陳樹鑫，寧 曄，韓登科(中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院 .急救中心；.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，廣東中山 528403）

近年來，隨著居民生活水平的提高和人口老齡化社會(huì)進(jìn)程加劇，2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者并發(fā)下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變（lower extremity atherosclerosis artery disease，LEAD）的發(fā)生率呈逐年升高的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害著患者的生存質(zhì)量。LEAD 是指動(dòng)脈粥樣硬化使下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞的一組病變，導(dǎo)致T2DM 患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血、壞死甚至截肢等嚴(yán)重情況。T2DM是LEAD 發(fā)生的重要原因[1]。近年來，胎球蛋白B（Fetuin B）與T2DM 血管并發(fā)癥密切相關(guān)[2-3]，但胎球蛋白B 在LEAD 患者中的作用機(jī)制尚未清楚，本研究旨在探討T2DM 患者中Fetuin B 水平與下肢動(dòng)脈粥樣硬化之間的變化情況，為減低T2DM 患者并發(fā)下肢動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率提供一定的臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2018年7月～2019年3月，在我院內(nèi)分泌?？谱≡哼M(jìn)行治療的T2MD 患者作為研究對(duì)象，分為T2DM 組和LEAD 組。T2DM 組共41 例，其中男性18 例，女性23 例，年齡29 ～86歲，平均年齡50.340±15.490 歲，病史1 周～23年，平均在6.947±6.983年。LEAD 組共81 例，其中男性35 例，女性46 例，年齡18 ～88 歲，平均年齡65.730±13.050 歲，病史從1 周～20年，平均為7.357±5.730年。選取同時(shí)期健康體檢者作為對(duì)照組共45 例，男性14 例，女性31 例，年齡29 ～82 歲，平均年齡46.500±16.267 歲。三組研究對(duì)象之間性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有入組研究對(duì)象都符合T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)和LEAD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書并且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。依據(jù)2014年美國糖尿病協(xié)會(huì)的糖尿病指南診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷2 型糖尿病。LEAD 診斷標(biāo)準(zhǔn)：行下肢動(dòng)脈彩超檢查，包括雙下肢股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腘動(dòng)脈。斑塊：局限性內(nèi)中膜增厚凸入動(dòng)脈官腔＞1.5mm。按形態(tài)特征分為規(guī)則型和不規(guī)則型斑塊；按聲學(xué)分為低回聲、等回聲、高回聲和不均質(zhì)型斑塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型糖尿病患者；②惡性腫瘤者；③自身免疫性疾病者；④妊娠者；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.2 儀器和試劑 檢測(cè)雙下肢動(dòng)脈病變采用飛利浦HD15 多普勒超聲儀，生化指標(biāo)采用羅氏公司的Cobas8000 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品來自羅氏公司，血清Fetuin B 檢測(cè)試劑盒來自中國上海江萊生物公司。

1.3 方法 采集研究對(duì)象的靜脈血3ml，化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清中尿素（BUN），肌酐（Cr）、尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、同型半胱氨酸（Hcy）、葡萄糖（GLU）、空腹葡萄糖（FPG）、糖化血清蛋白（GSP）、β 羥丁酸（β-HB）和糖化清蛋白（GA）水平。采集研究對(duì)象靜脈血3ml，分離血清置于-70℃冰箱中保存?zhèn)溆茫嘎?lián)免疫法檢測(cè)Fetuin B 時(shí)，嚴(yán)格按照上海江萊生物公司的說明書進(jìn)行操作；用水銀血壓計(jì)檢測(cè)研究對(duì)象的收縮壓（SBP）和舒張壓(DBP)；測(cè)量研究對(duì)象的身高和體重計(jì)算出體重指數(shù)（BMI）＝體重／身高2（kg/m2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23．0 統(tǒng)計(jì)軟件，三組間計(jì)量資料采用單因素方差分析，多重比較為LSD 方法，采用二元Logistic 回歸分析篩選影響下肢動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，用ROC 曲線分析得出診斷指標(biāo)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料的比較 見表1。用單向方差分析（One-Way ANOVA）三組研究對(duì)象的Fetuin B，SBP，DBP，BMI，BUN，Hcy，TC，TG，HDL，LDL，GLU，F(xiàn)PG，GSP，β-HB 和GA 水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。在樣本均數(shù)間的多重比較中，T2DM 患者和LEAD 患者的Fetuin B水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。且隨著病情變化，血清中Fetuin B 水平呈逐漸升高趨勢(shì)。

