吳晨熙，孟祥奇

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，骨傷科，江蘇 蘇州）

0 引言

股骨粗隆間骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病，大多基于老年人的骨質(zhì)疏松[1,2]所引起的，由于現(xiàn)代社會(huì)人口老齡化的越來(lái)越嚴(yán)重，股骨粗隆間骨折發(fā)病率也在逐步上升[3]。50%～60%的股骨粗隆間骨折是不穩(wěn)定型骨折，臨床表現(xiàn)為髖部疼痛，無(wú)法自主站立，需長(zhǎng)時(shí)間臥床。主要的處理方式是保守治療和手術(shù)治療。保守治療需要長(zhǎng)期臥床，依靠骨牽引，皮膚牽引，釘字鞋固定。保守治療主要適用于一般情況太差，無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉帶來(lái)的生理干擾的少數(shù)患者。老年患者股骨粗隆間骨折采取保守治療可能出現(xiàn)畸形愈合，延期愈合，甚至不愈合，會(huì)嚴(yán)重影響患者患肢的功能活動(dòng)，長(zhǎng)期臥床發(fā)生褥瘡、壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等多種全身并發(fā)癥的幾率大，存在病死率較高的風(fēng)險(xiǎn)，非手術(shù)治療的病死率達(dá)到了9.5%，并發(fā)癥率達(dá)到了23.8%[4]。保守治療難以達(dá)到預(yù)期效果，臨床上很少采用。股骨粗隆間骨折后的隱性出血，往往會(huì)提高該病的并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

1 對(duì)隱性失血的認(rèn)識(shí)

1.1 隱性失血的定義

隱性失血是在圍手術(shù)期，醫(yī)生治療患者病情及在手術(shù)中根據(jù)當(dāng)時(shí)情況所能評(píng)估的出血量以外的潛在的但又真實(shí)存在的失血[5]。其中包括創(chuàng)傷本身發(fā)生和手術(shù)導(dǎo)致的一部分血液存積于組織間隙，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)集聚，發(fā)生溶血作用而導(dǎo)致的失血。王莉莉等[6]通過(guò)研究表明隱性失血量顯著多于顯性失血量。

1.2 隱性失血的計(jì)算方式

首先根據(jù) Nadler 的計(jì)算方法計(jì)算出患者的術(shù)前血容量(patient blood volume，PBV)，血 容 量(PBV)=k1× 身 高（m）+k2×體重（kg）+k3（k 為常數(shù)，其中：女性患者：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833；男性患者：k1=0.3669，k2=0.3219，k3=0.6041）。失血總量=術(shù)前血容量（PBV）×（HCT1-HCT2），HCT1為入院后第一次檢查時(shí)測(cè)得的數(shù)值，HCT2為手術(shù)后檢查所得的最低值。如果患者接受輸血治療，則一個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞相當(dāng)于200mL 的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量。顯性失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后引流量。隱性失血量=失血總量-顯性失血量[7-8]。

1.3 隱性失血的機(jī)制

隱性失血的機(jī)制目前還尚未明確，但可以分為以下幾大類(lèi)：

1.3.1 創(chuàng)傷及手術(shù)造成的血液流失

創(chuàng)傷發(fā)生或手術(shù)后，到手術(shù)前所流失的血液可能存積于組織間隙，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)集聚，不參與有效循環(huán)。有研究回顧性地分析了50 例延遲手術(shù)的股骨粗隆間骨折，該50 名患者術(shù)前血紅蛋白（HB）平均下降了20.2g/L。髖部骨折術(shù)前丟失的血液量占總失血量的很大比重，術(shù)前貧血是術(shù)前的一大危險(xiǎn)因素[9]，更能影響手術(shù)的成功率。圍術(shù)期大量血液進(jìn)入組織間隙，不參與有效循環(huán)，造成隱性失血。圍術(shù)期大量血液存在于組織間隙及關(guān)節(jié)腔內(nèi)，造成手術(shù)切口周?chē)t腫。B 超等檢測(cè)手段可證實(shí)。

1.3.2 溶血作用

紅細(xì)胞損傷性溶血導(dǎo)致術(shù)后隱性失血。如擴(kuò)髓操作等。溶血作用會(huì)在回輸未經(jīng)洗滌的紅細(xì)胞的過(guò)程中發(fā)生。

