胡 佳，仇劍崟

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030

根據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（the fifth edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-5），人格障礙是一種與個(gè)體文化背景明顯不符的內(nèi)心體驗(yàn)和行為的持久模式。該模式使個(gè)體感到痛苦或?qū)е聜€(gè)體功能損害，泛化到個(gè)體各個(gè)方面并且缺乏彈性[1]。

美國(guó)的一項(xiàng)全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查（n=43 093）發(fā)現(xiàn)，14.79%（95%CI 14.08%～15.50%）的成年美國(guó)人至少有1種人格障礙；較常見(jiàn)的是強(qiáng)迫型人格障礙 （7.88%，95%CI 7.43%～8.33%），其次依次是偏執(zhí)型人格障礙（4.41%，95%CI 4.12% ～4.70%）、反社會(huì)型人格障礙（3.63%，95%CI 3.34% ～3.92%）、 分裂型人格障礙（3.13%，95%CI 2.89% ～3.37%）、 回避型人格障礙（2.36%，95%CI 2.14%～2.58%）、表演型人格障礙 （1.84%，95%CI 1.66% ～2.02%）、 依賴型人格障礙（0.49%，95%CI 0.40%～0.58%）[2]。英國(guó)的一項(xiàng)研究[3]采用結(jié)構(gòu)化臨床訪談的方法，對(duì)英格蘭、蘇格蘭和威爾士共計(jì)626 名16 ～74 歲的社區(qū)人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人格障礙患病率為4.4%（95%CI 2.9%～6.7%），在城市地區(qū)的男性、失業(yè)者、分居者中該比例更高。流行病學(xué)數(shù)據(jù)[4]顯示人群中普遍存在人格障礙，該現(xiàn)象值得關(guān)注與研究。

1 DSM 系統(tǒng)中人格障礙診斷的發(fā)展

人格障礙診斷的變遷，反映出對(duì)人格障礙臨床診斷的認(rèn)知和發(fā)展軌跡。根據(jù)DSM 系統(tǒng)，可看出人格障礙診斷的發(fā)展。在其早期階段，DSM-1 的出版標(biāo)志著人格障礙診斷有了正式的開(kāi)端；DSM-2 的出版補(bǔ)充了人格障礙的起病時(shí)間，但該階段的人格障礙診斷理論支撐不足、可操作性和臨床實(shí)用性都較差。1980 年DSM-3 的出版標(biāo)志著人格障礙診斷進(jìn)入了后期階段。DSM-3 提供一個(gè)系統(tǒng)的框架來(lái)理解人格障礙，代表了人格障礙診斷和分類(lèi)的重大進(jìn)展[5]；此后出版的DSM-Ⅳ及其修訂版DSM-Ⅳ-TR，均沿用了DSM-3 的多軸診斷策略、類(lèi)別診斷標(biāo)準(zhǔn)。各典型類(lèi)別人格障礙有明確獨(dú)立的、操作化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。人格障礙被劃分為3 種類(lèi)型，分別是奇特或古怪型（A 型），戲劇化、情緒化或不穩(wěn)定型（B 型），焦慮或恐慌型（C型）?？傮w來(lái)說(shuō)處于后期階段的人格障礙診斷有了突破性發(fā)展，目前的臨床診斷沿用了該階段的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是因?yàn)楦黝?lèi)型人格障礙具有相互獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且滿足規(guī)定條目數(shù)就可以診斷為某種人格障礙類(lèi)型，所以存在一些問(wèn)題，如：沒(méi)有對(duì)人格障礙的病理性嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估[6]，同時(shí)存在異質(zhì)性和高共病問(wèn)題以及診斷標(biāo)準(zhǔn)多元的問(wèn)題[7]。2013 年出版的DSM-5 在其第三部分提出了人格障礙替代模式（alternative model for personality disorders，AMPD），標(biāo)志著人格障礙診斷開(kāi)始進(jìn)入新的發(fā)展階段。

2 DSM-5 中人格障礙診斷發(fā)展的新方向

2.1 AMPD 的主要內(nèi)容

DSM-5 的出版可以看作是人格障礙診斷新的發(fā)展方向。DSM-5 的第二部分仍然使用類(lèi)別診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估人格障礙，但DSM-5 的第三部分提出了AMPD[1]。AMPD替代了傳統(tǒng)的分類(lèi)診斷模式，既克服了分類(lèi)診斷模式的弊端，又能評(píng)估人格障礙的嚴(yán)重程度，能夠更全面地描述個(gè)體的病理性人格特質(zhì)。

