孫珍貴 鐘云華 程玉生

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，蕪湖 241000)

肺癌按細(xì)胞分化程度和形態(tài)特征可分為小細(xì)胞肺癌(SCLC)和非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)[1,2]。其中，非小細(xì)胞肺癌約占肺癌總量80%，具有早期快速轉(zhuǎn)移和侵襲性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，死亡率高、臨床預(yù)后差[3,4]。大部分NSCLC患者在確診時(shí)已經(jīng)屬于晚期，晚期非小細(xì)胞肺癌無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療，只能使用傳統(tǒng)化療和局部放療，用以暫時(shí)緩解臨床癥狀，一定程度上延長(zhǎng)患者的生存期，中位生存期平均僅為12～14 個(gè)月[5,6]。有研究證實(shí)，50%以上的NSCLC患者體內(nèi)呈現(xiàn)表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)異常高表達(dá)，與癌癥的惡化程度有關(guān)；而表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI)是一類療效確切、毒副作用小的靶向治療藥物，可阻斷 EGFR信號(hào)通路從而發(fā)揮抗腫瘤作用,為治療晚期NSCLC提供了新的選擇。一項(xiàng) Ⅱ 期臨床研究結(jié)果顯示，使用舒尼替尼對(duì)晚期 NSCLC 治療的反應(yīng)率為11%[1]。該藥物能有效地阻斷新生血管形成以及抑制腫瘤的生長(zhǎng)能力，且抗瘤譜較廣，在抗腫瘤領(lǐng)域中的應(yīng)用前景良好。本研究探討晚期肺癌切除患者應(yīng)用舒尼替尼的療效及對(duì)患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和云南省第一人民醫(yī)院2018年1月至2019年1月期間收治的100例晚期NSCLC患者，經(jīng)病理診斷為晚期(ⅢA～ Ⅳ期)NSCLC。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織學(xué)或者病理學(xué)診斷；②化療后，未起到明顯作用的患者；③治療前患者血常規(guī)、肝腎功能均正常。所有患者給予常規(guī)肺癌切除術(shù)。術(shù)前同患者及家屬溝通術(shù)后采集血液標(biāo)本及組織標(biāo)本行基因檢測(cè)分子靶向治療事宜，其中50例患者同意該方案，行血液及組織標(biāo)本基因檢測(cè)，均未發(fā)現(xiàn)明顯基因突變征象，作為觀察組，予以舒尼替尼治療。50例患者因經(jīng)濟(jì)方面原因拒絕該方案，作為對(duì)照組，給予常規(guī)化療(多西他賽聯(lián)合順鉑治療)。對(duì)照組患者中男27例，女23例，平均發(fā)病年齡(59.16±12.55)歲，鱗癌26例，肺腺癌24例。觀察組患者組中男25例，女25例，平均發(fā)病年齡(58.63±12.41)歲，鱗癌28例，肺腺癌22例。通過(guò)比較兩組患者的性別和年齡等一般臨床資料，其組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查后批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.2試劑與儀器 多西他賽、順鉑(齊魯藥業(yè)有限公司)；舒尼替尼(美國(guó)輝瑞公司，生產(chǎn)批號(hào)：H20171143)。流式細(xì)胞儀(Guava EasyCyteTM8HT);全自動(dòng)生化分析儀(東芝TBA40)；電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀(Roche Elecsys 2010)。

1.2方法

1.2.1治療及給藥方法 對(duì)兩組患者進(jìn)行腫瘤肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。患者取側(cè)臥位，取腋前線第4肋間為主操作孔，腋后線第7肋間為副操作孔。取腋中線第7肋間為胸腔鏡觀察口，進(jìn)腔鏡頭后，觀察并調(diào)節(jié)操作孔定位。探查后，首先游離肺葉間裂，顯露肺動(dòng)脈并分別縫扎處理肺葉動(dòng)脈各分支。游離肺葉靜脈，使用腔鏡下血管切割閉合器處理。最后游離支氣管，用腔鏡下支氣管切割閉合器處理。若左肺發(fā)生病變，則進(jìn)行第5、 6、 7、 8、 9、 10、 11組淋巴結(jié)清掃；若右肺發(fā)生病變，則進(jìn)行第2、4、 7、 8、 9、 10、 11組淋巴結(jié)清掃。

