文紅

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院手術(shù)室，廣西 南寧）

0 引言

自2019 年12 月新型冠狀病毒（2019-nCoV）在武漢感染流行以來(lái)，病毒肆虐，疫情嚴(yán)重，黨和國(guó)家均做出重要指示：要求醫(yī)務(wù)人員“全面貫徹、堅(jiān)定信心、同舟共濟(jì)、科學(xué)防治、精準(zhǔn)施策，堅(jiān)決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)?！毙滦凸跔畈《就ㄟ^空氣飛沫和接觸患者的分泌物傳播，具有較強(qiáng)的傳染性，尤其是與患者密切接觸的醫(yī)護(hù)人員感染率較高。因此，采取得力的防護(hù)措施是降低醫(yī)護(hù)人員感染率的關(guān)鍵。廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院作為桂林市定點(diǎn)收治新型冠狀病毒肺炎醫(yī)院，截止到2020 年2 月12 日共收治該類患者22 例。手術(shù)室是醫(yī)院感染防護(hù)和外科治療的重要場(chǎng)所，因此在疑似或確診新型冠狀病毒肺炎病人的急診手術(shù)中，如何做好避免交叉感染和疫情擴(kuò)散的應(yīng)急護(hù)理管理尤為重要[1]。我們成立新型冠狀病毒肺炎病人急診手術(shù)臨床應(yīng)急護(hù)理管理小組，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“新型冠狀病毒感染肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用方法使用范圍指引（試行）”[2]和世界衛(wèi)生組織“疑似新型冠狀病毒感染造成嚴(yán)重急性呼吸道感染臨床處置指南”，規(guī)范手術(shù)室感染防控流程，結(jié)合臨床實(shí)踐改進(jìn)完善工作流程規(guī)范，制定疑似或確診新型冠狀病毒肺炎急診手術(shù)病人應(yīng)急護(hù)理管理方案?，F(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 接診

接到急診手術(shù)通知單或者電話時(shí)詢問病史，測(cè)量病人體溫，查看肺部CT 檢查。若有發(fā)熱（體溫＞37.3℃）、肺部有磨玻璃樣改變（由麻醉醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)）、咳嗽等癥狀和體征，納入疑似新型冠狀病毒肺炎手術(shù)病人處理流程，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。按照飛沫隔離、空氣隔離和接觸隔離3 種方式做好相應(yīng)準(zhǔn)備和個(gè)人防護(hù)。

1.2 相關(guān)準(zhǔn)備及防護(hù)物品準(zhǔn)備

1.2.1 手術(shù)間準(zhǔn)備

應(yīng)選擇負(fù)壓/ 感染潔凈手術(shù)間內(nèi)實(shí)施手術(shù)，并開啟空調(diào)系統(tǒng)為負(fù)壓狀態(tài)（負(fù)壓在-5Pa），手術(shù)前在回風(fēng)口過濾網(wǎng)適量噴灑含氯消毒劑；盡量減少手術(shù)間內(nèi)物品，清空手術(shù)間內(nèi)本臺(tái)手術(shù)不需要物品，包括藥品、耗材、設(shè)備等。手術(shù)要安排在獨(dú)立負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，具有單獨(dú)出入通道，如果無(wú)負(fù)壓手術(shù)間，應(yīng)選擇獨(dú)立凈化機(jī)組且空間位置相對(duì)獨(dú)立手術(shù)間，手術(shù)中關(guān)閉凈化系統(tǒng)。在手術(shù)流程中盡量做到物理分隔，術(shù)后進(jìn)行終末消毒處理，避免和其他病人交叉使用[3]。

1.2.2 人員安排

精簡(jiǎn)參加手術(shù)人員，手術(shù)間內(nèi)安排1 名器械護(hù)士配合醫(yī)生手術(shù)、1 名巡回護(hù)士負(fù)責(zé)臺(tái)下巡回工作；手術(shù)間外1 名巡回護(hù)士負(fù)責(zé)供應(yīng)傳遞手術(shù)過程中所需物品。手術(shù)醫(yī)生盡量控制在4 人內(nèi)。麻醉醫(yī)生原則上不超過2 人，禁止參觀人員。

1.2.3 物品準(zhǔn)備

①防護(hù)用品（按每臺(tái)8～10 套準(zhǔn)備）：一次性帽子、N95 口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、一次性防護(hù)服或一次性手術(shù)衣和防護(hù)靴或長(zhǎng)款鞋套、快速手消液等。②手術(shù)包：器械包、一次性鋪巾包、一次性手術(shù)衣包。③耗材和藥品：一次性耗材，如手套、縫針、紗布、引流管、消毒液等最低數(shù)量入室，不夠時(shí)由室外巡回護(hù)士供應(yīng)。④終末處理物品：黃色醫(yī)療廢物袋（大、中）各備10 個(gè)左右，合適器械回收箱、感染標(biāo)識(shí)貼5 個(gè)、扎帶、含氯消毒劑、一次性消毒濕巾等。⑤手術(shù)室空氣用過氧乙酸熏蒸消毒物品。