1.4 隱性失血對(duì)術(shù)后康復(fù)的隱性

1.4.1 對(duì)手術(shù)切口的影響

創(chuàng)傷及手術(shù)后出現(xiàn)隱性失血的情況，從生理病理方面來(lái)看，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似于休克的微循環(huán)缺血性缺氧期的變化，其主要表現(xiàn)為肌肉、皮膚等的血管的收縮，保障心臟、腦等重要臟器的血液供應(yīng)。一旦發(fā)生隱性失血，肌肉、皮膚等的血液及氧氣供給不足，使手術(shù)切口及遭手術(shù)創(chuàng)傷的肌肉等組織營(yíng)養(yǎng)不足，愈合能力下降，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后鍛煉時(shí)的疼痛及腫脹，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，增加發(fā)生并發(fā)癥的可能。

1.4.2 對(duì)體溫的影響

隱性失血的發(fā)生促使機(jī)體激活體內(nèi)生成內(nèi)源性致熱源（EP）的細(xì)胞，此類(lèi)細(xì)胞產(chǎn)生的白介素（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等因子通過(guò)血-腦屏障作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使溫閾上升，使機(jī)體發(fā)熱，加快機(jī)體的新陳代謝。加上術(shù)后造成的創(chuàng)傷，影響患者的食欲，造成患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足，使患者抵抗力下降，延長(zhǎng)康復(fù)的鍛煉時(shí)間。

1.4.3 對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的影響

機(jī)體創(chuàng)傷后加上隱性失血的產(chǎn)生，使得機(jī)體的各方面能力下降，臥床時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生褥瘡、壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等多種全身并發(fā)癥的幾率大大增加。

1.4.4 對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響

隱性失血往往會(huì)造成患者肢體乏力，各方面能力下降，手術(shù)切口腫痛延長(zhǎng)，手術(shù)造成的軟組織創(chuàng)傷及手術(shù)切口的愈合時(shí)間延長(zhǎng)，繼而影響患者功能鍛煉的時(shí)間及程度，不利于術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，從而大大的影響術(shù)后的康復(fù)。

2 治療方式

2.1 輸血治療

輸血治療是現(xiàn)在臨床上治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血的主要方法之一。輸血治療包括自體血回輸及輸入異體血。兩者都能糾正老年股骨粗隆間骨折隱性失血所引起的貧血，但也有所不同。自體血回輸，從理論上講，應(yīng)當(dāng)能補(bǔ)充體循環(huán)中的血容量。但是，沒(méi)有經(jīng)過(guò)洗滌的紅細(xì)胞回輸時(shí)，因?yàn)檫^(guò)濾的過(guò)程會(huì)無(wú)法避免出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，導(dǎo)致貧血現(xiàn)象不能得到很大的改善。所以，自體血回輸只能短暫地改善機(jī)體的循環(huán)血量，使循環(huán)系統(tǒng)維持穩(wěn)定。相對(duì)于自體血回輸，在糾正貧血時(shí)，輸入異體血的措施被臨床更廣泛運(yùn)用。Claudio 提出的輸血的標(biāo)準(zhǔn)：患者血紅蛋白（HB）低于90g/L 時(shí)，需要及時(shí)輸血；血紅蛋白（HB）下降程度達(dá)10g/L，則需再輸入一個(gè)單位的血液。高數(shù)值的血紅蛋白（HB）對(duì)老年股骨粗隆間骨折術(shù)后的恢復(fù)有顯著的效果。但是，免疫抑制、感染等并發(fā)癥會(huì)隨著異體血的輸入而出現(xiàn)，這是一個(gè)不可避免的隱患；同時(shí)，血源就目前社會(huì)來(lái)說(shuō)也頗為緊張。

2.2 氨甲環(huán)酸的局部應(yīng)用

手術(shù)創(chuàng)傷能直接造成組織型纖溶酶激活劑釋放的增多，更多地激活纖溶酶原，導(dǎo)致纖溶蛋白酶活性增加，最終導(dǎo)致術(shù)后隱性失血量的增加。氨甲環(huán)酸（TXA）是外科常用的止血藥物，其實(shí)質(zhì)上是一種生物合成賴(lài)氨酸過(guò)程中的衍生物，可以競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合纖溶酶原賴(lài)氨酸的結(jié)合部位（LBS），阻止纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，從而達(dá)到抗纖溶作用[10-11]。林錦秀等[12]通過(guò)研究表明局部運(yùn)用氨甲環(huán)酸能可以顯著減少老年股骨粗隆間骨折隱性失血量，有效維持老年患者內(nèi)環(huán)境的平衡，減少輸血率，降低并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率。