2.1.1 人格障礙一般診斷標(biāo)準(zhǔn) 在 AMPD 中人格障礙的一般診斷標(biāo)準(zhǔn)涉及人格功能損害、病理性人格特質(zhì)、損害的廣泛性、損害的時(shí)間穩(wěn)定性、與其他精神疾病的鑒別、與物質(zhì)或其他軀體疾病引起的生理異變的鑒別、文化環(huán)境7 個(gè)方面。其中對(duì)人格障礙的診斷起決定因素的2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是：標(biāo)準(zhǔn)A，中度及以上的人格功能損害；標(biāo)準(zhǔn)B，一種及以上病理性人格特質(zhì)。標(biāo)準(zhǔn) A 中的人格功能損害，包括自我功能（身份和自我引導(dǎo)）和人際功能（共情和親密感）2 個(gè)方面（4 個(gè)因素）[1]，構(gòu)成了病理性人格障礙的核心[6]。標(biāo)準(zhǔn) B 中的病理性人格特質(zhì)包括5 個(gè)維度：負(fù)性情感、分離、對(duì)抗、脫抑制以及精神質(zhì)，且這5 個(gè)維度包含更為具體的25 個(gè)病理性人格特質(zhì)[1]。

2.1.2 人格障礙類(lèi)型 AMPD 中在典型的人格障礙類(lèi)型方面有較大變化，精簡(jiǎn)為6 個(gè)典型類(lèi)型：反社會(huì)型、回避型、邊緣型、自戀型、強(qiáng)迫型和分裂型。此外，符合人格障礙一般診斷標(biāo)準(zhǔn)但不符合6 個(gè)典型類(lèi)型中的任何一種人格障礙，被劃分為特定特質(zhì)人格障礙。特定特質(zhì)人格障礙不需要再劃分亞型，而是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)A 和標(biāo)準(zhǔn)B 提供構(gòu)成人格的描述性元素。不同的描述構(gòu)成不同的案例。因此，在AMPD 中，個(gè)體即使不被診斷為某一類(lèi)型人格障礙，也可以有該類(lèi)型人格障礙閾值下的臨床表現(xiàn)，即可以有滿足該類(lèi)型人格障礙的某幾條診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床表現(xiàn)，但尚達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2.2 AMPD 的理論與研究支撐

DSM 系統(tǒng)人格障礙部分的一個(gè)持久討論主題就是隱藏在不同癥狀下的共同因素是什么，目前還未能解釋?zhuān)驗(yàn)椴煌烁裾系K的一些癥狀表現(xiàn)似乎有相似性[8]。許多觀點(diǎn)都在嘗試解釋不同類(lèi)型人格障礙的共病問(wèn)題[9]。這些解釋指出，一個(gè)共同的潛在因素的存在導(dǎo)致不同類(lèi)型人格障礙具有相似特征，該潛在因素涉及人格病理的嚴(yán)重性[10]。AMPD 強(qiáng)調(diào)了所有類(lèi)型人格障礙的一個(gè)共同因素：人格障礙的病理性水平，即人格功能的損害程度。文獻(xiàn)[11]表明，各類(lèi)型人格障礙之間的變異往往高度相關(guān)。Sharp 等[12]對(duì)966 例成年患者使用人格障礙診斷問(wèn)卷（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Axis Ⅱ Personality Disorders，SCID-Ⅱ）第2版進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)存在1 個(gè)人格病理性的一般因素（G 因素）和若干特殊因素（S 因素）能夠解釋各類(lèi)型人格障礙之間的協(xié)方差。值得注意的是，邊緣型人格障礙條目?jī)A向于負(fù)荷于一般因素。Sharp 等[12]的研究結(jié)果表明DSM-5 第二部分按照獨(dú)立的標(biāo)準(zhǔn)將人格障礙分為10 種顯著類(lèi)型，而制定獨(dú)立的特殊治療計(jì)劃可能不合理。評(píng)估和治療計(jì)劃應(yīng)該聚焦于人格病理性的一般因素。上述研究[12]指出，雖然定義該一般因素還存在幾種可能性，但是普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為該一般因素反映了人格病理性的嚴(yán)重程度，即人格功能損害程度。該研究支持了AMPD 將中度及以上人格功能損害納入診斷標(biāo)準(zhǔn)。

