白佳玉　李云霞　王琦

【摘要】 目的 評(píng)估耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌（CRKP）所致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床特征及耐藥性狀況。方法 79例CRKP所致VAP患者， 依據(jù)預(yù)后狀況分成良好組（48例）和不佳組（31例）， 采集兩組患者的呼吸道分泌物標(biāo)本， 分離CRKP菌株， 開(kāi)展耐藥試驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)所有患者的藥敏試驗(yàn)分析結(jié)果， 對(duì)比兩組患者的臨床資料差異。結(jié)果 藥敏試驗(yàn)證實(shí)：CRKP所致VAP患者的病原菌對(duì)氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、亞胺培南的耐藥率均為100.00%。其他耐藥率低于100.00%的抗菌藥物中， 菌株對(duì)替加環(huán)素的耐藥率最低， 為0;慶大霉素、阿米卡星及厄他培南的耐藥率也處于較低水平。兩組患者的使用糖皮質(zhì)激素占比、伴高血壓占比、伴糖尿病占比比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;良好組患者年齡≥60歲占比為37.50%、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)≥7 d占比為31.25%、抗菌藥物使用時(shí)長(zhǎng)≥7 d占比為27.08%、CD3+細(xì)胞計(jì)數(shù)≥600 cells/μl占比為31.25%， 均低于不佳組的67.74%、64.52%、61.29%、70.97%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 CRKP所致VAP患者對(duì)多種藥物耐藥， 而對(duì)替加環(huán)素、慶大霉素等藥物的耐藥率較低。這類(lèi)患者預(yù)后狀況的影響因素較多。

【關(guān)鍵詞】 耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;耐藥性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.31.006

Clinical characteristics and drug resistance of ventilator-associated pneumonia caused by carbidenes-resistant Klebisella pneumoniae? ?BAI Jia-yu， LI Yun-xia， WANG Qi. Department of Clinical Laboratory， Affiliated Central Hospital of Shenyang Medical College， Shenyang 110024， China

【Abstract】 Objective? ?To evaluate the clinical characteristics and drug resistance of ventilator-associated pneumonia （VAP） caused by carbidenes-resistant Klebisella pneumoniae （CRKP）. Methods? ?A total of 79 patient with VAP caused by CRKP were divided into good group （48 cases） and poor group （31 cases） according to their prognosis. Respiratory secretions samples of the two groups were collected， CRKP strains were isolated to carry out drug resistance tests. Drug sensitivity test results of all patients were analyzed and collected， and the clinical data of two groups were compared. Results? ?The drug susceptibility test confirmed that the pathogenic bacteria of VAP patients caused by CRKP had a resistance rate of 100.00% to aztreonam， piperacillin/tazobactam， ceftriaxone， levofloxacin， ciprofloxacin， and imipenem. Among the other antibiotics with drug resistance rate lower than 100%， the resistance rate to tigecycline was the lowest as 0; the drug resistance rate of gentamicin， amikacin and ertapenem was also at a low level. There was no statistically significant difference in the proportions of glucocorticoids， hypertension and diabetes between the two groups （P>0.05）; in the good group， the proportion of patients aged≥60 years was 37.50%， the proportion of mechanical ventilation duration≥7 d was 31.25%， the proportion of antibacterial drug use≥7 d was 27.08%， and the proportion of CD3+ cell count≥600 cells/μl was 31.25%， which were all lower than 67.74%， 64.52%， 61.29%， 70.97% of the poor group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?VAP patients caused by CRKP are resistant to many drugs， but the drug resistance rate to tigecycline and gentamicin is low. There are many factors affecting the prognosis of such patients.

【Key words】 Carbidenes-resistant Klebisella pneumoniae; Ventilator-associated pneumonia; Drug resistance

近年來(lái)， 院內(nèi)感染逐漸成為臨床管理的重點(diǎn)所在[1]。肺炎克雷伯菌（KPN）是院內(nèi)感染的主要病原菌[2]。目前， 臨床對(duì)于由KPN所致院內(nèi)感染， 多采用碳青霉烯類(lèi)藥物開(kāi)展抗感染治療[3]。但隨著碳青霉烯類(lèi)藥物在抗感染治療中的不斷普及， CRKP患者數(shù)量逐漸增加。有研究認(rèn)為， CRKP所致VAP患者出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。鑒于這類(lèi)疾病的危害， 探討其臨床特征及耐藥性具有一定現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院于2017年9月～2019年11月收治的79例CRKP所致VAP患者為研究對(duì)象。依據(jù)CRKP所致VAP患者的預(yù)后狀況， 將其分成良好組（48例）和不佳組（31例）。良好組男∶女=26∶22;VAP形成時(shí)間：拔管后（22.5±4.6）h。不佳組男∶女=17∶14;VAP形成時(shí)間：拔管后（22.8±4.8）h。兩組患者的性別、VAP形成時(shí)間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合CRKP所致VAP診斷標(biāo)準(zhǔn);②對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物最低抑菌濃度水平≥4 mg/L;③簽署知情同意書(shū)。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴其他呼吸道感染疾病;②無(wú)法配合研究者。

