胡剛，楊建武，黃鎮(zhèn)，高然，楊鶴鳴 戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心(原解放軍第306醫(yī)院)，北京100101

部分膽囊結(jié)石患者結(jié)石可由膽囊進入十二指腸，并由腸道排出。因此，膽囊結(jié)石壓迫導致膽囊十二指腸瘺比較少見，而由此導致的結(jié)石性腸梗阻比較罕見，患者臨床癥狀不典型，診斷難度較大。腹部CT是診斷腸梗阻的重要診斷依據(jù)，但部分膽囊結(jié)石CT不能明確顯示，因此依據(jù)腹部CT明確梗阻原因十分困難。陰性膽囊結(jié)石伴膽囊十二指腸瘺導致膽石性遠端回腸梗阻的病例更為罕見，臨床診斷及處理難度也更大。本研究對我院收治的1例CT陰性膽囊結(jié)石伴膽腸瘺致膽石性腸梗阻患者的臨床資料進行回顧性分析，并復習相關文獻?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者男性，71歲，因“上腹部疼痛伴嘔吐1 d”于2020年1月20日急診入院。既往無明確膽囊結(jié)石及膽囊炎病史?；颊哂谌朐呵? d進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹部脹痛，間歇發(fā)作，無陣發(fā)性加??；伴惡心、嘔吐2次，自訴嘔吐物為食物殘渣，墨綠色液體，總量約1 000 mL；嘔吐后腹痛略緩解，伴有反酸燒心，當日排便1次，無排氣。既往有糖尿病病史30余年，高血壓病史10余年，均控制良好。否認腹部手術史，否認藥物及食物過敏史。

入院后實驗室檢查：白細胞10.12×109/L，中性粒細胞百分比86.6%，血紅蛋白146 g/L，肝腎功能及電解質(zhì)基本正常。查體：腹軟，右上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張；Murphy征陽性，腸鳴音亢進，6～8次/min。腹部增強CT：膽囊炎，膽囊壁內(nèi)及腔內(nèi)積氣，膽腸瘺不除外，肝內(nèi)膽管積氣。盆腔增強CT：小腸不全梗阻，考慮粘連可能。入院診斷：急性膽囊炎；腸梗阻(粘連性梗阻可能性大)；膽腸瘺；高血壓Ⅱ級；2型糖尿病。

禁食禁水，給予胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持等治療?；颊哂疑细共刻弁粗饾u消失，仍覺腹脹，無排氣排便，胃腸減壓量每天500～800 mL。2月1日復查腹部CT：膽囊十二指腸瘺，肝內(nèi)膽管積氣，小腸積氣積液較多?；颊吣c梗阻無明顯好轉(zhuǎn)，入院后12 d無排氣排便，腹脹較前無明顯變化。查體：腹軟，左下腹稍有壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音較弱。2月4日再次復查腹部CT：小腸梗阻，考慮機械性梗阻;較前無明顯緩解，部分小腸腸管擴張，移性區(qū)位于盆腔，移性區(qū)腸管內(nèi)似可見團塊狀影，邊緣可見點狀鈣化，考慮結(jié)石或糞石可能。

患者于2020年2月4日全麻下行剖腹探查術，取右下腹旁正中切口，術中見近端小腸擴張明顯，腸壁水腫；小腸移行部位位于距離回盲部約130 cm處，該部位發(fā)現(xiàn)一枚質(zhì)硬結(jié)石，形態(tài)較規(guī)則，呈子彈狀，大小約5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，幾乎完全堵塞腸管。在其近端約30 cm腸腔內(nèi)探及一枚結(jié)石，大小約3.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，較游離。切開腸管后取出結(jié)石，縫合腸壁。術后繼續(xù)給予胃腸減壓及抗炎補液等治療，患者痊愈出院，無術后并發(fā)癥。

注：A為2020年1月20日腹部增強CT，顯示腸腔內(nèi)小片狀鈣化；B為2020年1月27日腹部平掃CT，顯示部分小腸梗阻，箭頭所示之處可見點狀鈣化，似可見團塊狀極低密度影；C為2020年2月4日腹部平掃CT，顯示部分小腸梗阻，箭頭所示之處可見點狀鈣化，似可見團塊狀低密度影。三處鈣化及低密度影外形相似，但位置發(fā)生變化。

2 討論

膽囊結(jié)石是普通外科常見疾病，多數(shù)于體檢或者發(fā)作膽囊炎時被診斷。膽囊內(nèi)較大結(jié)石由于其在膽囊腔內(nèi)活動性差，部分患者起初不會有明顯不適癥狀，但是結(jié)石長期對膽囊壁的壓迫和摩擦可引起膽囊壁炎癥，導致膽囊壁與臨近的胃腸道，尤其是與胃竇或者十二指腸粘連，且膽囊對囊壁的壓迫會導致部分患者形成內(nèi)瘺[1]。臨床上對于中老年患者，既往有膽囊結(jié)石或者膽囊結(jié)石膽囊炎發(fā)作病史者，出現(xiàn)膽囊內(nèi)積氣或者肝內(nèi)膽管積氣等需要考慮到膽囊十二指腸內(nèi)瘺的情況[2]。細小的膽囊結(jié)石可以隨腸液下行，自行排出體外，文獻表明只有最小徑>2.5 cm的膽結(jié)石才會引起梗阻[3～5]。