AMPD 的標(biāo)準(zhǔn)A 將人格功能分為自我與人際2 個(gè)維度。該劃分方式可以追溯到心理動(dòng)力學(xué)概念，比如Kernberg 的人格組織模型[13]。Kernbergr 人格組織模型包括真實(shí)性檢驗(yàn)、自體與客體的區(qū)分及整合 （身份認(rèn)同）、防御機(jī)制3 個(gè)維度[14]。其中自體與客體的區(qū)分及整合維度，可以為AMPD 用自我和人際2 個(gè)維度來(lái)評(píng)估人格功能水平提供理論證據(jù)。

AMPD 的標(biāo)準(zhǔn)B 將人格特質(zhì)分為五大維度。Hentschel 等[15]指出基于證據(jù)的人格障礙分類(lèi)應(yīng)納入維度診斷。AMPD 采用多維特質(zhì)模型來(lái)評(píng)估個(gè)體的病理性人格特質(zhì)，并且被證明與大五人格模型有良好的對(duì)應(yīng)性[16]。

3 新的人格障礙評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)

目前國(guó)際上常用的人格障礙診斷量表是SCID-Ⅱ和人格診斷問(wèn)卷（Personality Diagnostic Questionnaire，PDQ）[16]。近年來(lái)，隨著強(qiáng)調(diào)人格障礙的一般因素以及人格障礙診斷的維度化，新的評(píng)估工具相繼被開(kāi)發(fā)出來(lái)。以下主要介紹APMD 中提出的評(píng)估工具，以及基于Kernberg 人格組織模型的評(píng)估工具。

3.1 AMPD 下的評(píng)估工具

3.1.1 PID-5 Krueger 等[17]開(kāi)發(fā)的DSM-5 人格量表（Personality Inventory for DSM-5，PID-5）在AMPD 中被提出，是用來(lái)評(píng)估病理性人格特質(zhì)的自評(píng)量表。PID-5 共220道題，使用李克特四級(jí)評(píng)分，范圍為0 ～3 分，程度從非常不同意到非常同意。PID-5 按照AMPD 的標(biāo)準(zhǔn)B 將個(gè)體的人格特質(zhì)劃分為5 個(gè)方面、25 個(gè)人格特質(zhì)[18]。PID-5 的5 個(gè)方面可以看作是五因素模型的非適應(yīng)性變異[19]。

關(guān)于PID-5 的效度研究，Hopwood 等[8]招募了1 001 名正常被試，發(fā)現(xiàn)PID-5 的特征與人格評(píng)定量表（Personality Assessment Inventory，PAI）之間有廣泛的收斂性，可以有效地組織五因素結(jié)構(gòu)。這些因素被認(rèn)為反映了廣泛的心理系統(tǒng)，將人格、精神病理學(xué)和臨床相關(guān)行為聯(lián)系起來(lái)。Zimmerman 等[19]的研究表明PID-5 與16 項(xiàng)人格組織問(wèn)卷（Inventory of Personality Organization-16 Item Version，IPO-16）的平均得分呈正相關(guān)，其中負(fù)性情感和精神質(zhì)方面的得分與其相關(guān)性較強(qiáng)，脫抑制方面的得分與其相關(guān)性較小。眭愛(ài)萍等[18]對(duì)439 名正常被試的研究表明PID-5 的結(jié)果能較好地預(yù)測(cè)基于DSM-Ⅳ篩查出的人格障礙個(gè)體。

而在 PID-5 的信度研究中，Krueger 等[17]發(fā)現(xiàn)25個(gè)人格特質(zhì)的內(nèi)部一致性系數(shù) Cronbach's α 值范圍為0.72 ～0.96，中值為0.86。有學(xué)者進(jìn)行了PID-5 在不同文化背景下的應(yīng)用的研究。Zimmermann 等[19]對(duì)577 名正常被試進(jìn)行德文版PID-5 研究，發(fā)現(xiàn)德文版PID-5 的25 個(gè)人格特質(zhì)的Cronbach's α 值范圍為0.73 ～0.95，中值為0.86。這與Krueger 等[17]的研究結(jié)果幾乎一致，但是該研究指出情緒易變、操控、敵意3 個(gè)特質(zhì)可能還有更復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，而不是簡(jiǎn)單地被劃分為單一的維度。Zimmermann等[19]在上述研究的基礎(chǔ)上結(jié)合了212 例住院患者樣本的研究，表明PID-5 可能適用于其他語(yǔ)言和文化，為PID-5提供了進(jìn)一步的支持。一項(xiàng)丹麥的混合樣本（n=1 119）研究[20]表明，25 個(gè)人格特質(zhì)的Cronbach's α 值范圍為0.75 ～0.95，一致性系數(shù)最低的人格特質(zhì)是不負(fù)責(zé)任，一致性系數(shù)最高的人格特質(zhì)是古怪，表明PID-5 量表總體上可靠、有效；但是該研究結(jié)果認(rèn)為機(jī)械的完美主義特質(zhì)可能應(yīng)屬于負(fù)性情感維度，而不是AMPD 中提出的脫抑制維度。眭愛(ài)萍[21]對(duì)正常被試（n=539）的研究進(jìn)一步證明了PID-5 具有良好的信度和效度，但是該研究發(fā)現(xiàn)量表中負(fù)荷于分離維度下的受限制的情感特質(zhì)，實(shí)際上更傾向負(fù)荷于負(fù)性情感維度。