1. 3 方法 79例患者均分離CRKP菌株， 開(kāi)展耐藥試驗(yàn)：①標(biāo)本采集。a.宣教干預(yù)。事先為CRKP所致VAP患者講解下呼吸道分泌物采集流程， 糾正患者對(duì)纖維支氣管鏡檢查的錯(cuò)誤認(rèn)知， 并引導(dǎo)患者做好心理準(zhǔn)備。b.纖維支氣管鏡檢查。緩慢給予CRKP所致VAP患者置入纖維支氣管鏡， 利用支氣管鏡探查患者呼吸道深部情況， 于患者下呼吸道采集分泌物標(biāo)本。標(biāo)本采集完成后， 盡量于24 h內(nèi)送檢。②耐藥試驗(yàn)。以紙片擴(kuò)散法測(cè)定CRKP菌株的耐藥性。嚴(yán)格參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中的要求， 規(guī)范完成CRKP菌株的培養(yǎng)、分離及鑒定工作。其中， 菌株培養(yǎng)時(shí)， 確保溫度條件、培養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)達(dá)到37℃、48 h標(biāo)準(zhǔn)。而在鑒定環(huán)節(jié)中， 以VITEK-2 COMPACT鑒定板完成菌株的鑒定。

1. 4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)所有患者的藥敏試驗(yàn)分析結(jié)果， 對(duì)比兩組患者的臨床資料差異。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 藥敏試驗(yàn)分析結(jié)果 藥敏試驗(yàn)證實(shí)：CRKP所致VAP患者的病原菌對(duì)氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、亞胺培南的耐藥率均為100.00%。其他耐藥率低于100.00%的抗菌藥物中， 菌株對(duì)替加環(huán)素的耐藥率最低， 為0;慶大霉素、阿米卡星及厄他培南的耐藥率也處于較低水平。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的使用糖皮質(zhì)激素占比、伴高血壓占比、伴糖尿病占比比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;良好組患者年齡≥60歲占比為37.50%、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)≥7 d占比為31.25%、抗菌藥物使用時(shí)長(zhǎng)≥7 d占比為27.08%、CD3+細(xì)胞計(jì)數(shù)≥600 cells/μl占比為31.25%， 均低于不佳組的67.74%、64.52%、61.29%、70.97%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)， 由KPN所致呼吸道感染的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。KPN誘發(fā)呼吸道感染的機(jī)制為：健康人群的KPN主要分布于腸道、上呼吸道等區(qū)域。當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)， KPN經(jīng)呼吸道于肺內(nèi)定植， 誘發(fā)感染， 病灶呈肺大葉、小葉的融合性實(shí)變[5]。從目前醫(yī)院住院KPN所致呼吸道感染患者的構(gòu)成來(lái)看， CRKP所致VAP患者的占比相對(duì)較高。事實(shí)上， 導(dǎo)致菌株耐藥的原因?yàn)椋孩贉缁蠲干?。KPN所致呼吸道感染患者在使用抗菌藥物治療期間， 機(jī)體對(duì)所使用抗菌藥物產(chǎn)生滅活酶， 進(jìn)而影響藥物的抗菌活性[6]。②基因突變。KPN感染患者接受治療期間， 出現(xiàn)基因突變， 導(dǎo)致抗菌藥物的作用位點(diǎn)改變， 無(wú)法發(fā)揮正?？咕δ?。③外排泵過(guò)度表達(dá)。用藥期間， 抗菌藥物外排泵過(guò)度表達(dá)， 造成到達(dá)KPN所致呼吸道感染患者靶點(diǎn)的抗菌藥物劑量減少， 進(jìn)而引發(fā)耐藥問(wèn)題。相對(duì)于一般KPN患者而言， CRKP所致VAP患者對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的低耐藥特征， 為臨床治療工作帶來(lái)了一定困難。如未能選擇適宜治療方案， VAP患者可能因病情進(jìn)展， 而出現(xiàn)不良預(yù)后。

藥敏試驗(yàn)是評(píng)估菌株耐藥性的重要手段[7]。對(duì)于CRKP所致VAP患者而言， 完善的藥敏試驗(yàn)分析， 可幫助醫(yī)師判斷患者對(duì)各類(lèi)抗菌藥物的耐藥性、敏感性， 進(jìn)而為患者制定可靠的藥物治療方案， 以保障患者的治療有效性。本研究為確定79例CRKP所致VAP患者對(duì)各類(lèi)藥物的耐藥率， 按照采集下呼吸道分泌物、培養(yǎng)菌株、分離菌株、鑒定菌株、藥敏分析的流程， 確定如下結(jié)論：①高耐藥。CRKP所致VAP患者的病原菌對(duì)頭孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南以及環(huán)丙沙星等藥物的耐藥率為100.00%?；谏鲜鼋Y(jié)果， 在治療CRKP所致VAP患者期間， 應(yīng)盡量避免使用上述藥物， 以防延長(zhǎng)VAP患者的住院時(shí)間， 或影響其顯效速度。②低耐藥。藥敏試驗(yàn)證實(shí)， CRKP所致VAP患者病原菌對(duì)替加環(huán)素的耐藥率最低， 為0。此外， 這類(lèi)患者對(duì)慶大霉素、阿米卡星及厄他培南這三種抗菌藥物的耐藥率相對(duì)較低。結(jié)合79例患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)看， 為了保障這類(lèi)VAP患者的病情控制效果， 可為其提供單用替加環(huán)素方案或替加環(huán)素與慶大霉素、阿米卡星聯(lián)用方案。