王煥英，李銀萍，孫曉偉，夏金兵，吳華清

(1.壽光市人民醫(yī)院，山東 壽光；2.壽光市中醫(yī)醫(yī)院，山東 壽光)

0 引言

結(jié)腸鏡檢查，因其可以直視腸道粘膜病灶、可取活檢，并可行鏡下治療，成為診治腸道疾病最重要的方法，而提高結(jié)腸鏡下檢查成功率的前提條件為良好的腸道清潔度，如果腸道準(zhǔn)備不佳，會使腸鏡檢查準(zhǔn)確率大大降低，造成息肉、腺瘤、早癌等病變的漏診，同時可能導(dǎo)致操作時間延長，增加患者的不適感受。理想的腸道準(zhǔn)備情況應(yīng)該是腸腔粘膜顯露清晰，無糞便殘渣覆蓋，操作順利及觀察良好。但目前的腸道準(zhǔn)備狀況并不十分理想，患者依從性、本身排便習(xí)慣、藥物選擇、藥物劑量等均與腸道準(zhǔn)備效果相關(guān)，本文將近年來常用的腸道準(zhǔn)備方案和對便秘患者的干預(yù)措施做一綜述。

1 常規(guī)腸道準(zhǔn)備藥物

1.1 聚乙二醇電解質(zhì)(PEG-ELS)

PEG-ELS 是目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的一類腸道清潔劑[1]。PEG 為一種長鏈乙烯氧化物聚合物，通過結(jié)合與固定腸腔內(nèi)的水分子，提高糞便含水量，引起生理性排便反射，達(dá)到清潔腸道的目的。PEG-ELS 為等滲溶液，不會影響腸道的吸收和分泌功能，因此對于心、腎功能不佳的患者也具有很好的安全性。服用后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不良反應(yīng)，但往往癥狀較輕微，可耐受。但有報道稱可出現(xiàn)賁門黏膜撕裂、急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，因此服用過程中仍需密切監(jiān)測。

目前PEG-ELS 的服用方法，有2L、3L、4L 三種劑量選擇，2L PEG 方案，在結(jié)腸鏡檢查前4-6h，每25 分鐘服用250mL，2h 內(nèi)服完，此方案多用于腸道準(zhǔn)備不充分低風(fēng)險人群。3L PEG 方案采用分次服用，即腸道檢查前1 天晚上7 點服用2L，檢查當(dāng)天的檢查前4-6h 服用1L，此方案推薦用于腸道準(zhǔn)備不充分高風(fēng)險人群。4L PEG 方案是FDA 批準(zhǔn)的方案，腸道清潔度及腺瘤檢出率明顯優(yōu)于3L 方案，是歐美國家常規(guī)的腸道清潔方案，但研究顯示并不適合我國人群，可能因我國人群體型、飲食習(xí)慣等與歐美國家不同，故不推薦國內(nèi)常規(guī)使用[3]。

1.2 硫酸鎂

硫酸鎂溶液為高滲溶液，可將水分從腸道組織吸收到腸腔中，刺激腸蠕動而排空腸內(nèi)容物。對于硫酸鎂清潔腸道的用藥方案，國內(nèi)研究多推薦分次口服，相較于單次口服，腸道清潔度更高，不良反應(yīng)較少[4]。有研究對硫酸鎂和PEG 的清潔腸道效果做了比較，結(jié)論顯示PEG 的清潔能力優(yōu)于硫酸鎂，而且硫酸鎂易造成電解質(zhì)紊亂，對于心、腎功能不全的患者，易發(fā)生心臟及腎臟損害，目前多推薦為不能耐受PEG 的替代方案。