2.2 二元Logistic 回歸分析 見表2。Fetuin B，TG 是影響LEAD 患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。BUN，UA 和Hcy 不是LEAD 患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 ROC曲線分析 將LEAD患者作為研究對(duì)象，建立ROC 曲線分析模型，見圖1。ROC 曲線分析結(jié)果，見表3。ROC 結(jié)果顯示，LEAD 患者血清中Fetuin B 在19.639 ng/ml 時(shí)，具有較好的診斷價(jià)值（AUC：0.835，靈敏度：0.700，特異度：0.977）。TG 在1.375mmol/L 時(shí)，具有較好的診斷價(jià)值（AUC：0.773，靈敏度：0.625，特異度：0.841）。

圖1 LEAD 患者的ROC 曲線

表1 一般臨床資料的比較（±s）

表1 一般臨床資料的比較（±s）

注：*P ＜0.05，多重比較為LSD 方法，與對(duì)照組比較aP ＜0.05，與T2DM 組比較，b P ＜0.05。

項(xiàng)目 對(duì)照組(n=45) T2DM 組(n=41) LEAD 組(n=81) F P Fetuin B（ng/ml）SBP（mmHg）DBP（mmHg）BMI（kg/m2）BUN（μmol/L）Cr（μmol/L）UA（μmol/L）Hcy(μmol/L)TC（mmol/L）9.384±5.014 110.110±6.001 74.500±4.868 22.706±2.120 4.386±0.888 65.814±16.176 397.566±495.290 7.655±1.706 4.425±0.477 55.700±37.902a 142.710±30.530 a 86.650±14.977 a 23.642±5.719 6.244±4.985 a 88.050±82.718 360.190±129.043 10.545±5.344 a 4.909±1.333 58.752±69.377 a 155.240±26.966a 87.800±16.235a 25.025±4.791a 7.452±3.732a 90.820±55.203 394.860±130.547 12.123±3.714a 5.009±1.474a 13.962 50.306 14.179 3.708 10.156 2.908 0.232 18.801 3.223 0.000*0.000*0.000*0.027*0.000*0.058 0.793 0.000*0.043*TG(mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）GLU（mmol/L）FPG (mmol/L)GSP(μmol/L)β-HB(mmol/L)GA (%)1.093±0.626 1.474±0.320 2.310±0.455 5.205±14.424 5.127±5.091 242.205±24.989 0.143±0.090 13.250±2.374 2.278±2.282 a 1.068±0.322 a 2.523±1.076 14.424±7.410a 8.509±3.309 a 376.150±116.813a 0.503±0.847 a 0.968±0.411 a 2.037±1.414a 1.089±0.332a 2.749±0.973a 15.605±7.695a 9.542±4.549a 396.796±121.587a 0.167±0.224 1.045±0.481a 7.632 22.838 3.554 35.354 20.948 33.410 8.709 1 223.868 0.001*0.000*0.031*0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*

表2 LEAD 患者二元Logistic 回歸分析

表3 LEAD 患者的ROC 曲線分析

3 討論

LEAD 是T2DM 最常見的慢性血管并發(fā)癥之一，也是動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志之一，下肢動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生，嚴(yán)重者不得不面臨截肢甚至死亡。近年來，該病出現(xiàn)年輕化、病情嚴(yán)重和預(yù)后差等特點(diǎn)，報(bào)道顯示，T2DM 患者中LEAD 患病率達(dá)26.32%[4]，因此，明確T2DM 患者下肢血管動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防和延緩T2DM 患者并發(fā)下肢粥樣硬化性疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。

