石大可，胡偉國，楊之濤，林靖生，王曉寧，郭 穎，錢文靜，蔡 明，項曉剛，梁曉虹，翟容城，張祎博，倪語星

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海200025

始于2019 年底的新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）在全球暴發(fā)。新型冠狀病毒（新冠病毒）的中間宿主至今不明，人群普遍易感，傳播方式多樣[1]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院作為上海第六批醫(yī)療隊，于2020 年2 月9 日派出136 名醫(yī)務(wù)人員，整建制接管華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院光谷院區(qū)E3-4 病區(qū)，收治重癥和危重癥COVID-19 患者。本文介紹瑞金醫(yī)院醫(yī)療隊援鄂期間院內(nèi)感染（院感）防控的各項措施，以期為將來烈性傳染病的防控措施制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 管理組織和制度的建立

1.1.1 院感防控三級管理組織的建立 院感防控是一個需要多學(xué)科、多層級參與的項目，建立一個自上而下、全面覆蓋的感染防控管理網(wǎng)絡(luò)至關(guān)重要。本醫(yī)療隊通過建立院感防控三級管理組織，組成一個自上而下的感染防控網(wǎng)絡(luò)，使全體隊員充分認識到院感防控的重要性，有效減少院內(nèi)感染的發(fā)生。①院感管理委員會：援鄂醫(yī)療隊院感管理委員會負責決策醫(yī)療隊院感相關(guān)問題，對醫(yī)療隊內(nèi)所有院感相關(guān)問題進行討論并研究解決方案。②院感核心小組：援鄂醫(yī)療隊院感核心小組負責制定醫(yī)療隊院感相關(guān)制度，落實院感管理委員會決策的一些院感相關(guān)問題，制定流程和制度并細化。③院感管理小組：援鄂醫(yī)療隊院感管理小組負責執(zhí)行醫(yī)療隊院感相關(guān)制度，例如落實病區(qū)和駐地酒店消毒隔離措施等，并負責在緩沖區(qū)協(xié)助并督導(dǎo)隊員脫防護服；同時，處理醫(yī)療隊內(nèi)院感突發(fā)事件。

1.1.2 感染防控流程和制度的建立 援鄂醫(yī)療隊初到武漢，面臨病情程度不確定、病區(qū)布局不熟悉、物資供給不充分三大問題；隊員來自各個科室，相互之間也不熟悉。在該狀態(tài)下，建立標準的流程和制度對醫(yī)療隊的管理是極為重要的。

（1）危險分區(qū)及人員分流 同濟醫(yī)院光谷院區(qū)經(jīng)過3 d 緊急改造，在原有布局的基礎(chǔ)上設(shè)計成雙向單通道的隔離病房，配置四道緩沖門。醫(yī)療隊根據(jù)現(xiàn)有布置，立即進行“三區(qū)二通道”劃分，并根據(jù)國家規(guī)定，結(jié)合當?shù)匾螅匦轮贫烁鲄^(qū)域人員管理制度和防護服穿脫的流程[2-3]。在不同區(qū)域張貼防護服穿脫所需完成的流程圖及真人示意圖，為實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員“零感染”目標打下基礎(chǔ)。

（2）分區(qū)分類消毒及阻斷傳播途徑 COVID-19 主要的傳播途徑為接觸傳播、飛沫傳播和密閉空間下的氣溶膠傳播，采取相應(yīng)的消毒隔離措施切斷傳播途徑尤為重要，需要盡可能地降低環(huán)境中的病毒載量。醫(yī)療隊根據(jù)現(xiàn)有的消毒藥劑和設(shè)備，參照世界衛(wèi)生組織和我國政府頒布的技術(shù)要求[4]，制定了污染區(qū)、緩沖區(qū)、清潔區(qū)的消毒隔離制度；并在每個區(qū)域張貼消毒記錄表，詳細羅列了消毒方法、作用時長、消毒時間等關(guān)鍵信息，有效督促工作人員按時按要求完成消毒并記錄，在防止醫(yī)務(wù)人員感染的同時，也防止患者之間的交叉感染。

1.2 實行全面的院感管理

新冠病毒的院感防控工作不僅僅局限于穿脫防護服和病區(qū)的消毒隔離，所涉及的內(nèi)容非常多，包括駐地酒店及人員管理、物資管理等，只有實行全面管理，才能全面遏制病毒的傳播。

