陳麗華，王思思，朱婕曼，鮑 娜，石克威，張洪艷，姬宏宇，趙曉霞

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院a.生殖醫(yī)學(xué)科；b.婦產(chǎn)科；c.臨床心理專(zhuān)科,河北 張家口 075000)

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是孕期常見(jiàn)代謝性并發(fā)癥，是造成巨大兒、新生兒高膽紅素血癥等不良妊娠結(jié)局的重要誘因，也成為孕期管理的重點(diǎn)[1]。近年來(lái)報(bào)道顯示國(guó)內(nèi)GDM 發(fā)生率超過(guò)5%，尤其對(duì)于高齡孕婦，GDM 風(fēng)險(xiǎn)更高[2]。目前臨床多采用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）進(jìn)行診斷，但OGTT 檢查操作較為復(fù)雜，且檢測(cè)周期較長(zhǎng)，可能造成漏診，影響其準(zhǔn)確性[3]。目前，糖化血紅蛋白（HbA1c）被認(rèn)為是GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，空腹血糖和膽固醇（TC）也是診斷GDM 的參考指標(biāo)[4-5]，既往有報(bào)道將孕早期空腹血糖（FPG）用于預(yù)測(cè)GDM 風(fēng)險(xiǎn)，但近年研究顯示孕早期空腹血糖可能存在生理性下降現(xiàn)象而影響診斷效能[6]。因而，本研究選取孕中期FPG 作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，探討聯(lián)合預(yù)測(cè)GDM 的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 臨床資料納入2017年5月～2019年5月46 例高齡GDM 患者作為觀察組，另納入同期46 例健康正常高齡孕婦作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn) ：①GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照指南[7]：（1）2 次或2次以上血糖檢測(cè)示空腹血糖≥5.8mmol/L；（2）OGTT 結(jié)果示2 項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)；（3）50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)示1h 血糖≥11.1mmol/L，且空腹血糖≥5.8mmol/L。②病歷資料完整。③所有患者均知悉本研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有糖尿病史者；②肝腎功能?chē)?yán)重不全者；③并發(fā)有凝血功能異常者；④并發(fā)有妊娠期高血壓者或異位妊娠者。兩組孕婦年齡、孕前體重指數(shù)、經(jīng)產(chǎn)史及流產(chǎn)史等基本情況無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意進(jìn)行。

1.2 試劑與儀器 HbA1c 檢測(cè)設(shè)備為西門(mén)子DCAV antage2000 型HbA1c 分析儀。全自動(dòng)血液生化分析儀采用泰安康宇醫(yī)療HF-180 全自動(dòng)生化分析儀；試劑盒均由北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司提供，操作按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 方法 于孕中期采集清晨空腹肘靜脈血5ml進(jìn)行血糖及血脂相關(guān)檢測(cè)，參照文獻(xiàn)[8]，以高效液相色譜法檢測(cè)HbA1c。分別在孕8～12 周和孕13～20 周時(shí)連續(xù)3 天檢測(cè)清晨空腹血糖，取平均值，作為孕早期和孕中期FPG 值。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）及膽固醇（TC）采用全自動(dòng)血液生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

表1 兩組基本資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間行χ2檢驗(yàn)，預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作曲線（ROC）分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）＞0.75 為診斷價(jià)值較高，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。兩組LDL-C與HDL-C 水平無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。觀察組患者HbA1c，孕早期與孕中期FPG，TG 及TC 水平均高于對(duì)照組孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 高齡孕婦發(fā)生GDM 多因素分析 見(jiàn)表3。分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，包括HbA1c，TG，孕早期FPG，孕中期FPG 及TC，以實(shí)際檢驗(yàn)量納入Logistic 多因素分析模型，結(jié)果顯示孕中期FPG，HbA1c 及TC 與高齡孕婦發(fā)生GDM 相關(guān)（P＜0.05）。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 觀察組（n=46） 對(duì)照組（n=46） t P HbA1c（%） 5.87±1.29 5.04±1.33 3.038 0.003 LDL-C（mmol/L） 1.89±0.51 2.03±0.48 1.356 0.179 HDL-C（mmol/L） 1.91±0.32 1.86±0.29 0.785 0.434 TG（mmol/L） 3.01±0.75 2.28±0.91 4.199 0.000孕早期FPG（mmol/L） 4.75±0.59 4.29±0.61 3.676 0.000孕中期FPG（mmol/L） 5.37±0.65 4.73±0.82 4.148 0.000 TC（mol/L） 3.80±0.95 2.16±0.71 9.379 0.000