1.3 磷酸鈉

磷酸鈉是上世紀(jì)90 年代開始作為腸道清潔的藥物，Vanner 首先提出磷酸鈉可用于腸道準(zhǔn)備，其作用機制為形成高滲溶液，將水分吸收進(jìn)入腸腔，引起滲透性腹瀉，另外，磷酸鈉中的成分也可刺激腸道粘膜神經(jīng)，使腸道蠕動反射增強，達(dá)到清潔腸道的作用，有報告稱其腸道清潔有效率可達(dá)到85%。而且磷酸鈉為檸檬口味，口感相較于其他清腸藥物較好，因此口服過程中惡心、嘔吐等發(fā)生率低[5,6]，但因其為高滲溶液，服用過程中可引起機體體液及電解質(zhì)的轉(zhuǎn)移，從而誘發(fā)低鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥、高磷酸血癥等電解質(zhì)紊亂情況，嚴(yán)重者可危及生命，尤其對于高齡、腎臟功能不全的患者風(fēng)險更高，因此目前不推薦磷酸鈉為常規(guī)腸道準(zhǔn)備藥物，僅用于無其他藥物替代者，而且在使用前需要評估患者的腎臟功能。

1.4 甘露醇

甘露醇為高滲溶液，短時間口服后在腸道內(nèi)形成高滲環(huán)境，刺激腸道蠕動增強，從而清潔腸道。對于甘露醇用于腸道清潔的使用方法也有多種，甘露醇多采用頓服的方法，而且需要配合大量飲水完成效果。國內(nèi)有實驗采用在檢查前3 小時口服10%甘露醇，口服時間為十分鐘，清潔效果佳。也有采用20%甘露醇，效果與10%相似，腸道清潔率為75%[7]?？诜事洞加薪?jīng)濟(jì)、有效的優(yōu)點，但因其需要短時間口服，所以易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不良反應(yīng)，尤其是對于高齡體弱者，往往難以耐受此方案，而且甘露醇在腸道內(nèi)可分解可燃性氣體，當(dāng)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，如電切電凝時，有引起爆炸的風(fēng)險，因此易不推薦作為常規(guī)腸道清潔藥物。

1.5 乳果糖

乳果糖是一種緩瀉劑，不被小腸吸收，可增加糞便含水量，促進(jìn)排便，乳果糖還可恢復(fù)正常的結(jié)腸生理節(jié)律，對便秘也有很好的治療效果。有研究將乳果糖與聚乙二醇電解質(zhì)溶液的腸道清潔力做了對比，表明兩者的腸道清潔力相似。也有研究將乳果糖和聚乙二醇聯(lián)合應(yīng)用，相比于傳統(tǒng)的單用聚乙二醇，首次排便時間，總的排便次數(shù)等指標(biāo)均有明顯的改善[8]，因此推薦臨床上選擇聯(lián)用方案準(zhǔn)備腸道。乳果糖的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等，但多項研究顯示乳果糖的服藥不適感，相比于聚乙二醇明顯降低，可能與其為甜味制劑，口感好，且服藥所需的飲水量較少相關(guān)。

1.6 復(fù)方匹可硫酸鈉

復(fù)方匹可硫酸鈉為匹可硫酸鈉、氧化鎂和檸檬酸的復(fù)合制劑，2012 年美國FDA 批準(zhǔn)其用于結(jié)腸鏡前的腸道清潔，2018 年在我國上市應(yīng)用。匹可硫酸鈉是一種刺激性瀉藥，氧化鎂和檸檬酸混合物形成檸檬酸鎂，檸檬酸作為一種滲透性瀉藥，與匹可硫酸鈉共同作用，用于腸鏡前的清潔腸道。目前國內(nèi)對匹可硫酸鎂的研究尚少，有研究將匹可硫酸鎂與聚乙二醇做了比較，發(fā)現(xiàn)兩者的腸道清潔作用無明顯區(qū)別，但匹可硫酸鎂的不良反應(yīng)相較于聚乙二醇要少[9]。也有實驗得出相反結(jié)論，將匹可硫酸鈉與聚乙二醇作比較，聚乙二醇的腸道清潔度優(yōu)于匹可硫酸鈉，病變檢出率也高于匹可硫酸鈉組，而且匹可硫酸鈉服藥過程中亦可出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，對比聚乙二醇并無明顯優(yōu)勢[10]，目前匹可硫酸鈉作為結(jié)腸鏡前的腸道清潔藥物并未在臨床上廣泛推廣，對于它的優(yōu)劣尚需更大樣本的臨床試驗證實。