1.2.1 駐地酒店管理 援鄂期間，隊員們“兩點一線”，僅在醫(yī)院和駐地酒店活動。病區(qū)的消毒隔離做得再到位，如果酒店的消毒隔離措施不嚴格執(zhí)行，將導(dǎo)致整個防控工作功虧一簣。根據(jù)酒店的布局，同樣劃分清潔區(qū)、緩沖區(qū)和污染區(qū)，制定各區(qū)域的消毒隔離制度。進入酒店前，每位隊員測量體溫、做手衛(wèi)生、更換口罩，并在一樓緩沖區(qū)更換酒店生活服進入清潔區(qū)。設(shè)置消毒班，每天2 次用苯扎氯銨對酒店公共區(qū)域噴灑消毒。所有外來物資都由消毒班噴灑消毒并靜置0.5 h 后方可送入酒店。外來人員未獲準許，一律不得進入酒店。

酒店工作人員管理和通勤巴士消毒也是酒店管理重要環(huán)節(jié)之一。對酒店所有工作人員進行手衛(wèi)生、防護用品穿戴時機和穿戴方法的培訓(xùn)，包括前臺服務(wù)員、清潔工、搬運工、廚師等。同時對每次回到酒店的通勤巴士進行噴灑消毒。

1.2.2 人員管理

（1）隊員健康管理 所有人都是新冠病毒易感人群，防止患者將病毒傳染給醫(yī)護人員的同時，也要警惕醫(yī)護人員之間的傳播。新冠病毒感染后，最初的表現(xiàn)為發(fā)燒和呼吸道癥狀?；诖酥贫爢T健康管理制度，每天早晚2 次對隊員進行體溫監(jiān)測，并匯報健康狀況。如有發(fā)燒或者呼吸道癥狀，由醫(yī)療組長詢問病情，并決定是否查血常規(guī)、胸部CT 和核酸檢測。隊員在初發(fā)癥狀至癥狀消失后的72 h 內(nèi)，需在房間內(nèi)自我隔離，停止醫(yī)療工作，并由專人配送食物和物資。

（2）患者管理 病情允許時，讓患者一律佩戴外科口罩并每日更換。指導(dǎo)患者在咳嗽或者打噴嚏時注意咳嗽禮儀。指導(dǎo)患者做手衛(wèi)生，禁止患者離開病房，避免患者之間相互接觸。根據(jù)患者病情，合理調(diào)配病房。新進疑似COVID-19 患者和3 次鼻拭子新冠病毒核酸檢測陰性患者均單間安置，防止患者之間交叉感染。

（3）多重耐藥菌管理和3 根導(dǎo)管感染管理 醫(yī)療隊接管的病區(qū)收治重癥及危重癥患者多為老年人、有基礎(chǔ)疾病者和免疫力低下者，往往進行了插管等有創(chuàng)操作，是多重耐藥菌和導(dǎo)管感染的高危人群，遏制多重耐藥菌在病區(qū)擴散和預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生極為重要。因此，醫(yī)療隊制定了多重耐藥菌感染管理制度和新冠肺炎患者3 根導(dǎo)管感染預(yù)防管理制度，采取一系列集束化管理措施，包括但不限于手衛(wèi)生、無菌操作、加穿隔離衣、增加消毒頻次等，將耐藥細菌和導(dǎo)管感染發(fā)生率降到最低。

（4）記者管理 疫情期間，記者也是高危人群?；诖?，我們制定了記者來訪制度，所有來訪記者都需更換工作服、佩戴N95 口罩，并登記個人信息及其曾去過的高危區(qū)域。采訪結(jié)束后，對其攜帶的物品如攝像機等進行消毒。

1.2.3 防護物資管理 援鄂期間，受到了社會各界的廣泛捐助，但并不是所有物資都可用于一線工作。必須根據(jù)國家發(fā)布的指導(dǎo)文件及美國、歐洲、日本的防護用品標準，制定防護物資準入制度，將醫(yī)用與非醫(yī)用、達標與不達標的防護物資進行分類管理，以保障一線工作的安全。

1.3 培訓(xùn)和督導(dǎo)

1.3.1 培訓(xùn) 醫(yī)療隊員平均年齡僅為34 歲，最年輕的僅23 歲，大部分隊員沒有經(jīng)歷過此類重大公共衛(wèi)生事件，許多隊員第一次穿防護服。所以，必須嚴格培訓(xùn)，力爭做到培訓(xùn)全覆蓋，考核全通過。

