黃曉華　麥偉良　唐波　陳榮強(qiáng)　陸東梅

【摘要】 目的 探討彩超引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉在腹腔鏡下腹股溝疝術(shù)患兒中的應(yīng)用效果。方法 72例腹股溝疝患兒， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組， 每組36例。所有患兒均經(jīng)靜脈全身麻醉誘導(dǎo)后行腹腔鏡手術(shù)， 對(duì)照組采取氣管插管全身麻醉， 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上復(fù)合超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯。比較兩組患兒蘇醒情況、疼痛情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組蘇醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組Cravero評(píng)分（2.18±0.52）分和躁動(dòng)發(fā)生率5.56%均顯著低于對(duì)照組的（3.45±0.47）分、38.89%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后蘇醒時(shí)、2 h、6 h、12 h， 觀察組改良面部表情評(píng)分法（FLACC）評(píng)分均顯著低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24 h， 兩組FLACC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.78%， 顯著低于對(duì)照組的27.78%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 彩超引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉能夠顯著改善腹腔鏡下腹股溝疝術(shù)患兒的躁動(dòng)情況和疼痛情況， 并且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 腹橫肌平面阻滯;彩超引導(dǎo);腹股溝疝;全身麻醉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.31.005

Application effect of color Doppler ultrasound guided transversus abdominis plane block combined with tracheal intubation general anesthesia in children with laparoscopic inguinal hernia? ?HUANG Xiao-hua， MAI Wei-liang， TANG Bo， et al. Department of Anesthesia， Yunfu Peoples Hospital， Yunfu 527300， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the effect of color Doppler ultrasound guided transversus abdominis plane block combined with tracheal intubation general anesthesia in children with laparoscopic inguinal hernia. Methods? ?A total of 72 children with inguinal hernia were divided into observation group and control group by random numerical table， with 36 cases in each group. All children underwent laparoscopic surgery after induction of intravenous general anesthesia. The control group received tracheal intubation general anesthesia， and the observation group received color Doppler ultrasound guided transversus abdominis plane block on the basis of the control group. The wake-up status， pain status and occurrence of adverse reactions was compared between the two groups. Results? ?There was no statistically significant difference in wake-up time between the two groups （P>0.05）. Cravero score （2.18±0.52） points and incidence of restlessness 5.56% of the observation group was significantly lower than that of the control group （3.45±0.47） points and 38.89%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Postoperative recovery， 2 h， 6 h， 12 h， face， legs， activity， cry， consolability （FLACC） score of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In postoperative 24 h， there was no statistically significant difference in FLACC score between the two groups （P>0.05）. The incidence of adverse reactions of the observation group was 2.78%， which was significantly lower than that of the control group 27.78%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Color Doppler ultrasound guided transversus abdominis plane block combined with tracheal intubation general anesthesia can significantly improve the restlessness and pain of children with laparoscopic inguinal hernia with high safety.

【Key words】 Transversus abdominis plane block; Color Doppler ultrasound guided; Inguinal hernia; General anesthesia