2 便秘患者的腸道準(zhǔn)備方案

便秘患者應(yīng)用常規(guī)的腸道準(zhǔn)備方法，腸道波士頓量表往往低于6 分，清潔度不理想，影響結(jié)腸鏡檢查效果，目前對于便秘患者腸道準(zhǔn)備采用提前干預(yù)及調(diào)整用藥方案的策略。

2.1 飲食干預(yù)

給予流質(zhì)飲食，或者預(yù)包裝的低渣、低纖維飲食，飲食干預(yù)可減少腸道中的食物殘渣，提高后續(xù)的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[11]。干預(yù)時間一般為結(jié)腸鏡檢查前24 小時，延長干預(yù)時間并不能提高腸道清潔度。

2.2 藥物干預(yù)

對于便秘患者，提前口服促胃腸動力藥物可提高結(jié)腸鏡的腸道準(zhǔn)備效果[12]。有研究采用西藥莫沙必利、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片，用于便秘患者的腸道準(zhǔn)備，顯示明顯優(yōu)于無用藥組，且患者耐受性良好，不良反應(yīng)較小。也有研究采用中藥，在結(jié)腸鏡檢查前4 天囑患者口服六味安消膠囊，結(jié)果示提前干預(yù)組腸道清潔度可達(dá)92%，而未提前干預(yù)的便秘患者腸道清潔度僅為52%。藥物干預(yù)可減少補救措施的不適，提高腸道清潔度，并可減少服藥過程中腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。也有學(xué)者主張對于便秘患者，在腸道準(zhǔn)備時不應(yīng)采用常規(guī)單一腸道準(zhǔn)備藥物，應(yīng)采用兩藥或多藥聯(lián)合，如采用乳果糖聯(lián)合聚乙二醇電解質(zhì)溶液，或聚乙二醇電解質(zhì)溶液聯(lián)合番瀉葉等方案，可明顯提高腸道準(zhǔn)備波士頓評分，而且并不增加服藥不良反應(yīng)[13]。

2.3 補救措施

應(yīng)在腸鏡檢查前評估患者的腸道準(zhǔn)備情況，如不能準(zhǔn)確預(yù)估，則應(yīng)在檢查至乙狀結(jié)腸時開始評估。若腸道準(zhǔn)備欠佳，則應(yīng)更改腸鏡檢查時間，重新準(zhǔn)備腸道至合格。若無法更改腸鏡檢查時間，可嘗試給予補救措施，但目前對于最佳的補救措施尚無統(tǒng)一的指南和規(guī)范，現(xiàn)多采用加服清腸藥物或者清潔灌腸等措施，也有研究[14]對這兩種方案進(jìn)行了對比，結(jié)論為追加口服2L 聚乙二醇溶液可獲得更高的波士頓腸道準(zhǔn)備評分，且患者的接受度較好。因此對于腸道準(zhǔn)備欠佳者應(yīng)首選追加口服藥物，灌腸不能對全腸道均起到良好清潔作用。但對于初次腸道準(zhǔn)備不充分者，應(yīng)對患者強調(diào)再次復(fù)查的時間，一般復(fù)查間隔時間不超過1 年，再次行結(jié)腸鏡前應(yīng)采用更加有效的個體化腸道清潔方案。

3 小結(jié)

腸道準(zhǔn)備的方法選擇不盡相同，也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，選擇的藥物應(yīng)是可以達(dá)到理想的腸道清潔程度，患者耐受性良好，對腸道及其他系統(tǒng)的損傷小。而對于特殊人群，尤其是常見的便秘患者，結(jié)腸鏡檢查前需要評估患者的具體情況，制定個體化的方案，在患者良好耐受的情況下，達(dá)到最佳的腸道清潔程度，提高結(jié)腸鏡檢查的成功率和準(zhǔn)確度。對于初次腸道準(zhǔn)備欠佳的患者，可采取補救措施完成腸鏡檢查，但應(yīng)強調(diào)其復(fù)診時間。我國目前的腸道準(zhǔn)備方案大致完善，但仍存在準(zhǔn)備效果欠佳，或服藥過程因不適癥狀終止等情況，尋找一種更加完善的腸道準(zhǔn)備方案仍是臨床工作中需要繼續(xù)探索的方向。