張書婉，黃君華，吳文婧，祝擷英，楊 立，曹三成

（1.西安市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，西安 710003；2.西安醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，西安 710021；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，西安 710061）

川崎?。╧awasaki disease, KD）是一種以血管炎癥為主要特征的急性發(fā)熱性疾病[1]，好發(fā)于5 歲以下嬰幼兒，尤其是東亞地區(qū)兒童[2]，且發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)[3]。由于本病可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥-冠狀動(dòng)脈損傷（coronary artery lesion, CAL），因此成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。未經(jīng)及時(shí)治療的KD 患兒CAL發(fā)生率達(dá)20%～40%，已成為兒童后天性心臟病的首要原因[4]。因此篩查CAL 高?；純簩?duì)及時(shí)調(diào)整治療方案和預(yù)防CAL 至關(guān)重要[5]。有研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR）和血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio, PLR）與KD 密切相關(guān)[6]，但對(duì)二者的研究多集中于預(yù)測(cè)靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）抵抗，而其聯(lián)合預(yù)測(cè)KD 冠脈損傷（KD-CAL）報(bào)道較少。KD按臨床癥狀可分為完全型川崎病（complete Kawasaki disease, CKD）和不完全型川崎?。╥ncomplete Kawasaki disease, IKD），二者的實(shí)驗(yàn)室檢查多有不同[7]，其中CKD 占川崎病的大多數(shù)，因此為探討NLR 和PLR 預(yù)測(cè)KD-CAL 的作用并建立針對(duì)本地區(qū)KD 患兒的cut-off 值，本研究回顧性分析了185 例確診為CKD 患兒的血細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果，通過(guò)受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve, ROC）分析NLR 與PLR 預(yù)測(cè)CAL 的能力。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018年1月1日～12月31日西安市兒童醫(yī)院和西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的185 例診斷為CKD 患兒的相關(guān)臨床資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)心臟學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[8]：發(fā)熱＞5 天，并具有以下5 項(xiàng)臨床表現(xiàn)中至少4 項(xiàng)，同時(shí)除外其他疾?。孩匐p側(cè)球結(jié)膜充血；②多形性皮疹；③非化膿性頸淋巴結(jié)腫大；④口唇充血、皸裂或口腔黏膜彌漫性充血或草莓舌；⑤急性期掌跖紅斑或手足硬性水腫；恢復(fù)期指趾末端膜狀脫皮。所有患兒出院后均隨訪2～6 個(gè)月，至2019年7月全部隨訪結(jié)束，發(fā)生CAL（定義為KD-CAL 組）37 例，未發(fā)生CAL（定義為KD-nonCAL 組）148 例。CAL 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]：①冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張：2 ≤Z＜2.5或隨訪過(guò)程中Z 值下降≥1；②小型冠狀動(dòng)脈瘤：2.5 ≤Z＜5；③中型冠狀動(dòng)脈瘤：Z ＜10 且內(nèi)徑絕對(duì)值＜8 mm；④巨型冠狀動(dòng)脈瘤：Z ≥10 或內(nèi)徑絕對(duì)值≥8 mm。另納入同時(shí)期93 例上呼吸道病毒感染兒童為發(fā)熱對(duì)照組，60 例健康體檢兒童為健康對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①發(fā)熱小于5 天或超過(guò)10 天者；②并發(fā)有其他系統(tǒng)急慢性疾病者；③臨床資料不全者。

1.2 儀器與試劑 EDTA-K2抗凝管（美國(guó)BD公司）；血液常規(guī)分析儀（日本Sysmex 公司，XS500）行血細(xì)胞檢測(cè)；心臟彩超（德國(guó)飛利，iE Elite）。

