劉洋，羅猛，楊添添，胡愉皓，常靜通訊作者)

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶)

0 引言

室壁瘤是急性心肌梗死后常見的并發(fā)癥，在既往研究中室壁瘤在急性心梗存活患者中發(fā)生率為10%～38%[1]，但隨著目前溶栓、冠脈介入的發(fā)展以及胸痛中心的建立，其發(fā)生率較前有所降低。既往研究表明，室壁瘤患者的預后極差，5 年自然病死率高達30%～53%[1]。但目前也有學者提出，無癥狀的室壁瘤在積極地內(nèi)科保守治療下，其10 年生存率已達90%；有癥狀的室壁瘤患者經(jīng)內(nèi)科積極治療后5 年生存率在47%～70%[2]。室壁瘤存在合并癥主要包括心臟破裂、附壁血栓、惡性心律失常、心力衰竭，合并癥的存在導致室壁瘤患者預后欠佳。

1 室壁瘤患者的臨床特征

1.1 室壁瘤的病因、分型及高危因素

室壁瘤的發(fā)生大多數(shù)因為左冠狀動脈前降支閉塞導致的大面積透壁性心肌梗死所致，由于梗死心肌組織失去收縮力，在心內(nèi)壓作用下向外膨出而形成[3]。少部分室壁瘤是由于心臟創(chuàng)傷、Chagas 病、肉瘤樣病等導致。

室壁瘤主要分為真性室壁瘤與假性室壁瘤，這兩者主要區(qū)別在于心室壁是否破裂以及囊壁的組成成分。真性室壁瘤的心室壁未破裂，其囊壁為心肌組織及壞死心肌纖維化后的結締組織；假性室壁瘤的心室壁已破裂，其囊壁為心包膜。有一部分室壁瘤由于心肌組織未完全壞死，其內(nèi)可見肌小梁，僅在收縮期膨出，該類室壁瘤稱為功能性真性室壁瘤。

室壁瘤形成危險因素，目前沒有達成一致的定論，主要認為左冠脈前降支完全閉塞、缺少心絞痛病史、非有效的溶栓或介入治療是室壁瘤形成的高危獨立因素；但是高血壓、高血脂、糖尿病、煙酒及冠心病家族史與在急性心肌梗死后室壁瘤的形成無明確相關性[4,5]。

1.2 輔助檢查

目前無明確實驗室檢查對室壁瘤診斷有顯著的參考價值，但有研究指出，急性心肌梗后患者的血液中心臟型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)、N.末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)的升高，對提示室壁瘤的形成有一定的提示意義[6]。

在心電圖中，室壁瘤患者的心電圖往往表現(xiàn)為持續(xù)性的ST 段抬高，尤其是在已經(jīng)開通罪犯血管的情況下，心電圖ST段回落欠佳，呈持續(xù)性抬高，此時需高度警惕室壁瘤的存在。室壁瘤患者心電圖的診斷要點[7]：①ST 段弓形抬高≥1mV，當≥2mV 價值更大；②ST 段抬高≥1mV 持續(xù)1 月或≥2mV持續(xù)15 天；③ST 段抬高的同一導聯(lián)有異常Q 波；④ST 段抬高至少出現(xiàn)在4 個導聯(lián)；⑤運動負荷心電圖試驗時 ST 段弓形抬高≥1mV。目前認為符合條數(shù)越多，其可靠性越高。但心電圖在室壁瘤診斷中特異性和敏感度均低于心臟超聲[8]，僅可作為初步診斷的一種方式。

目前室壁瘤的診斷主要依靠心臟超聲，且心臟超聲在室壁瘤的圍手術期起著至關重要的作用，通過協(xié)助評估左心室形態(tài)及容積上，對室壁瘤術式制定、室壁瘤切除范圍及術后隨訪有著極為重要的臨床意義。尤其是實時三維超聲心動圖(real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)與4D auto LVQ 的出現(xiàn)，使得超聲測量左心室容積和功能的測定值與 MRI 的測定值接近，其中4D auto LVQ 優(yōu)于RT-3DE[9,10]。由于其可床旁應用、檢查耗時短、價格可承受，已在臨床工作中普遍應用。尤其是對于危重病人，超聲檢查的方便性遠優(yōu)于MRI。