（1）駐地酒店培訓(xùn) 穿脫防護服培訓(xùn)以傘形培訓(xùn)體系開展。首先由院感組長對院感核心小組成員培訓(xùn)，核心小組成員通過考核后再對9 名小組長進行培訓(xùn)，再由小組長對小組內(nèi)成員進行培訓(xùn)。同時，每天院感核心小組成員會在駐地酒店為全員開展2 次穿脫防護服培訓(xùn)和考核，1 周內(nèi)所有隊員需通過考核才準許進入污染區(qū)工作?？己酥袑⒚娣勰M成病毒，灑在隊員的防護服上，一方面考核隊員脫防護服時動作是否輕柔、緩慢，是否導(dǎo)致面粉飛揚，一方面時刻提醒隊員手衛(wèi)生的重要性。

（2）病區(qū)培訓(xùn) 所有第一次進入污染區(qū)的隊員，需在病區(qū)再次接受培訓(xùn)和考核，通過后才能進入污染區(qū)工作。同時，還有許多非醫(yī)療隊人員進入污染區(qū)工作，即使是本院的醫(yī)護和工勤人員，在進入污染區(qū)工作前，也需要接受院感核心小組一對一的培訓(xùn)，考核通過才可進入污染區(qū) 工作。

1.3.2 督導(dǎo) 雖然經(jīng)過嚴格的培訓(xùn)，但是在心理和生理雙重壓力下，難免會有疏忽。所以，醫(yī)療隊專設(shè)了督導(dǎo)班，由院感專職人員負責，在清潔區(qū)和緩沖區(qū)督導(dǎo)隊員穿脫防護服。

（1）清潔區(qū)督導(dǎo) 由院感專職人員檢查所有進入污染區(qū)隊員的防護穿著，包括口罩氣密性檢查、防護服完整性檢查、防護裝備是否齊全、面部是否有裸露部位等。檢查通過后，可在最外層隔離衣寫上隊員姓名后進入污染區(qū)工作。

（2）污染區(qū)督導(dǎo) 由院感專職人員在第四緩沖間督導(dǎo)隊員脫防護服的每個步驟；如發(fā)現(xiàn)步驟錯誤、動作錯誤或漏做手衛(wèi)生時，及時提醒，保障隊員正確脫防護服，避免病毒污染。

1.4 職業(yè)暴露的預(yù)防

穿防護服在污染區(qū)工作是對醫(yī)務(wù)人員心理和生理的巨大考驗，為防止醫(yī)療隊隊員在污染區(qū)嘔吐或暈倒等情況，我們制定了職業(yè)暴露處置預(yù)案，包括皮膚污染、結(jié)膜污染、針刺傷、呼吸道暴露、病區(qū)嘔吐處置流程，并在污染區(qū)治療室放置職業(yè)暴露應(yīng)急處置箱。處置箱內(nèi)放置了各個流程的操作說明和一些應(yīng)急物資，例如生理鹽水、75%乙醇、0.5%碘伏、N95 口罩、無菌手套、針筒、無菌剪刀等。進行全員培訓(xùn)，每人應(yīng)知曉處置流程和處置箱放置位置。要求隊員兩兩協(xié)同出艙，禁止單人獨自出艙，最大限度降低高危事件的發(fā)生。

1.5 科技賦能及自主創(chuàng)新

1.5.1 科技賦能 （1）查房機器人 在抗疫工作的特殊醫(yī)療環(huán)境下，機器人無懼環(huán)境傷害，能夠全天候工作的特性得到了很好的應(yīng)用。醫(yī)療隊與后方科研團隊合作，短時間內(nèi)就完成了查房機器人“小白”在武漢同濟醫(yī)院光谷院區(qū)的部署。機器人具備激光雷達、紅外雷達等自動行駛和遙控行駛?cè)准夹g(shù)，醫(yī)師在隔離病房外，可以通過手機應(yīng)用程序輕松訪問部署在隔離病房內(nèi)的醫(yī)護機器人，機器人替代醫(yī)師進入危險區(qū)完成查房、指導(dǎo)、患者溝通等工作。機器人配置完成后，每日查房，并與瑞金醫(yī)院連線進行多學(xué)科遠程會診，一定程度上避免了醫(yī)師多次進出隔離區(qū)或長時間滯留危險區(qū)所帶來的感染風險。