1.3 方法 本研究采集了以下臨床信息：一般信息：性別、年齡、發(fā)熱時(shí)間；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法），血小板計(jì)數(shù)（鞘流DC 檢測(cè)法）；初診及復(fù)查時(shí)心臟超聲檢測(cè)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 正態(tài)性檢驗(yàn)應(yīng)用Kolmogorov-Smirov(K-S)檢驗(yàn)；方差齊性檢驗(yàn)采用Levene 檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)符合正態(tài)和方差齊，樣本特征用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。CKD 組、發(fā)熱對(duì)照組與健康對(duì)照組性別分布的比較選擇χ2檢驗(yàn)，其他變量的組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni 檢驗(yàn)；分別應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和t 檢驗(yàn)比較KD-CAL 組和KD-nonCAL 組的性別比例和計(jì)量變量之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述所有分析及ROC 曲線的繪制均應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件完成，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別血細(xì)胞參數(shù)比較 見(jiàn)表1。CKD 組、發(fā)熱對(duì)照組、健康對(duì)照組間性別比例和平均月齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.670，P=0.190）。三組間淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR 和PLR 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CKD 組均高于發(fā)熱對(duì)照組和健康對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 CKD 組與對(duì)照組間基本情況和血細(xì)胞分析指標(biāo)(±s）

表1 CKD 組與對(duì)照組間基本情況和血細(xì)胞分析指標(biāo)(±s）

注：a 表示與發(fā)熱對(duì)照組比較，P＜0.05；b 表示與健康對(duì)照組比較，P＜0.05。

指標(biāo) CKD(n = 185) 發(fā)熱對(duì)照組(n = 93) 健康對(duì)照組(n =60) F/χ2 P年齡（月） 35±18 34±17 36±18 0.670 0.190性別[男（%）]115(62.2) 56 (60.2) 31(51.7) 146.959 0.744白細(xì)胞計(jì)數(shù) （×109/L） 14.82±7.51 a b 10.52±4.32 b 7.32±1.93 12.320 ＜0.001中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L） 10.93±6.74 a b 5.42±3.21 b 2.47±1.22 17.307 ＜0.001淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L） 3.29±1.65 4.10±2.65 4.21±1.53 2.038 0.113血小板（×109/L） 377.21±167.56 325.33±141.47 323.72±111.39 1.213 0.309 NLR 4.68±3.10 a b 2.48±2.41 b 0.71±0.32 6.139 0.001 PLR 145.54±92.47 a b 97.43±49.28 b 82.58±35.28 4.037 0.010

2.2 KD-CAL 與KD-nonCAL 血細(xì)胞參數(shù)比較 見(jiàn) 表2。兩組間性別比例和平均月齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其他血細(xì)胞檢測(cè)指標(biāo)及NLR 和PLRKD-CAL 組高于KD -nonCAL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.001）。

表2 KD-CAL 組與KD-nonCAL 組間基本情況和血細(xì)胞分析指標(biāo)(±s)

表2 KD-CAL 組與KD-nonCAL 組間基本情況和血細(xì)胞分析指標(biāo)(±s)

指標(biāo) KD-CALs(n = 37) KD -nonCALs (n = 148) t/χ2 P年齡（月） 28.55±16.43 36.87±19.79 1.450 0.156性別[男(%)]25(67.6) 90(60.8) 32.760 0.478白細(xì)胞計(jì)數(shù) （×109/L） 20.85±8.43 13.12±5.19 66.766 ＜0.001中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L) 16.72±7.53 9.47±5.45 34.407 ＜0.001淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L) 3.35±1.88 3.18±1.39 0.108 0.924血小板（×109/L) 336.54±131.54 293.82±187.12 208.714 ＜0.001 NLR 6.64±4.61 3.85±1.61 3.69 0.001 PLR 195.09±99.68 124.71±81.19 4.13 ＜0.001

2.3 NLR 及PLR 預(yù)測(cè)川崎病冠脈損傷的ROC 曲線 KD-CAL 患 兒NLR 和PLR 高 于KD-nonCAL組，通過(guò)構(gòu)建ROC 曲線對(duì)后期是否會(huì)發(fā)生CAL 進(jìn)行預(yù)測(cè)。應(yīng)用SPSS 軟件繪制ROC 曲線后發(fā)現(xiàn)，NLR 曲線下面積（AUC）為0.811，NLR 在4.13時(shí)尤登指數(shù)最大（為0.599），此時(shí)NLR 預(yù)測(cè)CAL的靈敏度為83.8%，特異度為76.1%。PLR 的AUC為0.773，PLR 在126.82 時(shí)尤登指數(shù)最大（為0.481），此時(shí)PLR 預(yù)測(cè)CAL 的靈敏度為81.1%，特異度為67.0%。二者聯(lián)合后AUC 為0.874，預(yù)測(cè)CAL 的靈敏度和特異度分別為86.5%和80.7%。