心臟核磁共振(CMR)顯像是目前判斷心腔容量、射血分數(shù)及評估心肌活性的金標準，但其由于價格昂貴、采集時間長的因素在臨床應用中使用度較低，但其存在價值優(yōu)越性，在可承受條件范圍，建議患者行心臟核磁共振檢查評估病情。另外，正電子發(fā)射斷層掃描(PET)結合心肌灌注顯像可以準確地評估存活心肌范圍，有助于手術切除范圍的確定，但其圖像質(zhì)量欠佳、有放射性等弊端使得應用較少[11]。

室壁瘤診斷的金標準為X 線左心室造影，其也是最經(jīng)典的檢查左室容量和心功能的方法。但其有創(chuàng)、X 線輻射、不能重復檢查等弊端，導致目前室壁瘤的診斷主要依賴于超聲技術。

2 室壁瘤治療方案

預防室壁瘤的形成是最為關鍵的策略。隨著胸痛中心建立、冠脈介入技術的發(fā)展，為患者的罪犯血管早期開通提供了基礎。早期的再灌注治療，可以明顯挽救心肌組織，減少心肌重構，改善患者遠期預后，同樣可減少室壁瘤的發(fā)生[12]。

2.1 內(nèi)科治療

室壁瘤的內(nèi)科治療是建立在冠心病治療基礎之上的。建立理想的冠脈血運，根據(jù)指南，在抗血小板、調(diào)脂、改善癥狀等用藥基礎上，更加著重強調(diào)逆轉心室重構藥物的應用，尤其是β 受體阻滯劑、ACEIARB、醛固酮受體拮抗劑，以及沙庫巴曲纈沙坦，可根據(jù)患者情況斟酌用藥。另外，更為密切隨訪患者病情，及早發(fā)現(xiàn)患者病情進展，關注患者合并癥的出現(xiàn)，及早進行相關的處理措施。

2.2 手術治療

室壁瘤患者遠期并發(fā)癥導致患者遠期預后不理想，在冠脈介入治療及藥物治療基礎上，人們開始著手研究手術干預的方式改善患者遠期預后，其原則遵循盡量恢復心室?guī)缀螛嬓?、還原心室結構，并根據(jù)患者具體情況進行個體化治療[13]。隨著人們對心臟結構的認知、心臟重建理論發(fā)展以及心臟手術的進展，室壁瘤的手術治療從最早的1958 年，Cooley[14]的線性縫合方法(Linear Repair，LR)，再到 1985 年，Jatenen[15]和Dor[16]的心室內(nèi)補片成形術或者補片修補術(Endoven –tricular Patch Plasty，EVPP)，再 到2008 年，F(xiàn)errazzi[17]團 隊的“無 補 片”式 的SVR(Left Ventricular Reconstruction) 方法，到最新的海藻凝膠酸鹽左心室重建術(Algisyl-LVR)、左心室分隔- 降落傘裝置(Parachute) 及經(jīng)皮左心室重建術(Percutaneous Ventricular Reconstruction，PVR)，歷經(jīng)多年的發(fā)展，形成一系列的手術方案。另外，心臟移植作為最后一種挽救性治療措施，但其手術難度極大，目前該類手術開展較少。通過一系列的臨床研究，補片修補術較線性縫合術在改善LVEF、遠期左室容量的減小上具有顯著優(yōu)勢[18]，而“無補片”的SVR 較補片在全局結果更具有優(yōu)勢，在心律失常出現(xiàn)方面，前者更具優(yōu)勢[19]。另外有研究表明左心室容積＜50%的左心室室壁瘤患者使用線性縫合術或者心內(nèi)膜環(huán)縮成形術治療效果差異不大。但左心室＞50%時，應用心內(nèi)膜環(huán)縮成形術治療效果要明顯優(yōu)于線性縫合術[20]。但目前STICH 研究[21]提示SVR 同期CABG 相較單獨CABG 治療在中遠期總生存率及心源性再住院率方面無明顯獲益。并且2014 年歐洲血運重建指南[22]建議SVR 的患者為左室擴張不明顯且較好心功能。這需要進一步臨床實驗去探索手術治療的獲益。目前海藻凝膠酸鹽左心室重建術(Algisyl-LVR)、左心室分隔- 降落傘裝置(Parachute) 仍在探索中，其中Parachute 有望成為改善心室壁患者遠期預后的有效的治療措施，成為目前關注的熱門。