（2）消毒機器人 帶有自動掃描尋圖移動技術(shù)的全自動消毒機器人可以長時間滯留感染區(qū)。定時啟動，對感染病房的指定區(qū)域進行包括紫外線照射、消毒液噴灑等消毒操作。幫助醫(yī)護人員降低污染區(qū)病毒載量，降低院感專職人員的工作強度。醫(yī)療隊在對病區(qū)和駐地的環(huán)境進行分析后，分別在同濟醫(yī)院光谷院區(qū)隔離病房內(nèi)外部署了2 臺機器人用于病區(qū)消毒工作，在醫(yī)療隊駐地部署了2 臺機器人用于公共區(qū)域和進出通道的消毒工作，每日上午和下午2次，定時自動啟動，開始消毒工作。與傳統(tǒng)消毒手段相比較，這種方法極大地提高了消毒次數(shù)和消毒效率。

（3）全景攝像機遠程監(jiān)控 在第四緩沖區(qū)架設(shè)全景攝像機，通過傳感器實時捕捉緩沖區(qū)內(nèi)的環(huán)境圖像和人體圖像，精確識別人臉和人體行為姿態(tài)，并通過人工智能算法發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在感染病區(qū)活動過程中以及在穿脫防護服過程中出現(xiàn)的安全隱患，及時提醒醫(yī)護人員加以關(guān)注并進行必要的消毒，輔助醫(yī)護人員降低感染風險，盡可能保護了醫(yī)護人員的安全。

1.5.2 自主創(chuàng)新 （1）面部防壓保護組件 醫(yī)護人員在佩戴護目鏡、口罩等防護品時，主要通過繃緊護目鏡、口罩上的鼻夾和綁帶來實現(xiàn)較好的密閉效果，很容易在面部形成較深勒痕，有的直接形成壓傷，也增加了感染暴露的風險。該組件是一種預(yù)制形狀的水膠體敷貼，并加入了護膚成分，能夠極大限度地緩解穿戴防護用品后所引起的勒痕和壓痕。

（2）咽拭子取樣防護裝置 每例新冠肺炎患者都需要多次檢測新冠病毒核酸，檢測中需要采集咽拭子標本。采集過程中患者口咽部會有一定的刺激，導(dǎo)致出現(xiàn)咳嗽、打噴嚏、嘔吐等情況，可能產(chǎn)生大量攜帶病原體的飛沫和氣溶膠，增加醫(yī)護人員暴露感染的風險。咽拭子取樣防護裝置根據(jù)雙向防護理念設(shè)計開發(fā)，取樣時通過一個類口罩型的裝置給患者佩戴，將傳染源限制在一定空間內(nèi)，從裝置上的透明小孔通道取樣，讓每日必做的暴露風險最高的咽拭子采集工作不再具有高風險，讓咽拭子采集過程中患者咽部受刺激而咳嗽、打噴嚏產(chǎn)生的飛沫傳播風險降至最低，更好地保障醫(yī)護人員的安全。

2 結(jié)果

本醫(yī)療隊136 名隊員，馳援武漢55 d，整建制接管同濟大學(xué)光谷院區(qū)2 個病區(qū)，共收治重癥或危重癥COVID-19 患者90 例，未發(fā)生新冠病毒核酸檢測轉(zhuǎn)陰患者復(fù)陽的情況。有5 例耐藥菌患者從重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)入本病區(qū)，未發(fā)生耐藥菌病區(qū)內(nèi)傳播。醫(yī)療隊制定院感相關(guān)制度12 項，獲得發(fā)明專利4 項；其中面部防壓保護組件和咽拭子取樣防護裝置均在援鄂期間量產(chǎn)并在一線使用；查房機器人和消毒機器人每日運行，運行次數(shù)達百余次。全體醫(yī)療隊員在回到上海后第8 天行鼻拭子新冠病毒核酸和血清抗體檢測，無一新冠病毒核酸陽性，無一新冠病毒抗體陽性；說明醫(yī)療隊員無一現(xiàn)癥感染和既往感染新冠病毒，實現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員零感染。

3 討論

3.1 重大疫情下院感防控不可或缺

COVID-19 暴發(fā)流行后，作為急性呼吸道傳染病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按照甲類傳染病進行管理[5]。疫情流行初期，由于對病毒認知不足及防護物資不足，在一些醫(yī)院發(fā)生了嚴重的院內(nèi)感染事件，導(dǎo)致許多武漢一線醫(yī)務(wù)人員感染，造成嚴重“非戰(zhàn)斗性”減員。