1.2.4 隔離標(biāo)識(shí)

手術(shù)間門外懸掛隔離標(biāo)識(shí)牌。

1.3 手術(shù)接診和隔離注意事項(xiàng)

①接病人前做好人員安排、手術(shù)間及所有物品準(zhǔn)備。按照飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離要求進(jìn)行手術(shù)操作和隔離防護(hù)。②病人從病房轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室時(shí)提醒護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)車上更換一次性床單被罩，掛空氣、飛沫和接觸隔離標(biāo)識(shí)牌在轉(zhuǎn)運(yùn)車上，病人戴好外科口罩，送病人的護(hù)士穿戴好防護(hù)衣、N95 口罩、護(hù)目鏡，接觸病人后盡量不觸碰公共區(qū)域，如電梯按鈕、水龍頭開關(guān)、護(hù)士站臺(tái)面等。③巡回護(hù)士核對(duì)病人是否已戴口罩，測(cè)量病人體溫并記錄，詢問疫區(qū)接觸史。接病人進(jìn)手術(shù)室走專用通道，直接進(jìn)手術(shù)間，不在病人等候區(qū)或走道停留。④病人進(jìn)手術(shù)間后關(guān)閉好緩沖間，手術(shù)間呈現(xiàn)負(fù)壓值（-5Pa 以下）狀態(tài)方可實(shí)施手術(shù)。參與手術(shù)人員，包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士、器械護(hù)士均應(yīng)戴N95 囗罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)衣、雙層手套、雙層鞋套，不得隨意離開手術(shù)間。⑤從轉(zhuǎn)運(yùn)床取下床罩、床單后，將轉(zhuǎn)運(yùn)床推出手術(shù)間放在手術(shù)間外走道，使用1000～2000mg/L（有明顯污染物時(shí)應(yīng)采用5000～10000mg/L）含氯消毒劑擦拭消毒，備送該病人使用。注意接送病人平車應(yīng)與其他病人區(qū)分，做好標(biāo)識(shí)及使用后終末處理，避免與其他病人交叉感染。

2 術(shù)中配合

①如果病人為非全身麻醉，手術(shù)中應(yīng)全程戴口罩。如果為全身麻醉，應(yīng)在氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過濾器，以減少對(duì)呼吸回路污染。②手術(shù)中應(yīng)配備至少2 套負(fù)壓吸引器，病人入室后即在病人頭面部放置負(fù)壓吸引管，以便盡量減少病人呼吸道分泌物在空氣中擴(kuò)散。接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物等污染物前加戴檢查手套，處理完后脫掉檢查手套，并做好手衛(wèi)生。當(dāng)口罩、護(hù)目鏡被血液、體液濺污時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。③上臺(tái)人員應(yīng)戴雙層無(wú)菌手套，臺(tái)下人員雙層手套罩住防護(hù)服衣袖，所有操作后均應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生。④病人血液、體液飛濺到手術(shù)間內(nèi)設(shè)施設(shè)備上或地面上，巡回護(hù)士應(yīng)使用消毒濕紙及時(shí)擦拭干凈。⑤手術(shù)過程中除了病人血液、分泌物、排泄物防護(hù)外，應(yīng)格外重視氣管插管、吸痰及使用電外科設(shè)備過程中產(chǎn)生氣溶膠。氣溶膠不因重力作用而沉降，可長(zhǎng)期懸浮于空氣中，危害較大，并可通過呼吸道侵入人體。因此，在插管、吸痰時(shí)麻醉醫(yī)生同樣要做好防護(hù)，佩戴好護(hù)目鏡/防護(hù)面罩；使用電刀時(shí)盡可能使用吸煙裝置，或用吸引器，盡量減少氣溶膠擴(kuò)散。⑥手術(shù)結(jié)束后密包扎好手術(shù)傷口，擦凈病人身上明顯血跡或分泌物，非全身麻醉病人或全身麻醉病人拔管后給其戴好口罩，用同一輛轉(zhuǎn)運(yùn)車送病人。送病人時(shí)手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生脫掉外層防護(hù)衣、鞋套、手套，更換N95 口罩和護(hù)目鏡，和手術(shù)間外巡回護(hù)士（穿戴好防護(hù)用品）一同送病人。