圖1 NLR 和PLR 及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)KD-CAL 的ROC 曲線

3 討論

CAL 是川崎病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，預(yù)防CAL 的發(fā)生一直是KD 研究中的重要領(lǐng)域。在臨床實(shí)踐中，發(fā)熱十天內(nèi)及時(shí)應(yīng)用IVIG 可極大地降低CAL 的發(fā)生率[9]，然而部分患兒對(duì)IVIG 治療抵抗，這部分兒童發(fā)生CAL 的概率較治療敏感者更高[10]，因此目前國(guó)內(nèi)外多是通過(guò)建立IVIG 治療抵抗預(yù)測(cè)體系來(lái)間接預(yù)測(cè)CAL。但I(xiàn)VIG 抵抗僅僅是眾多預(yù)測(cè)CAL 的危險(xiǎn)因素之一[11]，通過(guò)預(yù)測(cè)IVIG抵抗來(lái)篩查CAL 高危患兒會(huì)存在偏差。另外，由于遺傳背景等因素的不同導(dǎo)致同一指標(biāo)或預(yù)測(cè)模型在不同人群中的效果有很大不同[12]，所以不同地區(qū)需建立適合本地區(qū)的預(yù)測(cè)KD-CAL 的cut-off 值或體系。作為炎性指標(biāo)，NLR 和PLR 被用于自身免疫病、炎癥性疾病、心血管疾病等的診斷和預(yù)后判斷中并取得良好效果[13-15]。對(duì)于川崎病，目前國(guó)內(nèi)外研究主要集中在NLR和PLR預(yù)測(cè)IVIG抵抗方面，而與CAL 的關(guān)系研究甚少。本研究納入來(lái)自兩所大型三級(jí)甲等醫(yī)院的CKD 患兒為研究對(duì)象，通過(guò)ROC 曲線分析探索NLR 和PLR 在預(yù)測(cè)KD-CAL中的價(jià)值，有助于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)這兩種指標(biāo)在川崎病中的作用。

NLR 和PLR 升高表明機(jī)體處于炎癥狀態(tài)[16]，本研究發(fā)現(xiàn)治療前CKD 組NLR 和PLR 高于發(fā)熱對(duì)照組和健康對(duì)照組，且發(fā)生CAL 組高于未發(fā)生CAL 組，說(shuō)明KD 急性期處于嚴(yán)重的炎癥過(guò)程，炎癥越嚴(yán)重越容易發(fā)生CAL。袁迎第等[17]應(yīng)用單一指標(biāo)NLR 預(yù)測(cè)KD 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)NLR 最佳預(yù)測(cè)截點(diǎn)為4.51，曲線下面積為0.82，敏感度和特異度分別為78%和80%；本研究發(fā)現(xiàn)以4.13 為cut-off 值，NLR 預(yù)測(cè)冠脈損傷敏感度（83.8%）高于該研究而特異度（76.1%）略低，然而聯(lián)合PLR后特異度可提高到80.7%，與該研究接近；并且聯(lián)合后的敏感度（86.5%）和AUC（0.874）均高于該研究，說(shuō)明二者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)CAL 優(yōu)于單一指標(biāo)。

