曹天宇，胡四平

（浙江大學湖州醫(yī)院，浙江 湖州）

0 引言

胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted thorascoscopic surgery，VATS）目前已成熟并廣泛應(yīng)用于胸科疾病[1]，是微創(chuàng)胸外科發(fā)展的重要一步。全身麻醉下的雙腔支氣管插管為VATS 的實施提供了良好的條件，但是其并發(fā)癥較多，如氣道損傷、呼吸機相關(guān)性肺損傷等，影響患者恢復，延長住院時間[2-3]。隨著麻醉理念、技術(shù)及手術(shù)風險管理水平的不斷提高，非氣管插管麻醉技術(shù)逐漸應(yīng)用于VATS，以期能夠避免傳統(tǒng)全麻插管的相關(guān)并發(fā)癥[4]，從而促進患者的早期恢復，縮短住院時間，這符合胸外科整體微創(chuàng)和快速康復理念的要求?，F(xiàn)就非氣管插管麻醉胸腔鏡手術(shù)的相關(guān)研究進行綜述。

1 麻醉方法

非氣管插管麻醉VATS，是指在區(qū)域麻醉維持患者自主呼吸的情況下行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中聯(lián)合適當?shù)穆樽硭幬铮瑴p輕對患者的不良刺激、緩解患者緊張情緒，并為外科醫(yī)生提供良好的手術(shù)視野。當前可采用的區(qū)域阻滯方法較多，常見的有肋間神經(jīng)阻滯、迷走神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉[4-6]。胸腔鏡直視下的肋間神經(jīng)阻滯具有操作簡單、效果確切的優(yōu)點，不僅可滿足術(shù)中需要，還有助于術(shù)后鎮(zhèn)痛。硬膜外麻醉，穿刺節(jié)段一般選擇T4～T5 水平，麻醉平面控制在T1～T8 平面[7]，但要注意硬膜外麻醉有硬脊膜穿破、全脊髓麻醉等風險。目前規(guī)避硬膜外麻醉風險的常用方式是胸椎旁置管神經(jīng)阻滯[8]，對機體的影響較小，血流動力學更加平穩(wěn)，且隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，胸椎旁阻滯的成功率得到保證，鎮(zhèn)痛效果更加確切。術(shù)中為了緩解患者的緊張情緒、減少不適，常常需要配合應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物[9]，如丙泊酚、瑞芬太尼等。要注意鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物會引起患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制，必須加強對患者生命體征的監(jiān)測?？傊?，非氣管插管麻醉方法多樣，我們要根據(jù)患者具體情況、手術(shù)需要以及麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力，取長補短，以求患者最大獲益。

2 病人選擇

非氣管插管麻醉氣道控制性差，安全性不如插管全麻，并非適合所有VATS 患者。行非氣管插管麻醉VATS，要滿足以下條件：和患者及家屬充分溝通，取得配合；麻醉醫(yī)生和胸科醫(yī)生充分的術(shù)前評估，剔除高?；颊撸ǎ海?）ASA 分級Ⅳ級及以上；（2）循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、心臟功能失代償；（3）氣道解剖異常；（4）呼吸系統(tǒng)感染，氣道分泌物增多；（5）存在支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病等病史；（6）肺功能檢查中、重度障礙；（7）檢查提示胸腔廣泛粘連、手術(shù)操作可能受限；（8）飽胃、腹內(nèi)壓及顱內(nèi)壓增高等高危反流誤吸病人；（9）凝血功能異常及其他出血性疾??；（10）肥胖，身體質(zhì)量指數(shù)≥28kg/m2；（11）妊娠等其他不適合入選情況[10-13]。

對于一些特殊病人，如心肺功能差、不可耐受雙腔支氣管插管的老年患者，氣管插管困難患者，自主呼吸非插管麻醉反而成為很好的選擇[19]。所以目前尚無一套系統(tǒng)性的標準對患者進行選擇，我們必須結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療水平，具體情況具體分析。

3 適應(yīng)手術(shù)

隨著非插管麻醉技術(shù)和管理水平的提高，該技術(shù)下的VATS適應(yīng)癥逐漸擴大，從肺楔形切除到肺葉切除、肺袖狀切除，再到食管手術(shù)及縱膈腔的手術(shù)[15]。2004 年P(guān)ompeo E[16]首次報告了硬膜外麻醉行胸腔鏡肺結(jié)節(jié)手術(shù)；Tseng 等[17]也成功實施高位硬膜外的胸腔鏡肺楔形切除術(shù)。進一步研究顯示非氣管插管麻醉VATS可行肺葉和肺段切除[15,18]。2015 年該我國Liu[19]等人報告了關(guān)于354 例非氣管插管麻醉VATS 的臨床隨機對照研究，包括肺楔形切除、肺葉切除及肺大泡切除，揭示非氣管插管麻醉VATS 是安全可行的。還有其他治療的報告，如肺減容術(shù)，交感神經(jīng)切除，以及對上氣管狹窄的治療等[20-21]。綜上所述，我們認為大部分非氣管插管VATS 可行的，但目前尚無系統(tǒng)的評價標準，一定要結(jié)合當?shù)氐尼t(yī)療水平具體分析。