3 術(shù)后終末處置

3.1 手術(shù)人員處理

手術(shù)結(jié)束后按流程脫掉手術(shù)衣、手套、護(hù)目鏡、口罩、鞋套等，放于雙層一次性醫(yī)療廢物袋，并按“七步洗手法”規(guī)范進(jìn)行流動(dòng)水洗手和洗臉，或使用快速手部消毒液洗手，時(shí)間持續(xù)2min。參加手術(shù)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察14d[7]。

3.2 手術(shù)間空氣環(huán)境處理

由巡回護(hù)士關(guān)閉負(fù)壓層流和送風(fēng)，使用過氧乙酸/ 過氧化氫熏蒸或噴霧消毒器消毒2h，或過氧化氫消毒機(jī)密閉消毒1h，手術(shù)間至少關(guān)閉2h，開啟負(fù)壓層流30min 后才能進(jìn)行術(shù)間清潔。清潔干凈后繼續(xù)層流30min，并進(jìn)行物體表面和空氣采樣檢測(cè)，結(jié)果合格后手術(shù)間方能使用[4]。

3.3 術(shù)后物品處理

3.3.1 手術(shù)器械處理

取下銳器后放進(jìn)器械箱均勻噴保濕劑，再放進(jìn)雙層黃色醫(yī)廢物袋扎帶扎緊，貼好“新型冠狀病毒感染”字樣的標(biāo)識(shí)，單獨(dú)放置，通知消毒供應(yīng)中心及時(shí)收取，進(jìn)行后續(xù)消毒處理。

3.3.2 布類處理

放進(jìn)雙層黃色醫(yī)療廢物袋扎帶扎緊，貼好“新型冠狀病毒感染”字樣的標(biāo)識(shí)，單獨(dú)放置，由污染布類收取員定時(shí)回收處理。

3.3.3 一次性物品處理

用雙層黃色醫(yī)療廢物袋嚴(yán)密包裝，扎帶扎緊，防止?jié)B漏，貼好“新型冠狀病毒感染”字樣的標(biāo)識(shí)，從負(fù)壓手術(shù)間外走廊通道送出，通知后勤人員及時(shí)取走。銳器廢物放入銳器盒，密封后放入醫(yī)療廢物袋，扎帶扎緊，貼好“新型冠狀病毒感染”字樣的標(biāo)識(shí)，從負(fù)壓手術(shù)間外走廊通道送出，通知后勤人員及時(shí)取走。

4 手術(shù)人員防護(hù)管理

4.1 建立三級(jí)防護(hù)機(jī)制

在新型冠狀病毒流行期間擇期手術(shù)須進(jìn)行2 次篩查（病房和手術(shù)室各1 次）發(fā)現(xiàn)疑似或確診病例，取消手術(shù)或延期手術(shù)。急診疑似或確診病例，危及生命病人方可實(shí)施手術(shù)，手術(shù)室應(yīng)建立三級(jí)防護(hù)機(jī)制，手術(shù)醫(yī)生與器械護(hù)士實(shí)施三級(jí)防護(hù)；麻醉醫(yī)生可采用二級(jí)防護(hù)，但頭面部應(yīng)加帶面屏，防止氣管插管時(shí)感染；巡回護(hù)士可采用二級(jí)防護(hù)，杜絕參觀人員進(jìn)入該手術(shù)間。手術(shù)過程中醫(yī)護(hù)人員防護(hù)應(yīng)嚴(yán)格按照三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)服外穿著長(zhǎng)袖隔離服及一次性防護(hù)服、防護(hù)鞋及鞋套，戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、至少雙層手套；術(shù)中與手術(shù)醫(yī)生密切配合，動(dòng)作準(zhǔn)確，各項(xiàng)操作輕柔，切忌忙中出錯(cuò)，避免不必要傷害。

4.2 建立醫(yī)務(wù)人員“醫(yī)學(xué)觀察”管理方案

參與確診新型冠狀病毒感染手術(shù)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“醫(yī)學(xué)觀察”2周；觀察期間根據(jù)感染新型冠狀病毒臨床癥狀與體征每日監(jiān)測(cè)體溫、呼吸情況，并使用專用表格進(jìn)行填寫，上報(bào)主管部門；觀察期間出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)治療。

5 小結(jié)

制定完善疑似或確診新型冠狀病毒肺炎急診手術(shù)病人應(yīng)急護(hù)理管理方案，建立完善、科學(xué)、有效消毒隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，是防止新型冠狀病毒感染醫(yī)源性傳播有效措施。通過各項(xiàng)措施的落實(shí)及在臨床工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以不斷提高應(yīng)急能力、優(yōu)化工作流程及確保病人和醫(yī)護(hù)人員的安全。