表3 高齡孕婦發(fā)生GDM 多因素分析

2.3 HbA1c，孕 中 期FPG 及TC 判 斷GDM 價(jià) 值分析 以HbA1c，F(xiàn)PG 及TC 為檢驗(yàn)變量，以是否為GDM 為狀態(tài)變量，繪制ROC 曲線，見(jiàn)圖1。結(jié)果顯示HbA1c，孕中期FPG 及TC 單一檢測(cè)預(yù)測(cè)GDM 具有一定作用（AUC＜0.75）,見(jiàn)表4。以最佳截?cái)嘀禐榻缋L制ROC 曲線，見(jiàn)圖2，進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè)，滿(mǎn)足任意一項(xiàng)即可確診，結(jié)果顯示三項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值較高（AUC=0.870，P＜0.05），見(jiàn)表5。

圖1 HbA1c，F(xiàn)PG 及TC 預(yù)測(cè)GDM 的ROC 分析

圖2 HbA1c，F(xiàn)PG 及TC 聯(lián)合預(yù)測(cè)GDM 的ROC 分析

表4 HbA1c，F(xiàn)PG 及TC 單項(xiàng)預(yù)測(cè)GDM 的ROC 分析結(jié)果

表5 HbA1c, FPG 及TC 聯(lián)合預(yù)測(cè)GDM 的ROC 分析結(jié)果

3 討論

高齡產(chǎn)婦是GDM 的危險(xiǎn)人群，因高齡產(chǎn)婦既往不良妊娠分娩史和臟器功能下降，GDM 發(fā)生率明顯升高，產(chǎn)后并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加[9]。因此，長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)GDM 的防治是高齡孕婦孕期管理重點(diǎn)。HbA1c 由己糖經(jīng)非酶促作用縮合而成，AULINAS 等[10]研究證實(shí)HbA1c 與血糖存在顯著量化關(guān)系。另外，HbA1c 不受應(yīng)激反應(yīng)、藥物等因素影響，穩(wěn)定性好，其作為臨床篩查GDM 的重要參考指標(biāo)也被普遍認(rèn)可[11-12]。本研究顯示HbA1c 是預(yù)測(cè)GDM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其AUC 為0.725，提示HbAlc 預(yù)測(cè)GDM 具有一定應(yīng)用價(jià)值，但HbA1c 水平受檢測(cè)方法、患者年齡及紅細(xì)胞壽命等因素影響，對(duì)于存在溶血性貧血、活動(dòng)性失血患者，臨床應(yīng)引起重視，而對(duì)于超過(guò)35歲的高齡孕婦，2 型糖尿病機(jī)率顯著增加[13]。因而，HbA1c 對(duì)于在GDM 的評(píng)估中存在一定漏診率。另外，有學(xué)者提出提高HbA1c 預(yù)測(cè)切點(diǎn)有助于提高評(píng)估的準(zhǔn)確性，但靈敏度卻有所下降。所以，本研究考慮采用聯(lián)合平行預(yù)測(cè)方法，以期提高對(duì)GDM的預(yù)測(cè)價(jià)值。

孕期母體為適應(yīng)胎兒需求，生理機(jī)能發(fā)生相應(yīng)改變，TC 和脂蛋白升高，部分患者發(fā)生代謝紊亂，這成為導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損害的重要誘因[14]。TC是脂代謝紊亂臨床重要觀測(cè)指標(biāo)，高永妹等[15]還發(fā)現(xiàn)對(duì)于TC 異常升高GDM 患者，伴發(fā)子癇風(fēng)險(xiǎn)增加1.9 倍。夏莉等[16]則證明TC 與患者胰島素抵抗相關(guān)，且與空腹血糖水平升高具有一致性，因而，TC 有可能作為診斷GDM 的補(bǔ)充指標(biāo)。

空腹血糖是目前篩查GDM 的指標(biāo)之一，但因空腹血糖為瞬時(shí)血糖，且受患者和飲食藥物等因素干擾，其診斷效果具有一定局限性[17]。而張東銘等[18]的一項(xiàng)報(bào)道發(fā)現(xiàn)GDM 患者孕中期與孕晚期空腹血糖無(wú)顯著性差異，而健康孕婦空腹血糖在孕中晚期則逐漸降低。另有分層對(duì)比試驗(yàn)研究顯示對(duì)于孕中期孕婦，F(xiàn)PG 超過(guò)5.6%時(shí)，其判斷GDM 的準(zhǔn)確率達(dá)100%[19]。本研究也顯示孕中期FPG 是GDM的高危因素，提示孕中期FPG 可能參與GDM 過(guò)程，監(jiān)測(cè)孕中期FPF 水平有助于指導(dǎo)臨床，控制血糖水平，進(jìn)而改善孕婦產(chǎn)后康復(fù)效果。

綜上，孕中期FPG 可作為篩查GDM 的血清指標(biāo)，輔助HbAlc 與TC，提高預(yù)測(cè)GDM 的準(zhǔn)確度。