4 優(yōu)勢

雙腔支氣管質(zhì)地硬、管徑粗、插管需要反復調(diào)整，且術(shù)中必須應(yīng)用肌松藥行單肺機械通氣，可引起氣道損傷、急性肺損傷以及肌松殘余等并發(fā)癥，影響患者的預后[2-4，11]。非插管麻醉技術(shù)避免了上述不良影響，可減少患者術(shù)后惡心嘔吐，促進早期下床活動及進食，減輕炎癥反應(yīng)，促進傷口愈合，減少術(shù)后抗生素，最終使患者術(shù)后住院時間縮短，醫(yī)療費用減少，個人及社會的負擔減輕[4-5，11]。2015 年廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院Liu[19]等人的臨床隨機對照研究顯示，非插管麻醉可減少患者抗生素使用、減輕炎癥水平、縮短住院時間。 2017 年南方州醫(yī)科大學南方醫(yī)院徐睿宏[22]等人的研究顯示，非插管麻醉在降低患者全身炎癥反應(yīng)、加快術(shù)后康復、提高患者術(shù)后生存質(zhì)量方面表現(xiàn)有優(yōu)越性。Gonzalezrivas 等人的研究認為[4]，非插管麻醉患者術(shù)中保留自主呼吸，降低呼吸機相關(guān)性肺損傷、呼吸機相關(guān)行肺炎的發(fā)生率，降低肺部并發(fā)癥。

對一些特殊疾病患者，非氣管插管麻醉也可以作為一種很好的替代方式。胸腺腫物患者多伴有重癥肌無力，Matsumoto[23]等研究表明，非插管麻醉胸腔鏡胸腺腫物切除術(shù)，可避免使用肌松藥物，提高麻醉的安全性。對于冠心病患者的非心臟手術(shù)，Kao[24]等人認為非插管麻醉下患者血流動力學更加平穩(wěn)，對心臟和冠狀動脈影響更小，降低患者的死亡率。

5 常見問題及處理

5.1 缺氧和高碳酸血癥

非氣管插管麻醉VATS，一個關(guān)鍵問題是氣道管理。患側(cè)肺在人工氣胸下塌陷，健側(cè)肺開始單肺通氣，在不伴有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病的患者很少出現(xiàn)低氧血癥，這可能和膈肌未被阻滯，健側(cè)肺很少出現(xiàn)膨脹不全，氧合未受影響有關(guān)[25]。術(shù)中可因CO2 重吸收出現(xiàn)高碳酸血癥，但近年諸多學者已認為“允許性高碳酸血癥”不會對患者造成傷害，反而在血流動力學及肺保護方面存有一定益處[26]，當然必要時我們可以手控或者機控輔助通氣以排出二氧化碳。

5.2 縱膈擺動和反常呼吸

開胸后患側(cè)肺在大氣壓下萎陷，可因雙側(cè)胸腔壓力不等出現(xiàn)縱膈擺動及反常呼吸，手術(shù)牽拉、疼痛刺激及呼吸道不暢等情況?？杉觿∑浔憩F(xiàn)。保持氣道通暢，提高吸入氧濃度，完善迷走神經(jīng)阻滯，適當加深麻醉深度，多可有效改善此類情況[27]。

5.3 咳嗽反射

VATS 對肺部組織牽拉較大，?？梢鹂人苑瓷?。胸腔鏡直視下同側(cè)迷走神經(jīng)阻滯，或術(shù)前霧化吸入利多卡因可改善這種操作性引起的咳嗽反射[28-29]；另有學者研究發(fā)現(xiàn)頸胸段星狀神經(jīng)節(jié)阻滯也可減弱咳嗽反射[30]。當然術(shù)中注意保持患者呼吸道通暢，適當加深麻醉深度，盡量減輕手術(shù)牽拉，也可取得一定療效。

5.4 麻醉方式改變

術(shù)中當患者出現(xiàn)持續(xù)性的缺氧和高碳酸血癥、縱膈擺動和反常呼吸、嚴重的呼吸急促和頻繁的嗆咳、疼痛和鎮(zhèn)靜控制不佳、血流動力學維持不穩(wěn)等危及患者生命的情況，以及胸腔廣泛粘連、無法完全清理等情況時，要果斷加深麻醉改行雙腔氣管插管通氣，以保證患者呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定[31-32]。

6 小結(jié)

非氣管插管VATS 逐漸得到廣泛的應(yīng)用，諸多學者初步的研究認為該技術(shù)可使患者從中獲益，但是目前仍缺乏大樣本的前瞻性臨床試驗證明其安全有效性以及系統(tǒng)性的標準明確手術(shù)的適應(yīng)證及適應(yīng)患者。新型麻醉方法的應(yīng)用多會面臨諸多問題，所以在麻醉選擇方面應(yīng)該更加嚴格規(guī)范，以保證手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，這需要麻醉醫(yī)師和胸外科醫(yī)師共同進行努力[33]?？傊覀儜?yīng)該清醒認識到非氣管插管麻醉VATS 的前途和給病人帶來的益處，但是其仍然需更多的臨床研究和技術(shù)方面的改善，這樣才能促進胸外科整體微創(chuàng)和快速康復理念的發(fā)展。