解放軍第九〇四醫(yī)院（213000）丁亞南

鎖骨骨折是常見的骨折類型之一，約占全身骨折5%～10%，由于特殊的生理結(jié)構(gòu)和解剖關(guān)系，位置表淺，一旦受到外界暴力，可出現(xiàn)鎖骨中段骨折[1]。目前常用的手術(shù)包括切口鋼板和微創(chuàng)彈性釘，各有優(yōu)勢，近年隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，人們更傾向于選擇一種術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的治療方案。本次回顧性比較微創(chuàng)彈性釘與傳統(tǒng)切口鋼板治療鎖骨中段骨折的臨床研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 回顧性選擇2016年4月～2019年11月鎖骨中段骨折患者79例，征求患者及家屬簽字同意，通過計算機，查閱病歷資料。男45例，女34例，年齡27～64（40.12±6.17）歲，病程2～27（17.16±4.15）h，交通事故31例，跌落傷24例，重物壓傷14例，其他10例，按手術(shù)方法不同分組，對照組39例和觀察組40例，兩組資料比較，無差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)鎖骨正位X線，參照Allman分型確診鎖骨中段骨折且移位；基本資料完整，創(chuàng)傷后1周內(nèi)手術(shù)，無生命危險。排除急性心腦血管疾病，自身免疫系統(tǒng)疾??；多部位骨折，病理性骨折，粉碎性骨折，或臟器損傷；已出現(xiàn)嚴(yán)重血管或神經(jīng)癥狀；既往頸部、肩部及上肢損傷或手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用微創(chuàng)彈性釘，取“沙灘椅”位，頭偏向健側(cè)，墊上軟墊，抬高患肩，與操作臺呈20°～40°，便于操作。同一組麻醉醫(yī)師取頸叢神經(jīng)阻滯麻（若麻醉效果欠佳，于骨折處2%利多卡因2ml補充麻醉），切口部位消毒鋪巾，在C型臂X線下確定骨折部位及情況、髓腔大小，于胸鎖關(guān)節(jié)外約1cm處行一切口，電鉆垂直鉆入髓腔，并斜行往骨折端，選擇鈦制彈性髓內(nèi)釘（2.5mm或3.0mm），從內(nèi)側(cè)端-骨折線-外側(cè)端鎖骨內(nèi)4cm，進(jìn)入骨折線后，將骨折兩端對齊，助手采用巾鉗經(jīng)皮夾持兩側(cè)骨折端，復(fù)位成功后，繼續(xù)進(jìn)針完成內(nèi)固定。若閉合復(fù)位不成功，在骨折端上方作一切口，暴露骨折端，充足術(shù)野下復(fù)位。操作在C型臂下進(jìn)行，確保對位線可，距離胸鎖2cm剪斷髓內(nèi)釘，保留1cm釘尾埋入皮下，術(shù)畢送入病房，術(shù)后4周進(jìn)行功能鍛煉。

對照組采用傳統(tǒng)切口鋼板，術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組，采用氣管插管全麻，取“沙灘椅”位，骨折端上方做一橫向切口，切開皮膚及皮下組織，暴露骨折斷端的視野，并進(jìn)行清理。術(shù)者直視下復(fù)位，C型臂X線下確認(rèn)骨折復(fù)位良好，兩枚克氏針臨時固定，選擇合適的重建鋼板內(nèi)固定，骨折兩端至少用3顆螺釘固定，術(shù)畢沖洗，逐層縫合。術(shù)后佩戴三角巾懸吊4周，術(shù)后功能鍛煉同對照組。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 記錄各項術(shù)中指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，通過X線觀察骨折愈合時間，骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：X線提示骨痂形成良好，骨折線模糊不清。于術(shù)后6個月、1年記錄Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分。

1.4 并發(fā)癥情況 術(shù)后常規(guī)隨訪，比較并發(fā)癥，包括皮膚激惹（局部皮膚腫脹、紅腫及疼痛，甚至破潰）、延遲愈合（術(shù)后骨折愈合≥6個月）、術(shù)后感染（膿性分泌物及細(xì)菌培養(yǎng)陽性）和畸形愈合（與健側(cè)比）。

1.5 統(tǒng)計方法 用SPSS17.0計算數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗；計數(shù)資料用卡方檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 各項術(shù)中指標(biāo) 完成手術(shù)及術(shù)后隨訪，對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間分別為（64.12±9.49）min、（89.74±24.15）ml、（8.96±2.14）d、（15.21±4.69）月，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間分別為（51.95±8.14）min、（12.35±6.12）ml、（5.13±1.75）d、（10.61±3.81）月，組間對比有顯著差異（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后C M S評分 對照組術(shù)后6個月、1年CMS評分（95.14±2.36）、（9 6.1 2±2.0 1）；觀察組術(shù)后6個月、1年CMS評分（96.85±2.04）、（98.03±1.84），有差異（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥情況 對照組并發(fā)癥率25.64%（10/39），皮膚激惹5例、延遲愈合1例、術(shù)后感染3例、畸形愈合1例；觀察組并發(fā)癥率12.50%（5/40），皮膚激惹2例、延遲愈合0例、術(shù)后感染1例、畸形愈合2例，組間對比無差異（P＞0.05）。

3 討論

近年來隨著現(xiàn)代交通和建筑行業(yè)的不斷發(fā)展，人們面臨著更多的外界暴力損傷，由于鎖骨呈S型，連接上肢和軀干，無其他附著，極易接觸阻力、撞擊或擊打力，導(dǎo)致鎖骨中段骨折十分常見[2]。目前20%～30%的鎖骨中段骨折保守治療較差，肩關(guān)節(jié)未完全恢復(fù)正常。對于嚴(yán)重的鎖骨中段骨折，一般以手術(shù)治療為主，旨在更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，回歸正常生活。傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定更符合鎖骨的生物學(xué)，使骨折實現(xiàn)一期愈合，多數(shù)患者受益。然而鋼板內(nèi)固定術(shù)后也存在較多的問題，如感染、愈合畸形及愈合延遲等，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)[3]。此外鎖骨作為一類局部美觀的評價部分，若骨折愈合或術(shù)后康復(fù)不完善，兩側(cè)鎖骨對稱性差，會極大影響美觀。近年來微創(chuàng)技術(shù)在不斷創(chuàng)新，切口越來越“小”，空間越來越“小”，微創(chuàng)彈性釘已成為一種替代方式，其臨床操作越來越熟練[4]。

關(guān)于二者對鎖骨中段骨折的臨床報道較多，鋼板內(nèi)固定采用較大切口，術(shù)者在充分術(shù)野下進(jìn)行操作，能更好地完成復(fù)位和內(nèi)固定。但鋼板內(nèi)固定切口較大，對人體創(chuàng)傷也較大，術(shù)后康復(fù)會出現(xiàn)明顯的皮膚激惹，且鋼板緊貼鎖骨，對血運影響較大，易出現(xiàn)愈合延遲。微創(chuàng)髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定的效果基本相似，其與骨骼有很好的組織相容性和生物學(xué)強度，在C型臂下對局部血管、神經(jīng)影響小。本次發(fā)現(xiàn)與對照組比，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、術(shù)后6個月和術(shù)后1年CMS評分均有優(yōu)勢，說明與傳統(tǒng)切口鋼板比，微創(chuàng)彈性釘治療鎖骨中段骨折損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是一種更優(yōu)的手術(shù)方案。