黃宇虹　白雪寶　吳幼治

摘要：目的 獲得初始和獲得性耐藥資料，為結(jié)核病控制提供科學(xué)依據(jù)。方法 按照（WHO/IUALD）結(jié)核病耐藥指南，對(duì)2012～2014年收治的54例痰涂片陽性肺結(jié)核患者，用絕對(duì)濃度法進(jìn)行初始耐藥檢測。結(jié)果 54例中有44例痰菌培養(yǎng)陽性患者，參與藥敏試驗(yàn)人數(shù)40例，總耐藥42.5%，其中初始耐藥率為21.43%，初始耐多藥率為0%；獲得性耐藥率為53.85%，獲得性耐多藥率為26.92%。抗結(jié)核藥物耐藥頻率的測定顯示，以耐SM、INH、RFP為高。耐各種抗結(jié)核藥物種類例數(shù)以耐1種藥和耐2種藥為主。結(jié)論 獲得性耐藥率遠(yuǎn)大于初始耐藥率，特別是耐多藥都為獲得性耐藥；多耐藥和耐多藥的患者相對(duì)較多，廣泛耐藥的較少，并且多耐藥和耐多藥的患者對(duì)二、三線抗結(jié)核藥還是有效的。

關(guān)鍵詞：結(jié)核桿菌；耐藥性監(jiān)測

2010年全國第5次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國仍然是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，結(jié)核病疫情居高不下，其主要原因之一是結(jié)核菌耐藥或耐多藥。耐藥結(jié)核病常規(guī)的疫情監(jiān)測不僅是臨床用藥和評(píng)價(jià)化療方案的重要依據(jù)，也是流行病學(xué)和結(jié)核病控制工作的重要指標(biāo)。耐藥監(jiān)測結(jié)果可指導(dǎo)臨床醫(yī)生及時(shí)調(diào)整抗結(jié)核治療方案，提高治愈率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2014年12月我中心結(jié)防科門診，54例痰涂片陽性肺結(jié)核患者中，44例痰培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者，男33例，女11例，年齡17～71歲。對(duì)上述患者進(jìn)行耐藥監(jiān)測。

1.2方法 按《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》的操作要求14進(jìn)行痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)[1]。①痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)：選取痰涂片陽性標(biāo)本，用4%氫氧化鈉液處理后接種到酸性羅氏培養(yǎng)基上經(jīng)37℃恒溫培養(yǎng)，2～8 w出現(xiàn)菌落涂片確認(rèn)為分枝桿菌。②藥敏實(shí)驗(yàn)：凡培養(yǎng)陽性的結(jié)核桿菌菌株均做統(tǒng)一抗結(jié)核藥物藥敏實(shí)驗(yàn)，藥敏實(shí)驗(yàn)沿用絕對(duì)濃度法對(duì)INH、RFP、EMB、SM、ofx、km，6種藥物進(jìn)行耐藥檢測。

1.3耐藥結(jié)核病 是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌被體外試驗(yàn)證實(shí)對(duì)一或多種抗結(jié)核藥物耐藥的現(xiàn)象。單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌在體外被證實(shí)對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥。多耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌在體外被證實(shí)對(duì)不同時(shí)包括異煙肼、利福平在內(nèi)的一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥。耐多藥（MDR-TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核菌在體外被證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。廣泛耐多藥（XDR-TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌在體外被證實(shí)除了至少對(duì)兩種主要一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平耐藥外，還對(duì)任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產(chǎn)生耐藥，以及三種二線抗結(jié)核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥[2]。

1.4原發(fā)性耐藥 是指沒有接受過抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生的結(jié)核菌耐藥；獲得性耐藥是指存在既往抗結(jié)核病藥物治療史（>1個(gè)月），由于用藥不規(guī)范或者其他原因誘導(dǎo)的耐藥[3]。

2 耐藥性測定結(jié)果

除了感染非結(jié)核分支桿菌的4例外，實(shí)際對(duì)40例進(jìn)行了抗結(jié)核藥耐藥性的測定，結(jié)果有23例耐藥，總耐藥率為42.5%。

