王小鋒,關(guān) 紅,黃 震,劉鋒瑞

(1.商州區(qū)人民醫(yī)院急診科,陜西商洛726000；2.西安高新醫(yī)院急診科,西安710077;3.寶雞市中心醫(yī)院全科,陜西寶雞721008；4.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科,西安 710077)

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACMP)的發(fā)生是由于含碳物質(zhì)不完全燃燒產(chǎn)生相應(yīng)的產(chǎn)物經(jīng)由呼吸道吸入導(dǎo)致的。急性一氧化碳中毒輕度患者會(huì)出現(xiàn)頭痛和頭暈等臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)部分較嚴(yán)重的急性一氧化碳中毒患者在經(jīng)過(guò)為期2～60 天的假愈期后會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)，DEACMP 患者會(huì)出現(xiàn)錐體外癥狀和癡呆等[1-3]。

熱休克蛋白(heat shock protein，HSP)依據(jù)相對(duì)分子質(zhì)量的不同可分為六個(gè)家族，其中HSP70是最為重要的一族，具有細(xì)胞保護(hù)、抗氧化、分子伴侶等多種功能[4]，但是其在急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病中的作用尚不明確。

因此，本研究通過(guò)考察ACMP 患者血清中HSP70 水平的變化，旨在探究HSP70 與DEACMP的相關(guān)性，為臨床實(shí)踐提供合理化參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇商州區(qū)人民醫(yī)院2015年1月～2017年12月收治的187 例ACMP 患者為研究對(duì)象，其中男性84 例，女性103 例，年齡28～72 歲，平均年齡47.9±9.4 歲。根據(jù)是否發(fā)生DEACMP，將其分為DEACMP 組45 例和ACMP 組142 例。另選同期我院健康體檢的100例志愿者作為對(duì)照組，其中男性48 例，女性52 例，年齡29～68 歲，平均年齡49.3±9.6 歲。

采集研究對(duì)象的一般資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、昏迷和接觸CO 時(shí)間、高血壓、糖尿病和顱內(nèi)疾病情況以及生化指標(biāo)等。其中生化指標(biāo)主要有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)、血尿素氮 (BUN)、肌酐 (Cr)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶MB (CK-MB)和肌鈣蛋白I(cTnI)等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡在18～80 歲；②患者具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)惡性腫瘤、血液和免疫系統(tǒng)疾病及重要臟器功能障礙者；②精神疾病者；③近期出現(xiàn)過(guò)敏史且有激素、免疫抑制劑治療史者；④妊娠者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：ACMP 的診斷：嚴(yán)格參照《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》上的相關(guān)規(guī)定(GB8781-88)；DEACMP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：有一氧化碳中毒史，經(jīng)過(guò)“假性治愈期”后突然發(fā)病，出現(xiàn)記憶力減退、神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、腱反射失常等癥狀[5-6]。三組研究對(duì)象性別、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病和顱內(nèi)疾病情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 試劑和儀器 ELISA 試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司，具體操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 方法 血清中HSP70 的檢測(cè)：DEACMP 組、ACMP 組和對(duì)照組均于入院當(dāng)日清晨空腹抽取外周靜脈血，血樣保存于肝素抗凝的無(wú)菌聚丙烯試管內(nèi)，3 000r/min 離心5 min 取上清液，-20℃中保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定HSP70 的濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示。采用方差分析比較三組的均數(shù)，采用t 檢驗(yàn)比較兩組的均數(shù)，采用SNK-q 檢驗(yàn)比較組間兩兩之間的差異。

根據(jù)血清中HSP70 的水平預(yù)測(cè)ACMP 患者發(fā)生遲發(fā)性腦病的ROC 曲線，計(jì)算曲線下相應(yīng)的面積 (AUC)，采用單因素Z 檢驗(yàn)比較不同指標(biāo)下的AUC，進(jìn)而確定預(yù)測(cè)ACMP 患者發(fā)生遲發(fā)性腦病的cut-off 值及對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料的比較 見(jiàn)表1。相較于ACMP組，DEACMP 組和對(duì)照組患者的年齡較高，DEACMP 組患者的昏迷時(shí)間和接觸CO 時(shí)間均增長(zhǎng)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 DEACMP 組和ACMP 組血清中HSP70 的水平比較 見(jiàn)表2。三組生化指標(biāo)（ALT，AST，BUN，Cr，CK，CK-MB 和cTnI）的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05)。相較于對(duì)照組血清中HSP70 的水平，DEACMP 組和ACMP 組均顯著升高，且DEACMP 組顯著高于ACMP 組(P ＜0.05)。