在預(yù)測(cè)川崎病IVIG 抵抗方面，NLR 和PLR 在不同的研究中也表現(xiàn)為不同的預(yù)測(cè)效能。陳利濤[18]研究認(rèn)為治療前NLR 和PLR 預(yù)測(cè)川崎病患兒 IVIG抵抗的最佳臨界值分別為5.46 和147.87，AUC 為0.87 和0.84；而一項(xiàng)來(lái)自日本的回顧性研究[6]發(fā)現(xiàn)NLR ≥3.83 和PLR ≥150 時(shí)對(duì)IVIG 抵抗 的 預(yù)測(cè)效果最佳，二者聯(lián)合后預(yù)測(cè)IVIG 抵抗的敏感度和特異度分別是0.72 和0.67，可見(jiàn)研究人群的差異可導(dǎo)致NLR 和PLR 的預(yù)測(cè)截?cái)嘀迪嗖钶^大。另外，值得注意的是，袁迎第研究組一項(xiàng)關(guān)于NLR 和PLR 預(yù)測(cè)川崎病 IVIG 抵抗的研究發(fā)現(xiàn)，NLR 最佳截?cái)嘀禐?.36，其預(yù)測(cè)敏感度和特異度分別為85%和63%，曲線下面積為0.78[19]，這與上述的該研究組關(guān)于NLR 在預(yù)測(cè)KD 冠狀動(dòng)脈損傷時(shí)的效能不同[17]，可見(jiàn)同一指標(biāo)在預(yù)測(cè)冠脈損傷和IVIG 抵抗時(shí)具有不同的cut-off 值。綜合以上結(jié)果可見(jiàn)不同研究的cut-off 值存在差別，這可能與納入人群的人口學(xué)分布（如年齡）有關(guān)，如CHEN 等[20]將NLR 應(yīng)用于預(yù)測(cè)1 歲以下川崎病嬰幼兒IVIG 抵抗時(shí)發(fā)現(xiàn)NLR ≥2.51 時(shí)預(yù)測(cè)效果最佳，該值與上述研究結(jié)果差異較大，說(shuō)明年齡可能是影響cut-off 值的因素之一，也提示我們應(yīng)用該指標(biāo)預(yù)測(cè)CAL 時(shí)需根據(jù)年齡分層建立cut-off 值可能更為合理。這種差別也可能與人種和地區(qū)、檢測(cè)方法、樣本量、樣本納入時(shí)間有關(guān)系，還有可能是NLR 和PLR 在預(yù)測(cè)IVIG抵抗和預(yù)測(cè)CAL 時(shí)客觀上存在不同的截?cái)嘀怠?/p>

川崎病分為CKD 和IKD，兩種型別的臨床特點(diǎn)不同[7]，CKD 的臨床表現(xiàn)較IKD 更為嚴(yán)重且發(fā)生CAL 和IVIG 抵抗的概率更高[21]。本研究以癥狀更為典型、更易確診的CKD 患兒為研究對(duì)象，排除了臨床不易診斷且可能與其他疾病混淆的IKD，可以更好地便于我們認(rèn)識(shí)NLR 和PLR 這兩個(gè)指標(biāo)在預(yù)測(cè)KD-CAL 中的作用。

考慮到NLR 和PLR 在預(yù)測(cè)冠脈損傷時(shí)獨(dú)具優(yōu)勢(shì)（如檢測(cè)成本低，簡(jiǎn)單快速等）并結(jié)合本實(shí)驗(yàn)結(jié)果，我們認(rèn)為這兩項(xiàng)指標(biāo)非常適合預(yù)測(cè)川崎病冠脈損傷，但不同地區(qū)需建立適合本地區(qū)的cut-off 值。另外，無(wú)論是預(yù)測(cè)IVIG 抵抗還是預(yù)測(cè)CAL，單一指標(biāo)和二指標(biāo)聯(lián)合時(shí)均有較好的靈敏度，但特異度不高，提示NLR 和PLR 的篩檢能力高于確診能力，當(dāng)患兒檢查結(jié)果高于截?cái)嘀禃r(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)給予更多的關(guān)注以便于及時(shí)調(diào)整治療方案。

綜上所述，CKD 患兒NLR 和PLR 升高且發(fā)生CAL 者升高更明顯；NLR＞4.13，PLR＞126.82 時(shí)對(duì)CAL 的發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)作用；二者聯(lián)合預(yù)測(cè)CAL 的靈敏度和特異度分別為86.5%和80.7%。