唐海嘯，石博文，戴澤昊，黃云騰

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海 200092

腎結石是泌尿外科常見的疾病之一，占所有尿路結石的80% ～90%[1-2]。目前，體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經輸尿管鏡碎石術（ureteroscopic lithotripsy，URL）和經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療腎結石的3 種主要微創(chuàng)技術[2-3]。根據(jù)2016 版美國泌尿外科協(xié)會和歐洲泌尿外科協(xié)會的多部權威指南推薦，PCNL 可作為長徑>2 cm 腎結石的一線治療方法[4-5]。據(jù)文獻報道，盡管PCNL 的結石清除率（stone-free rate，SFR）高達96.1%，但膿毒癥、鄰近器官損傷和失血等嚴重并發(fā)癥仍是泌尿外科術者擔憂的問題之一[6-7]。

臨床上泌尿外科術者可以借助液電碎石術、激光碎石術、超聲碎石術和氣壓彈道碎石術等方法粉碎腎結石[8]。其中，在PCNL 中鈥激光碎石術（holmium laser lithotripsy，HLL）通過快速“汽化”和“爆破”腎結石，能顯著縮短碎石時間[9]。而PCNL 在瑞士EMS 公司氣壓彈道超聲碎石系統(tǒng)的輔助下，可實現(xiàn)較高的SFR[10]。球囊擴張器和筋膜擴張器是PCNL 中通道建立的常用醫(yī)療器械[11-12]。目前，盡管有大量球囊擴張器和筋膜擴張器優(yōu)劣勢比較的相關報道，但研究結論仍有爭議[12-14]。本研究旨在比較球囊擴張聯(lián)合第五代氣壓彈道超聲碎石術與筋膜擴張聯(lián)合HLL 在PCNL 治療單側腎結石中的效果，并探討球囊擴張聯(lián)合第五代氣壓彈道超聲碎石術在PCNL 中治療單側腎結石的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年6 月至2019 年7 月期間在上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院泌尿外科經計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、腎-輸尿管-膀胱泌尿系腹平片（kidney-ureter-bladder，KUB）或超聲（ultrasound，US）診斷的單側腎結石患者94 例。所有患者均采用PCNL 治療，根據(jù)術前患者意愿及術中所用擴張器和結石粉碎技術的不同，將其分為2 組，A 組68 例采用球囊擴張聯(lián)合第五代氣壓彈道超聲碎石術，B 組26 例采用筋膜擴張聯(lián)合HLL。本研究經上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院倫理委員會批準（審批號XHEC-D-2020-008），所有患者均知情同意。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①年齡>12 歲且<75 歲。②單純單側腎結石。③PCNL 中應用球囊擴張聯(lián)合第五代氣壓彈道超聲碎石術或筋膜擴張聯(lián)合HLL。排除標準：①輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石、腎腫瘤、腎結核、腎病綜合征、急慢性腎炎患者。②嚴重心、肺、泌尿系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)異常的患者。③臨床資料信息不完全、治療依從性差或中斷治療的患者。

1.3 手術器械及設備

F8/9.8 硬性輸尿管鏡、F20.5 標準腎鏡（德國Wolf），F(xiàn)5 一次性使用輸尿管導管（上海上醫(yī)康鴿醫(yī)用器材有限責任公司），F(xiàn)16 筋膜擴張器（長度16.5 cm，佛山特種醫(yī)用導管有限責任公司），超滑導絲（直徑0.89 mm，長度150 cm）、F6 輸尿管支架（美國Cook），F(xiàn)24 球囊擴張器（直徑8 mm，長度15 cm）、F18 導尿管（美國Bard）。第五代氣壓彈道超聲碎石清石系統(tǒng)（LithoClast?LCM21，瑞士EMS），鈥激光碎石機（PowerSuite 60W，德國Lumenis）。

1.4 手術方法

術前若患者尿常規(guī)提示有尿路感染，行中段尿培養(yǎng)，并給予敏感抗生素。待感染控制后行手術治療。全身麻醉后，腎結石患者處于截石體位。術者應用F8/9.8 硬性輸尿管鏡逆行置入F5 一次性使用輸尿管導管至患側腎盂內或輸尿管上段并與F18 導尿管固定穩(wěn)妥。改俯臥體位，并將患者的腰部墊高。在US 引導下選擇腎結石患者的經皮穿刺點，穿刺方法采用超聲平面內和平面外相結合進針（及超聲探頭頭端和側面）；在穿刺針進入背側腎盞后，置入超滑導絲，沿超滑導絲置入F8 筋膜擴張器預擴張1 次。隨后A 組置入球囊擴張器，灌注生理鹽水至加壓泵壓力達25 kPa；將球囊擴張至標準通道（F24），沿球囊擴張器推入F24 擴張鞘建立F24 皮腎通道。B 組通過筋膜擴張器建立F16 皮腎通道。采用瑞士第五代氣壓彈道超聲碎石系統(tǒng)（A 組）/HLL（B 組）粉碎結石后沖出。所見腎內無結石殘留后，經腎鏡順行置入F6 輸尿管支架，留置F20（A組）/F14（B 組）硅膠引流管。如無明顯活動性出血，可以選擇開放腎造瘺管；如腎造瘺管出血明顯，可夾閉腎造瘺管1 ～3 h。