2.1初始與獲得性耐藥率：40例中新發(fā)現(xiàn)14例，耐藥3例，初始耐藥率為21.43%；復(fù)治26例，耐藥14例，獲得性耐藥率為53.85%，耐多藥率為26.92%，見表1。

本次藥物耐藥測試結(jié)果與世界衛(wèi)生組織中國結(jié)核病耐藥監(jiān)測各省的初始耐藥情況：山東17.6%、浙江14.8%、廣東18.0%、湖北17.5%；獲得性耐藥：山東50.0%、浙江59.3%、廣東33.7%、湖北44.5%[4]相比略為偏高。雖然在本次實(shí)驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)初始耐多藥的情況，但獲得性耐多藥率卻達(dá)到了26.92%。說明我區(qū)的耐藥和耐多藥情況還是較為嚴(yán)峻的，特別是獲得性耐藥應(yīng)該引起高度重視。

2.2各種抗結(jié)核藥物耐藥頻率 6種常用抗結(jié)核藥物中，初始單一耐藥大多為鏈霉素耐藥，而耐利福平、異煙肼、乙胺丁醇各一例；獲得性耐藥單一耐藥依次為利福平、異煙肼、鏈霉素，其余抗結(jié)核藥大致相當(dāng)，見表2。

本次對(duì)6種抗結(jié)核藥物耐藥頻度的測定顯示，以耐SM、INH、RFP為高，初始耐藥主要是以耐SM為主，這可能與早期廣泛應(yīng)用SM抗結(jié)核治療有關(guān)。目前INH和RFP仍是一線抗結(jié)核藥物中最重要的藥物，同時(shí)結(jié)核菌也會(huì)很快地發(fā)展為對(duì)INH和RFP同時(shí)耐藥，形成耐多藥結(jié)核病。

2.3耐各種抗結(jié)核藥物種類例數(shù) 17例耐藥病例中初始耐藥3例，繼發(fā)性耐藥14例。初始耐藥3例其中耐1種藥、2種藥、3種藥各1例。繼發(fā)性耐藥14例中耐1種藥4例、耐2種藥4例、耐3種藥3例、耐4種藥3例。均未發(fā)現(xiàn)耐5種藥的，見表3。

在本次的調(diào)查中耐藥的種類數(shù)還是以耐1種藥和耐2種藥為主，MDR-TB有7例，并且都為復(fù)治的患者。結(jié)合表2表3來看，多耐藥的和耐多藥的患者相對(duì)較多，廣泛耐藥的較少，并且多耐藥和耐多藥的患者對(duì)二、三線抗結(jié)核藥還是有效的。

3 討論

耐藥的產(chǎn)生是由于既往感染了具有耐藥性的結(jié)核菌菌株。耐藥菌株的產(chǎn)生除自然突變外，其主要原因是結(jié)核病控制中管理不善而引起，如不規(guī)則治療，濫用抗結(jié)核藥物，不執(zhí)行歸口管理等。獲得性耐藥率遠(yuǎn)大于初始耐藥率，特別是耐多藥都為獲得性耐藥。而各藥耐藥也以耐SM、INH、RFP為高，這不僅易造成初始化療失敗，而且更易導(dǎo)致原發(fā)耐藥和耐多藥病例的產(chǎn)生。

總體來說我區(qū)耐藥肺結(jié)核病的形勢相當(dāng)嚴(yán)峻，主要原因可能與初治結(jié)核患者被感染上耐藥結(jié)核病有關(guān)。應(yīng)該引起高度重視。提高潛在的耐藥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率，強(qiáng)化直接督導(dǎo)下的短程化療（DOTS）方案，對(duì)減少結(jié)核病的耐藥相當(dāng)重要。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病控制工作，最大限度地減少耐藥結(jié)核病例的出現(xiàn)，早日控制和消滅結(jié)核病。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國防癆協(xié)會(huì).結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程[J].中國防癆雜志，1996（1）：28-31.

[2]肖和平，屠德華，朱莉貞，等.耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[3]吳錚，許建中.基因芯片技術(shù)在結(jié)核耐藥檢測中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國脊柱脊髓雜志，2009，19（11）：863-866.

[4]WHO/TB&IUATLD.Guideliness for surveillance of drug resistance in tuberculosis.Geneva：WHO，1994. 編輯/張燕