總的來(lái)說(shuō)，PID-5 的人格特質(zhì)與臨床癥狀有良好的相關(guān)性，可以依據(jù)個(gè)體的人格特質(zhì)選擇合適的治療方案。PID-5 是以人格特質(zhì)為特征的診斷，時(shí)間穩(wěn)定性優(yōu)于DSM-Ⅳ的分類(lèi)[15]。多項(xiàng)研究證明了PID-5 在不同文化背景下具有可推廣性。但PID-5 還存在一些問(wèn)題，比如：220道題的題量以及操作的相對(duì)困難性限制了臨床應(yīng)用；一些特質(zhì)在實(shí)際維度上的負(fù)荷與原來(lái)維度不一致等。

3.1.2 LPFS 人格功能水平量表（Level of Personality Functioning Scale，LPFS）根據(jù)AMPD 提出，用于評(píng)估人格功能損害程度[22]。LPFS 使用診斷標(biāo)準(zhǔn)A 中提及的人格共同相關(guān)的4 個(gè)因素來(lái)區(qū)分5 級(jí)損害：0 級(jí)，沒(méi)有損害；1級(jí)，一些損害；2 級(jí)，中度損害；3 級(jí)，重度損害；4 級(jí)，極嚴(yán)重?fù)p害。

LPFS 具有良好的信度和效度[10]。Morey 等[23]發(fā)現(xiàn)在337 例患者中，248 例符合DSM-Ⅳ人格障礙典型類(lèi)型中的至少1 種標(biāo)準(zhǔn)。LPFS 在測(cè)量符合典型人格障礙標(biāo)準(zhǔn)的患者時(shí)顯示出72.7%的特異度和84.6%的敏感度。LPFS 與對(duì)其他人格病理學(xué)的測(cè)量，以及對(duì)人格功能、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后和最佳治療強(qiáng)度的臨床判斷有顯著相關(guān)性[23]。Zimmermann 等[24-25]在正常人和患者間進(jìn)行的2 個(gè)研究也證明了LPFS 有良好的信度和效度。此外，Preti 等[22]的研究證明即使使用者沒(méi)有足夠的經(jīng)驗(yàn)，LPFS 在評(píng)估患者時(shí)也顯示較好的準(zhǔn)確性。綜上，LPFS 彌補(bǔ)了DSM 系統(tǒng)在評(píng)估人格功能損害方面的空缺，有較好的可操作性。

3.2 基于Kernberg 人格組織模型的人格障礙評(píng)估工具

Kernberg 闡述了基于客體關(guān)系理論的人格組織模型。Kernberg 認(rèn)為，在人格障礙外顯的行為下還有潛在的人格組織的問(wèn)題，可以從現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)力、身份認(rèn)同、防御機(jī)制3個(gè)維度的不同表現(xiàn)來(lái)劃分不同的人格組織[14]。人格組織圍繞身份認(rèn)同這一核心概念，被劃分為不同水平。有統(tǒng)一身份認(rèn)同的個(gè)體，人格組織可以分為正常人格組織和神經(jīng)癥性人格組織，二者主要是防御機(jī)制上的差異。身份認(rèn)同不穩(wěn)定、膚淺的個(gè)體可以被劃分為邊緣人格組織和精神病性人格組織，二者主要是防御機(jī)制和現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)力的區(qū)別。其中邊緣人格組織可以劃分為高、中、低3 個(gè)水平[14,26]。

常用的基于Kernberg 人格組織模型的評(píng)估工具有人格組織量表（Inventory of Personality Organization，IPO）和人格組織診斷表（Personality Organization Diagnostic Form，PODF）。比較前沿的評(píng)估工具主要有人格組織結(jié)構(gòu)化訪談問(wèn)卷（Structured Interview of Personality Organization，STIPO）及其修訂版（STIPO-R）。