3 室壁瘤的并發(fā)疾病診治進展

3.1 心臟破裂

心臟破裂時心肌梗死的最為嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率在1.36%～2.0%，其多發(fā)生于心梗一周內(nèi)，一旦發(fā)生幾乎無人生還[23]。其發(fā)生可能是梗塞區(qū)與非梗塞之間心肌組織連接薄弱，加之梗死區(qū)矛盾運動增加其張力，在心內(nèi)壓增大的情況下導致心肌撕裂[24]。其中室壁瘤形成是心臟破裂發(fā)生的緊密相關因素[25]，尤其是假性室壁瘤破裂風險極高[26]。

對于急性心肌梗死的患者，盡早進行血運重建可明顯降低患者心臟破裂風險[27]。在室壁瘤形成早期，應嚴格控制血壓，改善患者煩躁狀態(tài)，減輕心臟負荷，盡量避免使用正性肌力的藥物，盡可能降低心臟破裂風險[24]。有研究表明，盡早使用ACEI/ARB[28]、β 受體阻滯劑[29]可降低心臟破裂的風險，在患者病情允許的情況，盡可能早期、適量加用。對于假性室壁瘤的患者，其目前診療手段發(fā)現(xiàn)較困難，但一旦發(fā)現(xiàn)應盡早行外科手術治療，對于外科手術極高危的患者可以采用介入封堵或小切口介入封堵的方法[30]。

3.2 附壁血栓

附壁血栓為室壁瘤常見的合并癥，其發(fā)生概率為20%～30%。但有尸檢發(fā)現(xiàn)附壁血栓的概率為 30%～40%[31]。心肌梗死后心肌組織壞死，心內(nèi)膜受損而暴漏的血液中，在形成室壁瘤出現(xiàn)后，患者血流緩慢并瘤腔內(nèi)呈渦流改變，且心肌梗死后患者血液呈高凝狀態(tài)，這也是室壁瘤患者易出現(xiàn)附壁血栓的病理基礎。附壁血栓常發(fā)生于急性心梗1 周內(nèi)，其發(fā)生部位多為前壁及心尖部，尤其是梗死面積過大或合并室壁瘤出現(xiàn)[32]。但也有研究表明，室壁瘤患者附壁血栓形成與室壁瘤大小、左室大小、左室功能無明確關系[33]，這需要進一步大數(shù)據(jù)研究證實。附壁血栓形成后最大的危害為血栓脫落導致體循環(huán)栓塞，發(fā)生率約為 22%，但常為血栓形成早期，呈新鮮血栓狀態(tài)時，但當血栓機化后則不易脫落[34]。

由于心梗早期新鮮附壁血栓易脫落，根據(jù)指南推薦，需使用華發(fā)林抗凝和阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，INR應控制在2.0～2.5，阿司匹林采用低劑量(75mg/d)，氯吡格雷75mg/d。華發(fā)林抗凝期限為3～6 月，用藥期間需嚴格觀察出血情況，目前有學者探索使用新型口服抗凝藥應用室壁瘤合并附壁血栓，并取得一定的成效。但對于室壁瘤患者無附壁血栓，抗凝治療未達成一致[35]。但對于抗凝效果不佳，反復出現(xiàn)血栓能夠者，應積極進行外科手術，有研究表明，左室室壁瘤切除或折疊術可預防左心室血栓形成[36]。

3.3 心律失常

約 1%～2% 的患者在心梗后的幾年內(nèi)發(fā)生室速[37]，室壁瘤患者更易出現(xiàn)室性心律失常，且發(fā)生心源性猝死的風險極高[38]。目前室壁瘤出現(xiàn)惡性心律失常的基礎在于梗死區(qū)域的心肌電重構，尤其是壞死心肌的巨大瘢痕為折返環(huán)形成提供了條件[39]。Grosso 等也證實室壁瘤壁及相鄰的受損邊緣電生理性質(zhì)存在差異[40]。