瑞金醫(yī)院醫(yī)療隊派出專職院感醫(yī)師隨隊出征，專職負責全隊院感防控，從流程制度建立、布局設(shè)計管理、人員培訓(xùn)管理、消毒隔離管理和突發(fā)事件管理等方面著手，并根據(jù)實地情況，應(yīng)用遠程技術(shù)，降低醫(yī)務(wù)人員工作強度；通過自主創(chuàng)新，降低醫(yī)務(wù)人員感染風險。多管齊下，保障整個醫(yī)療隊醫(yī)務(wù)人員的安全，成功地完成全隊136 人零感染的既定目標。

3.2 實驗研究推動科學(xué)防控

科學(xué)防控的關(guān)鍵，既不能因防護不足導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員感染，也不能過度防護，造成不必要的心理和生理壓力，繼而產(chǎn)生不必要的突發(fā)事件。然而，科學(xué)的防控是需要建立在實驗室數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上。此次援鄂期間，由于核酸檢測資源的緊張以及采樣設(shè)備的限制，無法對病區(qū)內(nèi)的環(huán)境物表、空氣、防護裝備表面等進行病毒檢測及其病毒載量測定，也無法驗證病毒對各消毒因子的敏感程度。希望將來在保障患者檢測的同時，大力開展環(huán)境監(jiān)測、消毒效果、防護措施等實驗研究，為科學(xué)防控提供依據(jù)。

3.3 公共衛(wèi)生學(xué)科建設(shè)的重要性

中央全面深化改革委員會第十二次會議強調(diào)，預(yù)防是最經(jīng)濟有效的健康策略，要堅決貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生與健康工作方針，堅持常備不懈，將預(yù)防關(guān)口前移，避免小病釀成大疫。只有完善公共衛(wèi)生體系，才能切實維護人民的健康安全。首先，要加大公共衛(wèi)生學(xué)科人才培養(yǎng)的投入，只有加大投入，建立穩(wěn)定的人才機制，才能留住公共衛(wèi)生人才，進而發(fā)展整個公共衛(wèi)生學(xué)科。第二，公共衛(wèi)生學(xué)科建設(shè)應(yīng)緊密結(jié)合臨床。美國絕大部分公共衛(wèi)生學(xué)院都是研究生教育，大多都是具有執(zhí)照的臨床醫(yī)師。其實，公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)是相輔相成的，有了一定的臨床基礎(chǔ)，才能敏銳地察覺疫情和疾病的基本情況。第三，要健全疾病預(yù)防與控制（疾控）中心傳染病防治機制。雖然我國的疾控體系持續(xù)發(fā)展，但是，由于烈性傳染病發(fā)生概率低，許多疾控的研究方向只能都偏向于慢病管理等。希望此次疫情能夠引起國家、醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)、疾控中心的重視，切勿懈怠公共衛(wèi)生學(xué)科的建設(shè)，謹防疫情不期而至。

目前，我國疫情雖已經(jīng)緩解，但是全球疫情暴發(fā)。我國疫情防控重點轉(zhuǎn)變成外防輸入、內(nèi)防反彈。希望我們在援鄂期間的防控經(jīng)驗?zāi)軌驗橄乱徊焦ぷ魈峁﹨⒖肌?/p>

參·考·文·獻

[1] 國家衛(wèi)生健康委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室. 關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）的通知[EB/OL].（2020-03-03）[2020-04-23]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f591 2eb1989.shtml.

[2] 國家衛(wèi)生健康委辦公廳.關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）的通知[EB/OL].（2020-01-22）[2020-04-23]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/b91fdab7c304431eb082d67847d27e14.shtml.

[3] 國家衛(wèi)生健康委辦公廳, 國家衛(wèi)生健康委辦公廳.關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引（試行）的通知[EB/OL]. (2020-01-26)[2020-04-23]. http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202001/e71c5 de925a64eafbe1ce790debab5c6.shtml.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 關(guān)于發(fā)布《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1 部分: 管理規(guī)范》等6 項衛(wèi)生行業(yè)標準通告（衛(wèi)通〔2009〕10 號）[EB/OL].（2009-04-01）[2020-04-23]. http://www.nhc.gov.cn/fzs/s7852d/200904/340e7b9e47144df6a6 13d6b9b568ba12.shtml.

[5] 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會公告2020 年第1 號[EB/OL].（2020-01-20）[2020-04-23]. http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-01/21/content_5471164.htm.