腹股溝疝[1]是小兒常見疾病， 臨床對(duì)于該病的治療以手術(shù)治療為主。腹股溝疝的傳統(tǒng)治療方式為單純疝高位結(jié)扎[2， 3]， 相較于傳統(tǒng)療法， 采用腹腔鏡治療腹股溝疝操作更為方便， 對(duì)患兒的損傷也更小。在腹腔鏡下腹股溝疝術(shù)中往往采用全身麻醉， 在以往相關(guān)臨床報(bào)道中[4]， 行全身麻醉手術(shù)的患兒蘇醒過(guò)程不穩(wěn)定， 且在蘇醒后多伴隨強(qiáng)烈不適感甚至疼痛， 同時(shí)并發(fā)癥高發(fā)。目前臨床常用于小兒麻醉時(shí)采用喉罩通氣全身麻醉， 該術(shù)式對(duì)患兒氣道損傷小， 但麻醉中易發(fā)生患兒躁動(dòng)。腹橫肌平面阻滯是一種針對(duì)腹部手術(shù)的麻醉方式， 對(duì)于腹部的麻醉范圍更廣， 然而目前尚缺少對(duì)于其應(yīng)用于小兒腹股溝疝手術(shù)效果的分析。本研究觀察彩超引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在小兒腹腔鏡下腹股溝疝術(shù)中的應(yīng)用效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 經(jīng)臨床倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 收集本院于2018年1月～2020年3月收治的72例腹股溝疝患兒作為研究對(duì)象， 在獲得所有患兒家長(zhǎng)的知情同意后， 將所有患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組， 每組36例。觀察組中男26例， 女10例;年齡2～10歲，?平均年齡（5.23±1.74）歲;體重10～30 kg， 平均體重（16.79±5.07）kg。對(duì)照組中男24例， 女12例;年齡2～9歲， 平均年齡（5.36±1.77）歲;體重10～30 kg， 平均體重（16.92±5.11）kg。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前血小板和白細(xì)胞正常者;②患兒家屬知曉本研究并簽署知情同意書者;③無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者;④對(duì)相關(guān)藥物無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者;②術(shù)前檢測(cè)血小板和白細(xì)胞異常者;③存在認(rèn)知障礙者;④對(duì)相關(guān)藥物過(guò)敏者。

1. 2 方法 對(duì)照組采取氣管插管全身麻醉?；純壕o予芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076， 規(guī)格：2 ml∶0.1 mg）2 μg/kg和丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842， 規(guī)格：20 ml∶0.2 g）2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后氣管插管， 術(shù)中麻醉維持采用瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197， 規(guī)格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）和丙泊酚4～8 mg/kg。觀察組患兒在以上基礎(chǔ)上聯(lián)合彩超引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯：操作者分別于患兒身體兩側(cè)采用6～13 MHz探頭進(jìn)行腹橫肌平面定位， 隨后在無(wú)菌操作下進(jìn)針于腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間注射甲磺酸羅哌卡因注射液（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20060475， 規(guī)格：10 ml∶90 mg）0.5 mg/kg。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患兒蘇醒情況、疼痛情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①蘇醒情況：觀察患兒術(shù)后蘇醒躁動(dòng)發(fā)生率， 采用蘇醒躁動(dòng)評(píng)分（Cravero）法對(duì)患兒蘇醒躁動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)， 總分5分， 評(píng)分越高顯示患兒躁動(dòng)程度越高， 以Cravero評(píng)分≥4分認(rèn)定為患兒存在躁動(dòng);②疼痛情況：采用FLACC分別于術(shù)后蘇醒時(shí)、2 h、6 h、12 h、24 h對(duì)患兒疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)， 主要包括面部表情、腿部活動(dòng)、體位、哭鬧和可安慰度， 總分10分， 評(píng)分越高顯示患兒疼痛程度越高;③不良反應(yīng)：記錄患兒發(fā)生咽喉痛、喉痙攣、聲音嘶啞等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組蘇醒情況比較 兩組蘇醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組Cravero評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組疼痛情況比較 術(shù)后蘇醒時(shí)、2 h、6 h、12 h， 觀察組FLACC評(píng)分均顯著低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24 h， 兩組FLACC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.78%， 顯著低于對(duì)照組的27.78%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腹腔鏡下腹股溝疝術(shù)是小兒腹股溝疝患兒手術(shù)治療的常用術(shù)式， 該術(shù)式操作精細(xì)簡(jiǎn)單， 對(duì)患兒造成的損傷小， 患兒恢復(fù)快。在腹腔鏡下腹股溝疝術(shù)中往往采用氣管插管下全身麻醉， 由于小兒機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能有異于成人， 對(duì)小兒進(jìn)行的手術(shù)往往時(shí)間更短， 選用麻醉藥物應(yīng)控制其作用時(shí)間與手術(shù)操作相配合。為了減少麻醉產(chǎn)生的不良反應(yīng)， 在選擇麻醉藥物時(shí)往往選擇代謝快的藥物。常規(guī)氣管插管全身麻醉患兒在術(shù)后麻醉藥效消退迅速， 患兒往往疼痛強(qiáng)烈， 易引發(fā)激惹哭鬧， 從而影響腹內(nèi)壓， 影響患兒精神狀態(tài)， 甚至對(duì)疾病的預(yù)后產(chǎn)生不良影響[5]。因此腹股溝疝患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于改善患兒術(shù)后恢復(fù)極為關(guān)鍵， 而由于小兒耐受性不佳， 靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物劑量難以控制， 常規(guī)劑量應(yīng)用易導(dǎo)致患兒呼吸抑制、嘔吐等副反應(yīng)， 而小劑量又會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不佳。腹橫肌平面阻滯[6-8]是一種新型麻醉方式， 其鎮(zhèn)痛機(jī)制為：通過(guò)將麻醉藥物注入腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間， 對(duì)腹壁神經(jīng)產(chǎn)生阻滯麻醉效果。相較于以往的髂腹股溝復(fù)合髂腹下神經(jīng)阻滯， 腹橫肌平面阻滯能夠阻滯全腹壁神經(jīng)， 達(dá)到更加廣泛的麻醉范圍[9-11]。