目前，理想的血運重建、優(yōu)化內(nèi)科藥物治療是目前室壁瘤患者治療基礎。在預防室壁瘤患者心律失常方面，指南推薦應用β 受體阻滯劑，不推薦使用I 類抗心律失常藥物[41,42]。在室性心律失常發(fā)生時，緊急電復律或電除顫可緊急終止，但在電復律或電除顫無法控制情況，可考慮應用胺碘酮治療[37]。

基于室壁瘤患者惡性心律失常風險高，應常規(guī)評估ICD 指征。根據(jù)指南，所有 LVEF＜0.35 的患者都應該考慮植入 ICD；LVEF＜0.40 的缺血性心臟病 NSVT(nonsustained ventricular tachycardia) 患者，應該通過電生理檢查，若誘發(fā)出室顫或持續(xù)性室速，則推薦植入 ICD。對于心梗后LVEF＞0.40 且伴有暈厥史的 NSVT 患者，如果電生理檢查能夠誘發(fā)出持續(xù)性室速，推薦 ICD 治療[37]。根據(jù)臨床隨機對照試驗的結果，SMVT(Sustained monomorphic ventricular tachycardia)合并心肌瘢痕的患者，即使心功能正?；蚪咏Ｒ部梢灾踩?ICD[43]。ICD 是不可逆原因所致的持續(xù)性多形性室速/室顫患者的主要治療措施[44]。

基于室壁瘤相關的室性心律失常的形成理論及機制，許多學者進行手術治療的臨床探索。目前有研究表明外科手術對室壁瘤的折返性室性心動過速的治療有效[45]。且有研究表明對于藥物難以控制的室壁瘤相關的心律失常，室壁瘤成形術治療有效[46]。隨著介入治療及電生理技術進步，冷凍消融、射頻消融逐漸也應用其中。指南指出，經(jīng)過血運重建、優(yōu)化藥物等治療方案后，仍反復發(fā)作室速或室顫的患者，導管消融是一種重要的治療措施，它可以降低缺血性心肌病患者 ICD 的電擊率[47]。但消融治療依賴于術者的經(jīng)驗及技術，需在有經(jīng)驗的醫(yī)學中心進行。目前學者在逐步探索在血運重建及藥物基礎上，結合外科手術及在CARTO 標測系統(tǒng)指導下進行雙極射頻消融治療室壁瘤相關的心律失常，并取得了一定成效[48]。

3.4 心力衰竭

心力衰竭是室壁瘤患者無法避免的疾病發(fā)展進程，延緩病程進展是該類患者基本的診療方向，其治療目標為改善心肌重構、改善癥狀、降低患者再住院率和死亡風險。隨著心衰理論的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療理念成為目前指導心衰治療的核心理論。目前，心力衰竭的治療在仍是以藥物治療的基礎，尤其血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、β 受體阻滯劑以及醛固酮受體拮抗劑已成為慢性射血分數(shù)降低的心力衰竭患者的標準治療方案[49]，最新問世的沙庫巴曲纈沙坦在降低心血管死亡和心力衰竭住院風險有顯著的效果[50]。另外，伊伐布雷定同樣在降低心血管死亡或心力衰竭住院有不錯的效果，并在改善左室功能和生活質(zhì)量上也有不錯的療效[51]。并且STICH 研究指出，CABG 聯(lián)合藥物治療對于左室收縮功能障礙及心衰患者在全年齡段的心血管性死亡率均有獲益[52]。

對于猝死風險極高的心衰患者，尤其是射血分數(shù)明顯降低的患者，可行ICD 植入。在優(yōu)化藥物基礎上，患者有CRT指征時，可植入CRT 改善癥狀及降低病死率[53]。對于外科手術目前仍存在爭議，但是左室重建裝置出現(xiàn)，成為室壁瘤治療的新研究方向，目前PARACHUTE 在改善患者癥狀、心功能，以及降低患者再住院及死亡風險上有一定的成果，為室壁瘤治療提供了新的手段[54,55]。最后的一種治療方案是心臟移植，但其手術價格昂貴、手術風險極高、手術難度極大，目前在國內(nèi)很少開展。

總之，室壁瘤患者治療仍存在很多困難，且治療效果欠佳，預防其形成是目前最為有效的手段。對于已經(jīng)出現(xiàn)室壁瘤的患者，應盡早全面評估患者病情，采取個體化診療措施，以改善患者遠期預后。