對(duì)照組：給予劑量75 mg/m2的多西他賽，采用靜脈滴注方式每周進(jìn)行一次化療，連續(xù)三周為一個(gè)療程。順鉑亦采用靜滴，每次75 mg/m2，每3周一次，連續(xù)給藥4次為一療程。觀察組：口服舒尼替尼(50 mg/d，1 次/d)，14 d為一周期，服藥直至病情進(jìn)展或死亡或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)而終止治療。

1.2.2T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)方法 收集3 ml兩組患者的空腹靜脈血。2 000 r/min低溫離心15 min，取上清液用于下一步檢測(cè)。采用單克隆抗體免疫熒光標(biāo)記法，用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血液中T淋巴細(xì)胞亞群(包括CD8+、CD4+、CD3+)的水平，并計(jì)算CD4+/CD8+的比值。

1.2.3CEA、CYFRA 21-1和TSGF檢測(cè)方法 收集兩組患者的空腹靜脈血3 ml。2 000 r/min低溫離心15 min，取上清液用于下一步檢測(cè)。全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者血清樣本中TSGF的濃度；電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)患者血清樣本中CEA和CYFRA 21-1的濃度。所有實(shí)驗(yàn)操作均按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。正常CEA、CYFRA 21-1和TSGF參考值為：CEA<10 ng/ml，CYFRA 21-1<3.3 ng/ml，TSGF<64 U/ml。

1.2.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)評(píng)估臨床療效。完全緩解CR和部分緩解PR計(jì)為有效，穩(wěn)定SD和進(jìn)展PD計(jì)為無(wú)效。評(píng)定方法：①完全緩解(CR)，化療后持續(xù)1個(gè)月腫瘤完全消失；②部分緩解(PR)，病灶基線長(zhǎng)徑總和縮小≥30%；③穩(wěn)定(SD)，縮小未達(dá)PR或增加未達(dá)PD；④進(jìn)展(PD)，病灶基線長(zhǎng)徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。

生存質(zhì)量：采用SF-36量表和卡氏KPS評(píng)分評(píng)價(jià)各組患者治療前后生活質(zhì)量，滿分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量和健康水平越高。

無(wú)疾病進(jìn)展生存期(progression free survival,PFS)是指患者從首次用藥到觀察到有客觀證據(jù)證實(shí)的疾病進(jìn)展或因任何原因死亡的時(shí)間間隔(以發(fā)生在先的事件計(jì)算)。在數(shù)據(jù)截止時(shí)，尚未進(jìn)展或死亡以及研究中失訪的患者均以其最后一次參加腫瘤評(píng)價(jià)的日期計(jì)算。

總生存期(overall survival,OS)指患者首次用藥至死亡的時(shí)間。在數(shù)據(jù)截止日，尚生存的患者或在研究中失訪的患者，均以其最后一次聯(lián)絡(luò)的日期作為截尾數(shù)值進(jìn)行分析。

緩解期，自開始判斷 CR 或 PR 起至腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展的時(shí)間。疾病進(jìn)展時(shí)間(time to progress，TTP)為自治療開始至腫瘤進(jìn)展的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1患者臨床療效的組間比較 與對(duì)照組相比，觀察組患者的總有效率和疾病控制率顯著升高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效的組間比較[n=50，例(%)]Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients[n=50，n(%)]

2.2兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況 與對(duì)照組相比，觀察組發(fā)生不良反應(yīng)(皮疹、腹瀉、惡心嘔吐、食欲減退、白細(xì)胞減少及血小板減少)發(fā)生的概率顯著減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組腹瀉、皮疹發(fā)生率稍高于觀察組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組左室功能障礙不良反應(yīng)雖稍多于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況比較[n=50，例(%)]Tab.2 Comparison of adverse reactions between two groups of patients[n=50，n(%)]