本研究探討了LEAD 患者的血糖、血脂和血壓指標(biāo)的變化情況，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在血糖指標(biāo)中，LEAD 組患者的FPG，GLU，GSP，TC，TC，LDL，SBP 和DBP 水平高于T2DM 組和對(duì)照組，而T2DM 組β-HB 水平最高，T2DM 組HDL 水平最低，LEAD 組低于對(duì)照組，LEAD 組GA 水平低于T2DM組和對(duì)照組，并且二元Logistic 回歸分析表明TG是T2DM 患者并發(fā)下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素。在ROC 回歸分析中得出，TG 在1.375mmol/L 時(shí)，對(duì)LEAD 發(fā)生發(fā)展具有較好的診斷價(jià)值，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[5-6]。T2DM 患者并發(fā)高血脂和高血壓時(shí)，氧化應(yīng)激反應(yīng)會(huì)損傷動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生出現(xiàn)下肢動(dòng)脈血管狹窄甚至閉塞，而下肢動(dòng)脈血管狹窄或者閉塞時(shí)，下肢供血變差，出現(xiàn)組織缺血缺氧，加劇血管的氧化應(yīng)激反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。曾雋等[7]人發(fā)現(xiàn)，T2DM 患者并發(fā)重度下肢血管病變的FBG，LDL 水平高于輕中度下肢血管病變者，李薪等[8]人發(fā)現(xiàn)，T2DM 患者并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化組和T2DM 并發(fā)高脂血癥組中TG 高于單純T2DM 組，這與本研究結(jié)果一致。這提示高血糖、高血脂和高血壓與LEAD 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[9-10]。本研究中，LEAD 組、T2DM 組和對(duì)照組中UA 的水平相差不大，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在二元Logistic 回歸分析中，UA 水平不是LEAD 患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，這與馬鳴飛等[4]人的研究結(jié)果不一致。其中的原因可能是本研究中，納入正在使用降尿酸藥物的患者，而馬鳴飛等人的研究中，則排除一個(gè)月前使用過影響尿酸代謝的藥物。本研究中，LEAD 組患者的Hcy 水平高于T2DM 組和對(duì)照組，這與李小青等[11]人研究結(jié)果相一致。同時(shí)，大量研究表明，Hcy 水平升高，與LEAD 患者的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[12-13]?？赡軝C(jī)制是Hcy 可減低血漿中一氧化氮的濃度，加重血管內(nèi)皮的損傷，同時(shí)，它能促進(jìn)血管平滑肌的增殖、誘發(fā)凝血酶的產(chǎn)生和血小板的凝集，促進(jìn)下肢動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

Fetuin B 與Fetuin A 都屬于胎球蛋白家族中的糖蛋白，兩者具有22%的同源性，在組織分布上和功能上具有眾多相似之處。研究表明，F(xiàn)etuin A 基因位點(diǎn)與T2DM 并發(fā)下肢動(dòng)脈硬化相關(guān)，也是LEAD 發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素[14]，同時(shí)，也與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊程度有關(guān)[15]，這與本研究結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)，LEAD 患者的Fetuin B 水平高于T2DM 患者和對(duì)照組，隨著病情加重，F(xiàn)etuin B呈逐漸升高的趨勢(shì)，且二元Logistic 回歸分析中，F(xiàn)etuin B 水平是LEAD 患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。另外，從ROC 曲線分析結(jié)果得出，當(dāng)血清中Fetuin B 水平在19.639 ng/ml 時(shí)，對(duì)LEAD 患者具有較好的診斷價(jià)值。這也與JUNG 等[16]人研究結(jié)果相一致。Fetuin B 可通過增加單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的遷移，使巨噬細(xì)胞中脂質(zhì)沉淀，促進(jìn)動(dòng)脈血管內(nèi)斑塊形成。因此，血清中Fetuin B 水平增加，可促進(jìn)T2DM 患者并發(fā)下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，F(xiàn)etuin B 在LEAD 的發(fā)生、發(fā)展過程中起到一定的作用，檢測(cè)血清中Fetuin B 水平變化情況，對(duì)LEAD 患者早診斷、早治療有著重要的臨床意義。由于本研究對(duì)象數(shù)量不大，而且是單一中心的臨床研究，沒有從病理生理中進(jìn)一步研究。接下來，本課題需結(jié)合基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究和大規(guī)模臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步研究闡明Fetuin B 在LEAD 的作用機(jī)制。