Clarkin 等[26]編寫(xiě)的 STIPO 采用半結(jié)構(gòu)式訪談，旨在通過(guò)評(píng)估個(gè)體不同維度的人格功能的水平來(lái)判斷人格功能障礙的嚴(yán)重程度。STIPO 有身份認(rèn)同、防御機(jī)制、現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)力、客體關(guān)系質(zhì)量、應(yīng)對(duì)與僵化、攻擊性、道德價(jià)值7個(gè)維度。2016 年Clarkin 等[26]修訂的STIPO-R 將其精簡(jiǎn)為5 個(gè)維度：身份認(rèn)同、防御機(jī)制、客體關(guān)系的質(zhì)量、攻擊性和道德價(jià)值觀，并且在每個(gè)維度的項(xiàng)目中嵌入了自戀維度的項(xiàng)目。

評(píng)估者首先對(duì)受試者的回答進(jìn)行單項(xiàng)評(píng)分再得出每個(gè)維度的總分，該得分提供了每個(gè)維度的病理學(xué)指標(biāo)。再綜合每個(gè)維度，得出總體臨床評(píng)分，評(píng)分范圍1 ～5 分，代表人格組織水平從正常的人格組織到非常嚴(yán)重的病理人格組織[14,26]。

英語(yǔ)、德語(yǔ)和意大利語(yǔ)版本的STIPO 顯示出良好的評(píng)分者信度、同時(shí)效度和區(qū)分效度，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficients，ICC）范圍分別為0.72 ～0.97[27]、0.89 ～1.00[28]、0.82 ～0.97[29]。因此，對(duì)STIPO 維度的評(píng)定被證明是可靠的。在DSM 系統(tǒng)中，STIPO 表現(xiàn)出良好的結(jié)構(gòu)效度：人格障礙患者在各個(gè)維度的人格組織水平均明顯低于非人格障礙者[28]。同時(shí)，STIPO 被證明與LPFS 有良好相關(guān)性[22]。此外，STIPO是一個(gè)有理論基礎(chǔ)的評(píng)估工具，提供了一個(gè)全面的人格功能評(píng)估[29]。但STIPO 的題量大、評(píng)估用時(shí)長(zhǎng)，Clarkin等[26]新開(kāi)發(fā)的STIPO-R 在題量上進(jìn)行了精簡(jiǎn)。英文版STIPO-R 的信度、效度研究已經(jīng)完成，中文版本STIPO-R正在研究中。

4 總結(jié)

回顧DSM 系統(tǒng)關(guān)于人格障礙的評(píng)估與診斷發(fā)展歷程，DSM-1 正式提出人格障礙的診斷；DSM-3 提出多軸診斷策略、類(lèi)別診斷標(biāo)準(zhǔn)；DSM-5 提出AMPD。AMPD強(qiáng)調(diào)了人格障礙的共同因素（人格功能損害水平）和病理性人格特質(zhì)，表明了人格障礙診斷和評(píng)估新的發(fā)展方向。AMPD 提出的對(duì)人格功能損害水平的評(píng)估，彌補(bǔ)了此前DSM 系統(tǒng)在這方面的空缺，對(duì)應(yīng)的評(píng)估工具為L(zhǎng)PFS。APMD 在多維特質(zhì)模型的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)了病理性人格特質(zhì)的5 個(gè)維度。這5 個(gè)維度與正常人格特質(zhì)具有連續(xù)性，可以看作其負(fù)性變異。AMPD 中針對(duì)人格特質(zhì)的評(píng)估工具為PID-5。基于Kernberg 人格組織模型的人格障礙評(píng)估工具STIPO 被證明與LPFS 有良好的相關(guān)性，能較為準(zhǔn)確、全面地評(píng)估個(gè)體人格功能水平。這些新的模式與評(píng)估工具與目前DSM 系統(tǒng)中人格障礙分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，已經(jīng)有本質(zhì)上的變化。如何在應(yīng)用新模式的同時(shí)保持診斷的連續(xù)性無(wú)疑會(huì)成為一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。目前開(kāi)發(fā)的人格障礙評(píng)估工具，如PID-5、LPFS、STIPO 等，在中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化的研究還有進(jìn)一步的空間，值得繼續(xù)探索。

參·考·文·獻(xiàn)

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