在PCNL 后給予腎結石患者抗菌藥物預防性抗感染治療，并于術后2 ～3 d 復查KUB 以了解F6 輸尿管支架的位置和結石殘留情況。如結石未取凈，則擇期行ESWL、URL 或二期PCNL；如結石已取凈，則術后第5 日拔除導尿管及夾閉腎造瘺管，如無腰脹、發(fā)熱等情況術后第6 日拔除腎造瘺管。4 ～6 周后，患者門診復查KUB 或CT 了解腎結石排出情況及拔除F6 輸尿管支架。

1.5 觀察指標

觀察指標包括2 組的術前人口學特征比較項目和術后臨床數(shù)據(jù)比較項目。其中，術前的人口學特征比較項目包括年齡、性別、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、腎結石位置、術前白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)、腎結石大小、腎結石密度、高血壓、糖尿病、腎積水、腎功能不全、尿路感染。術后臨床數(shù)據(jù)比較項目包括手術時間、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）下降值、住院時間、術后WBC 計數(shù)、術后WBC 升高率、SFR、術后發(fā)熱（≥38.5 ℃）率、輸血率和集合系統(tǒng)穿孔率。手術時間從手術開始計算至留置腎造瘺管結束。住院時間從手術后第1 日起至出院當日。本研究定義術后WBC 升高率為術后該組中WBC 升高（>10×109/L）例數(shù)占該組總例數(shù)的百分比。SFR 指在術后1 個月左右經CT、KUB 或US 檢查未發(fā)現(xiàn)殘留腎結石或殘留腎結石長徑≤0.40 cm，且無相關臨床癥狀的例數(shù)占該組總例數(shù)的百分比。

1.6 統(tǒng)計學分析

臨床數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。定量資料以x—±s 表示，2 組間比較采用t 檢驗。定性資料用 n （%）表示，2 組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 表示2 組間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前患者人口學特征的比較

2 組單側腎結石患者在術前人口學特征上的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 A 組和B 組術前人口學特征的比較Tab 1 Comparison of preoperative demographic characteristics between group A and group B

2.2 術后患者臨床數(shù)據(jù)的比較

A 組手術時間短于B 組[ （107.82±10.87）min vs（115.41±10.68）min，P=0.003]。A 組術后WBC 升高率低于B 組（4.41% vs 23.08%，P=0.018）。A 組術后發(fā)熱率低于B 組（4.41% vs 23.08%，P=0.018）。2 組在Hb 下降值、WBC 計數(shù)、住院時間、SFR、輸血率和集合系統(tǒng)穿孔率上差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）（表2）。

表2 A 組和B 組術后一般臨床數(shù)據(jù)的比較Tab 2 Comparison of postoperative clinical data between group A and group B

3 討論

對于長徑>2 cm 腎結石患者，PCNL 是一種成熟的治療方案[4-5]。到目前為止，PCNL 在設備和技術上進行了許多革新[15]。為了更大程度地提高SFR 和減少術后并發(fā)癥，本研究探究了球囊擴張聯(lián)合第五代氣壓彈道超聲碎石術在PCNL 中治療單側腎結石的應用效果。