本研究觀察患兒蘇醒情況， Cravero評(píng)分是一種患兒躁動(dòng)程度評(píng)分， 患兒Cravero評(píng)分越高顯示患兒蘇醒過(guò)程中躁動(dòng)程度越高。結(jié)果顯示：兩組蘇醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組Cravero評(píng)分（2.18±0.52）分和躁動(dòng)發(fā)生率5.56%均顯著低于對(duì)照組的（3.45±0.47）分、38.89%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明腹橫肌平面阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉在患兒術(shù)后蘇醒過(guò)程中不會(huì)顯著增長(zhǎng)蘇醒時(shí)間， 同時(shí)可以顯著改善患兒蘇醒的平穩(wěn)程度， 該作用與腹橫肌平面阻滯對(duì)于全腹壁神經(jīng)的阻滯作用密切相關(guān)， 麻醉藥物經(jīng)腹橫肌平面注入腹橫肌中， 麻醉腹壁神經(jīng)， 同時(shí)起到術(shù)后安定鎮(zhèn)痛效果， 使患兒術(shù)后蘇醒過(guò)程更加穩(wěn)定。FLACC評(píng)分是一種通過(guò)識(shí)別患兒體征對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估的指標(biāo)， FLACC評(píng)分越高顯示患兒疼痛程度越高， 研究結(jié)果顯示：術(shù)后蘇醒時(shí)、2 h、6 h、12 h，?觀察組FLACC評(píng)分均顯著低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24 h， 兩組FLACC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果表明經(jīng)腹橫肌平面阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉的患兒短期疼痛程度更低， 該現(xiàn)象與采用的全身麻醉藥物有關(guān)， 由于小兒手術(shù)選擇麻醉藥物代謝快， 術(shù)后藥效消退快， 導(dǎo)致患兒疼痛劇烈;而復(fù)合腹橫肌平面阻滯的患兒麻醉范圍更廣， 麻醉時(shí)間更長(zhǎng)， 鎮(zhèn)痛效果也更好[12， 13]。研究觀察患兒不良反應(yīng)情況， 顯示：觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.78%， 顯著低于對(duì)照組的27.78%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。主要表現(xiàn)為喉痙攣和聲音嘶啞， 結(jié)果提示腹橫肌平面阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉的術(shù)后安全性更好， 其原因與麻醉效果不足時(shí)氣管插管對(duì)氣道的刺激損傷作用相關(guān)。

綜上所述， 彩超引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉能夠顯著改善腹腔鏡下腹股溝疝術(shù)患兒的躁動(dòng)情況和疼痛情況， 并且安全性較高。

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[收稿日期：2020-05-18]

基金項(xiàng)目：云浮市科學(xué)技術(shù)研究基金（項(xiàng)目編號(hào)：2018B02）

項(xiàng)目名稱：彩超引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉在腹腔鏡下腹股溝疝術(shù)患兒中的應(yīng)用效果

作者單位：527300 廣東省云浮市人民醫(yī)院麻醉科