他醫(yī)院來我院進(jìn)行小兒神經(jīng)?？七M(jìn)修醫(yī)生，來我院以前是有一定的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的，能獨(dú)立判斷處理疾病，但缺乏專科深度，對我院病例及醫(yī)囑系統(tǒng)尚不熟悉。初期培養(yǎng)重點(diǎn)在于熟悉系統(tǒng)。之后培養(yǎng)重點(diǎn)除了強(qiáng)化日常的醫(yī)療：如新病人收治、開醫(yī)囑、預(yù)約檢查、病歷書寫、醫(yī)患溝通、值班等基本要求以外，還安排了視頻腦電圖的學(xué)習(xí)、專業(yè)書籍推薦、專業(yè)進(jìn)修醫(yī)生講座等。在其最后階段，需參與重癥監(jiān)護(hù)室病人的一線管理。

（4）非?？七M(jìn)修醫(yī)生：作為其他醫(yī)院來我院進(jìn)行進(jìn)修的非神經(jīng)專科醫(yī)生，來我院以前也是有一定的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的，能獨(dú)立判斷處理疾病，培養(yǎng)重點(diǎn)在于熟悉系統(tǒng)及日常一線醫(yī)療活動，但不需要求?？粕疃取?/p>

（5）轉(zhuǎn)崗醫(yī)生：因兒科醫(yī)生缺乏，部分非兒科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗為兒科醫(yī)生，來我院以前也是有一定的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的，能獨(dú)立判斷處理疾病，不熟悉我院病例醫(yī)囑系統(tǒng)，輪轉(zhuǎn)時間短（1 周-1 月），這部分醫(yī)生在我院期間不需獨(dú)立進(jìn)行一線診療工作，故不需熟悉病例醫(yī)囑系統(tǒng)。針對他們，需結(jié)合具體病人實(shí)例重點(diǎn)講述兒科病人與成人的不同。

總之，入科教育是一項(xiàng)非常重要的工作。針對不同層次的人員，依據(jù)其不同的培養(yǎng)目標(biāo)，不斷探索總結(jié)創(chuàng)新，才有機(jī)會培養(yǎng)出具有較強(qiáng)臨床實(shí)踐能力及高人文素養(yǎng)的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，才能適應(yīng)日益增長的醫(yī)療環(huán)境要求。