表1 各組一般臨床特征比較

表2 各組生化指標(biāo)和HSP70 水平的比較

2.3 Logistic 多因素回歸分析 見(jiàn)表3。以ACMP患者是否發(fā)生遲發(fā)性腦病為因變量，以年齡、昏迷時(shí)間、接觸CO 時(shí)間和血清HSP70 為自變量。采用Logistic 多因素回歸分析，結(jié)果顯示血清HSP70 和接觸CO 時(shí)間是ACMP 患者發(fā)生遲發(fā)性腦病的危險(xiǎn)因素。

表3 Logistic 多因素回歸分

2.4 ROC 曲線 見(jiàn)圖1。血清HSP70 和接觸CO 時(shí)間是ACMP 患者發(fā)生遲發(fā)性腦病的危險(xiǎn)因素。繪制血清HSP70 和接觸CO 時(shí)間預(yù)測(cè)ACMP 患者發(fā)生遲發(fā)性腦病的ROC曲線，AUC分別為0.747(0.656,0.831)和0.783(0.684,0.882)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。按照約登指數(shù)最大原則，血清HSP70 預(yù)測(cè)ACMP 患者發(fā)生遲發(fā)性腦病的cut-off 值為32.9ng/ml，其相應(yīng)的敏感性和特異性分別為0.827 和0.709。

圖1 ROC 曲線

3 討論

在臨床實(shí)踐中常因缺少準(zhǔn)確預(yù)測(cè)DEACMP發(fā)生的指標(biāo)，因而使其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。深入探究DEACMP 的發(fā)生機(jī)制和預(yù)測(cè)指標(biāo)是研究的重要趨勢(shì)，目前研究認(rèn)為DEACMP 的發(fā)生可能是由微栓子形成、自身免疫機(jī)制異常和自由基過(guò)量等導(dǎo)致的[7-8]。

ACMP 是一種典型的應(yīng)激狀態(tài)，有研究發(fā)現(xiàn)CO 中毒后機(jī)體HSP 表達(dá)水平顯著增加[9-11]，本研究結(jié)果亦顯示相較于對(duì)照組，DEACMP 組和ACMP 組血清中HSP70 的水平顯著升高，再次證實(shí)了HSP70 參與CO 中毒的病理改變過(guò)程。本研究結(jié)果顯示DEACMP 組血清中HSP70 的水平顯著高于ACMP 組，提示血清HSP70 可能是預(yù)測(cè)DEACMP 發(fā)生的有效指標(biāo)。

本研究中以ACMP 患者是否發(fā)生遲發(fā)性腦病為因變量，以年齡、昏迷時(shí)間、接觸CO 時(shí)間和血清HSP70 為自變量。采用Logistic 多因素回歸分析，結(jié)果顯示血清HSP70 和接觸CO 時(shí)間是ACMP 患者發(fā)生遲發(fā)性腦病的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步繪制血清HSP70 和接觸CO 時(shí)間預(yù)測(cè)ACMP 患者發(fā)生遲發(fā)性腦病的ROC 曲線，兩者AUC 無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)，按照約登指數(shù)最大原則，血清HSP70 預(yù)測(cè)ACMP 患者發(fā)生遲發(fā)性腦病的cut-off 值為32.9ng/ml，其相應(yīng)的敏感度和特異度分別為0.827 和0.709，表明應(yīng)用血清HSP70 預(yù)測(cè)DEACMP 的敏感度較高，而特異度稍差，可聯(lián)合其他危險(xiǎn)因素以提高預(yù)測(cè)DEACMP 的效率。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)血清HSP70 有可能成為早期預(yù)測(cè)DEACMP 發(fā)生的有效指標(biāo)。同時(shí)需要指出的是本研究還存在樣本量有限和靜態(tài)監(jiān)測(cè)血清HSP70 水平等諸多不足，在接下來(lái)的工作中將會(huì)逐步克服上述不足，更深入探究血清HSP70 水平與DEACMP 發(fā)生的相關(guān)性。