雖然很多研究表明，氨甲環(huán)酸在治療老年股骨粗隆間骨折隱性出血的顯著效果，但治療過(guò)程中應(yīng)用氨甲環(huán)酸的方式、時(shí)機(jī)、劑量都存在著一些爭(zhēng)議，氨甲環(huán)酸的藥物安全性也有待進(jìn)一步探究。但林錦秀等[12]得研究對(duì)象均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥及其他身體不適情況，相反的，其治療組由于局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸所導(dǎo)致的隱性失血及總失血量的減少，嚴(yán)重貧血的發(fā)生率大大降低，患者的康復(fù)時(shí)間縮短，從而減少了由于需要長(zhǎng)期臥床而發(fā)生的褥瘡、壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等多種全身并發(fā)癥的幾率。

2.3 手術(shù)方式上的選擇

目前老年患者股骨粗隆間骨折時(shí)，臨床上多傾向于早期手術(shù)治療，手術(shù)治療時(shí)，會(huì)根據(jù)患者的骨折類(lèi)型、身體健康程度等情況選擇手術(shù)治療方案，包括髓內(nèi)固定、髓外固定及關(guān)節(jié)置換等，臨床上先更多地選擇的是骨折內(nèi)固定。骨折內(nèi)固定常見(jiàn)的治療手段有髓內(nèi)固定（Gamma-3、PFNA）和髓外固定（動(dòng)力髖螺釘DHS）。髓內(nèi)固定一般采用的是閉合復(fù)位，而髓外固定采用的是切開(kāi)復(fù)位，所以髓外固定切開(kāi)傷口長(zhǎng)度大于髓內(nèi)固定，導(dǎo)致髓外固定顯性出血量多，但LIU Y 等[13]研究表明髓內(nèi)固定隱性失血量和總失血量明顯比髓外固定多。原因有可能是髓內(nèi)固定手術(shù)時(shí)已經(jīng)能見(jiàn)出血部位徹底止血，而髓內(nèi)固定因閉合復(fù)位，復(fù)位過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)損傷剝離的軟組織間存在間隙，無(wú)法修復(fù)，又無(wú)法對(duì)骨折周?chē)浗M織進(jìn)行止血處理；另一方面，股骨粗隆間骨折屬于干骺端骨折，為了加強(qiáng)骨折固定的穩(wěn)定性，髓內(nèi)固定固定過(guò)程中，會(huì)將股骨近端髓腔部位經(jīng)行擴(kuò)髓處理，同時(shí)，主釘在插入后髓腔壓力會(huì)增大，使得脂肪滲入血管的動(dòng)力增加，進(jìn)一步的增加股骨粗隆間骨折隱性失血量。王飛等[14]通過(guò)觀察股骨近端防旋髓內(nèi)釘和動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定發(fā)生的隱性失血量明顯高于髓外固定。

人工關(guān)節(jié)置換，包括全髖關(guān)節(jié)置換、雙動(dòng)股骨頭置換等。周峰[15]研究表明全髖關(guān)節(jié)置換后隱性出血量顯著少于雙動(dòng)股骨頭置換和髓內(nèi)固定，雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)后的隱性出血量也少于髓內(nèi)固定。一定原理上說(shuō)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可以有效的對(duì)骨折周?chē)鷵p傷的軟組織進(jìn)行止血處理，同時(shí)對(duì)髓腔增加的壓力沒(méi)有髓內(nèi)固定大。但目前臨床上普遍認(rèn)為骨折內(nèi)固定是治療老年股骨粗隆間骨折的最優(yōu)方案，人工關(guān)節(jié)置換僅作為補(bǔ)充治療手段。

3 展望

股骨粗隆間骨折是老年人群中的高發(fā)病種之一，而隱性失血量是骨折愈合，老年人后期健康程度的重要影響因素之一，目前隱性失血的影響因素的研究仍不完善。近年來(lái)，髓內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折遵循著安全、有效、微創(chuàng)、穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)的治療原則，已成為一種主流，但隱性出血多問(wèn)題還是沒(méi)有很好的改善，今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年股骨粗隆間骨折隱性出血的重視。