擴張器選擇是PCNL 中的關鍵程序之一[16-17]。其中，筋膜擴張器是國內常采用的通道擴張設備。然而，術者在操作傳統(tǒng)筋膜擴張器時不僅難以把握擴張深淺，還需要按型號從小到大依次替換擴張鞘，操作繁瑣。筋膜擴張器操作時不但容易損傷腎組織，還會導致手術時間延長[18]。目前，球囊擴張器在歐美等西方國家廣泛應用，其特點是具有非順應性，可橫向并緩慢進行膨脹性擴張。術者在操作球囊擴張器時可均勻改變球囊直徑和形狀，使通道周圍受力平衡，故球囊擴張器能減少腎臟微小血管撕裂的概率，降低術中患者發(fā)生出血的風險[19-20]。在本研究中，A 組Hb下降值略低于B 組，但2 組差異無統(tǒng)計學意義，這提示球囊擴張器在降低出血風險上與筋膜擴張器效果相當。球囊擴張器可一次性擴張至標準通道（F24），且能有效擴張整個通道，而非擴張某一點或一段。球囊擴張器與通道周圍組織之間的作用力不易造成球囊擴張器在術中移位，可避免通道丟失、通道過長或過短等意外情況發(fā)生，從而顯著縮短手術時間[16]。在本研究中，A 組手術時間短于B 組（P=0.003），可能與球囊擴張器的選擇有關。球囊擴張器配套的擴張鞘尖端采用斜行設計，在擴張過程中對腎實質損傷較小[16,21]。Safak 等[22]研究表明，球囊擴張器造成的集合系統(tǒng)穿孔率（11.60%）略低于筋膜擴張器（16.60%）。在本研究中，A 組未發(fā)生集合系統(tǒng)穿孔，而B 組集合系統(tǒng)穿孔率為3.85%，但均低于文獻報道，可能與術者操作水平有關。此外，球囊擴張器不需要依次更換擴張鞘，可減少患者術中感染風險；且球囊擴張器采用的標準通道（F24）比筋膜擴張器應用的微通道（F16）內徑更大，可降低腎盂壓力，抑制膿液反流入血，進而降低術后發(fā)熱風險。在本研究中，A 組術后WBC 升高率和術后發(fā)熱率低于B 組（均P=0.018），表明球囊擴張器在降低患者術中感染和術后發(fā)熱上具有優(yōu)勢。但研究[10,23]表明，筋膜擴張器比球囊擴張器更具成本效益。因此，如果考慮成本效益，筋膜擴張器或是更好的選擇。

目前，傳統(tǒng)的腎結石開放手術逐漸被PCNL 聯(lián)合HLL 或氣壓彈道超聲碎石術等腔內微創(chuàng)技術取代[24]。盡管PCNL 聯(lián)合HLL 治療腎結石效果顯著，但術中致熱源或毒素散發(fā)及高壓灌注沖洗均增加細菌和毒素通過腎盂反流入血的風險，進而引起術后高熱、菌血癥或全身炎癥反應綜合征[24-25]。第五代氣壓彈道超聲碎石術是將氣壓彈道碎石、超聲碎石和負壓吸引3 種功能合一的新一代腔內微創(chuàng)技術。氣壓彈道碎石可快速擊碎大塊結石，再聯(lián)合超聲碎石將結石進一步粉碎，負壓吸引可清除術中血絮，使操作視野清晰，可有效縮短手術時間。在本研究中，A 組手術時間顯著短于B 組，可能與第五代氣壓彈道超聲碎石術的選擇有關。此外，負壓吸引有利于清除視野外的小結石，解決術中結石游走的問題，顯著提高SFR[26]。在本研究中，A 組的SFR（89.71%）略高于B 組（80.77%），但差異無統(tǒng)計學意義，可能與B 組樣本量較少有關。若腎結石合并感染，負壓吸引可清除集合系統(tǒng)中的膿液，且有助于保持腎內處于負壓狀態(tài)，抑制膿液反流入血，從而降低患者術后全身感染和發(fā)熱的概率。Wang 等[27]研究表明，盡管腎結石合并膿腎以往被認為是PCNL 的禁忌證，但氣壓彈道超聲碎石術輔助PCNL 治療腎結石合并膿腎是安全的。陽旭明等[28]研究顯示，應用第五代氣壓彈道超聲碎石系統(tǒng)可使患者腎盂內壓低，明顯降低了術后尿源性膿毒癥的發(fā)生。在本研究中，A 組術后WBC 升高率和術后發(fā)熱率顯著低于B 組，這提示第五代氣壓彈道超聲碎石術在降低術后WBC 升高率和發(fā)熱率上有確切 效果。

本研究尚存在下列不足之處：首先，本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，證據(jù)相對不足；其次，擴張器與碎石機聯(lián)合使用的情況下，難以分清2 組之間觀察指標的差異是其中一項操作還是兩者聯(lián)合所致。綜上所述，與筋膜擴張聯(lián)合HLL 相比，PCNL 中球囊擴張聯(lián)合第五代氣壓彈道超聲碎石術治療單側腎結石在縮短手術時間、降低術后WBC 升高率和發(fā)熱率等方面具有優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。但若考慮成本效益，筋膜擴張聯(lián)合HLL 或許是更佳的選擇。

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