2.3兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群比較 與治療前相比，治療后對(duì)照組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)顯著升高(P<0.05)，而CD8+表達(dá)水平則顯著下降(P<0.05)。此外，治療后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)水平較治療前顯著升高(P<0.05)，而 CD8+表達(dá)顯著下降(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群比較Tab.3 Comparison of T lymphocyte subsets in two groups of

2.4兩組患者血清中腫瘤標(biāo)志物比較 治療前后兩組患者的CEA、CYFRA 21-1和TSGF水平顯著降低，均有顯著差異(P< 0.05)。治療后，與對(duì)照組相比，觀察組患者血清中CEA、CYFRA 21-1和TSGF水平下降更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者血清中腫瘤標(biāo)志物比較Tab.4 Comparison of tumor markers in serum between two groups of

2.5兩組患者生存期比較 觀察組患者帶瘤中位緩解期、無(wú)疾病進(jìn)展生存期(PFS)、總生存期(OS)和疾病進(jìn)展時(shí)間(TTP)明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，兩組之間的差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)，見表5。

3 討論

肺癌作為目前世界上發(fā)病率和病死率均較高的惡性腫瘤，患者五年生存率僅在5%～12%之間[7,8]。舒尼替尼是典型的EGFR受體靶向治療藥物，其主要作用機(jī)制是與細(xì)胞表面的EGFR-TK競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，阻止下游酪氨酸激酶的信號(hào)通路傳導(dǎo)，促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡，并對(duì)癌細(xì)胞的擴(kuò)散與增生起到明顯的抑制作用，以發(fā)揮抗癌作用[9,10]。舒尼替尼作為目前臨床應(yīng)用較為廣泛的治療晚期非小細(xì)胞肺癌的首選二線藥物，還能夠明顯控制晚期非小細(xì)胞肺癌的進(jìn)展，提高腫瘤細(xì)胞對(duì)于化療藥物的敏感性，增加化療效果，延長(zhǎng)患者的生存期，改善患者生活質(zhì)量，延遲臨床癥狀的進(jìn)展[11,12]。T 細(xì)胞及其亞群(CD8+T、CD4+T、CD3+T)是調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)的T細(xì)胞表面分化抗原，在免疫應(yīng)答中具有重要的調(diào)控作用[13]。正常情況下各淋巴細(xì)胞亞群之間相互制約、相互協(xié)調(diào)，保持動(dòng)態(tài)平衡，而CD4+T和CD8+T相互拮抗，維持機(jī)體免疫功能的穩(wěn)定和平衡[14,15]。

本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者的總有效率(68.00%)和疾病控制率(86.00%)顯著升高(P<0.05)。治療后，觀察組患者CEA、CYFRA 21-1和TSGF水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者生存評(píng)分明顯提高，觀察組不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者帶瘤中位緩解期、無(wú)疾病進(jìn)展生存期(PFS)、總生存期(OS)和疾病進(jìn)展時(shí)間(TTP)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明舒尼替尼臨床療效顯著高于經(jīng)典化療治療，而不良反應(yīng)并未提高，說(shuō)明其治療晚期非小細(xì)胞肺癌的安全性較高。本研究結(jié)果表明，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)顯著升高，而 CD8+表達(dá)顯著下降(P<0.05)。說(shuō)明應(yīng)用舒尼替尼治療后，可有效改善非小細(xì)胞肺癌晚期患者體內(nèi)的免疫功能，臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療，觀察組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量增多、T 細(xì)胞功能增強(qiáng)，能提高患者身體機(jī)能，并顯著提高患者的生活質(zhì)量評(píng)分，改善患者身體素質(zhì)，促進(jìn)疾病恢復(fù)。但本研究時(shí)間范圍較窄，下一步將對(duì)患者進(jìn)行繼續(xù)隨訪觀察，并進(jìn)一步增加樣本量，從而減少偏倚。

本次研究表明，晚期肺癌切除患者應(yīng)用舒尼替尼的臨床療效顯著，不良反應(yīng)較少，可有效改善患者免疫功能，值得臨床推廣。