膽石性腸梗阻多發(fā)生于老年人，有文獻報告在老年患者中，膽石性腸梗阻占小腸機械性梗阻的0.1%～5%，其中50%～60%的患者既往有膽囊疾病病史[6]。膽石性腸梗阻的臨床癥狀也有一定特點，在結(jié)石完全堵塞腸腔之前，其臨床癥狀表現(xiàn)為“滾石性腸梗阻”，即腹痛-緩解-腹痛。但是相當一部分患者并未能出現(xiàn)該典型癥狀，而本例患者既往無膽囊結(jié)石及膽囊炎病史，更加大了診斷難度，導致臨床出現(xiàn)漏診[7]。膽石性腸梗阻的主要輔助診斷方法是腹部CT，其檢出率可達93%。膽石性腸梗阻的經(jīng)典CT診斷標準為Rigler三聯(lián)征，即立位腹平片出現(xiàn)膽管積氣，小腸擴張、積液積氣，異位膽囊結(jié)石。50%以上的膽石性腸梗阻患者存在三聯(lián)征中的兩項或三項[8]。陳錦榮等[9]研究納入了較大樣本量的膽管陰性結(jié)石患者，CT診斷膽管陽性、陰性結(jié)石的檢出率分別為94%、26%。而Reisner等[10]納入了1 001例膽石性腸梗阻患者的報道顯示，梗阻位置最常見的部位是末端回腸和回盲瓣，另外在Treitz韌帶附近的腸管也容易出現(xiàn)梗阻。

本例患者診斷較困難，原因在于其既往并無膽囊結(jié)石及發(fā)作膽囊炎病史，也未行相關檢查?；颊呷朐浩鸪跻杂疑细雇礊橹?，伴腹部脹痛，排氣排便少；全腹部增強CT未能發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石影像及腸管內(nèi)CT值極低的團塊，僅提示膽腸瘺。后續(xù)患者腸梗阻癥狀逐漸明顯，起初考慮為粘連性腸梗阻可能性大，但是保守治療10余天效果不佳，梗阻無明顯緩解；再次復查腹部平掃CT時在左下腹腸管內(nèi)發(fā)現(xiàn)疑似異物的低密度影，向前追溯影像資料發(fā)現(xiàn)該低密度影在腸管中的位置一直在變化，且低密度影周邊少許高密度病灶似鈣化；推斷結(jié)石未完全堵塞腸管而引起嵌頓，但并未引起完全性腸梗阻，此時才逐步明確診斷。

本病一旦確診，建議盡早手術治療。部分結(jié)石嵌頓可引起完全性腸梗阻，且診斷明確的患者需要急診手術治療。手術的目的包括：①取出結(jié)石，解除腸道梗阻，恢復腸道功能；②關閉膽腸瘺道，預防可能發(fā)生的膽管感染；③切除病變的膽囊[11]。手術原則上不行腸管切除，只有在出現(xiàn)穿孔或者腸缺血壞死時，才考慮切除部分腸管[12]。手術策略分為同期手術及分期手術。同期手術是指在一次手術中同時處理膽石性腸梗阻及膽腸瘺，該術式手術時間較長，創(chuàng)傷較大，適合于基礎條件較好、無嚴重基礎病且膽腸瘺形成時間較長、瘺管部位炎癥較輕的患者；分期手術適合體質(zhì)不好，或者腸梗阻時間較長，腸壁水腫明顯，且瘺管部位炎癥較重的患者。分期手術中一期手術先取出腸道結(jié)石，解除腸梗阻，恢復患者飲食；待患者體質(zhì)增強，膽腸瘺管部位局部炎癥減輕后，再行二期手術處理膽腸瘺，甚至不處理膽腸瘺。此兩種策略孰優(yōu)孰劣目前暫無定論。Tan等[13]研究報道，同期手術與分期手術的安全性相近，但分期手術效果更佳。而Doko等[14]發(fā)現(xiàn)，采用同期手術治療的患者手術時間明顯延長，手術并發(fā)癥明顯增加，圍手術期病死率也更高，建議只有高度選擇性的患者才應該考慮行同期手術。本文中報道的患者年齡較大，合并高血壓和2型糖尿病，術前禁食禁水，靜脈營養(yǎng)支持治療時間較長，且術前CT可見膽囊十二指腸瘺部位附近炎性滲出較重。考慮同期手術時間較長，且術中處理瘺管時困難較大，因此決定采用分期手術策略。

分期手術時，二期手術的時機目前也無明確標準。Reisner等[10]所報道的病例中二期手術多于一期腸梗阻手術后4～6周進行，患者術后愈合良好。有報道稱，在膽囊結(jié)石排空的膽囊十二指腸瘺患者中，極少數(shù)瘺口能自行愈合而避免二次手術。我們的意見是在患者身體條件允許的情況下，在合適的時機仍然要考慮積極行二期手術，即膽囊切除及膽囊十二指腸瘺的修補。因為大多數(shù)情況下能導致腸梗阻的膽囊結(jié)石直徑都超過2.5 cm，直徑4～5 cm的結(jié)石也很多見，而直徑超過3 cm的結(jié)石以及膽囊炎癥會增加膽囊惡變的可能。本文報道的患者膽囊結(jié)石最大直徑超過5 cm，膽腸瘺管較大，不除外已經(jīng)發(fā)生膽囊病變的可能；且如此巨大結(jié)石導致的膽腸瘺管自行愈合的可能性極小，仍然考慮積極行二期膽囊切除、十二指腸瘺修補術。此外，手術中要行膽囊的冰凍病理檢查，避免漏掉膽囊的惡性病變。

由于腸梗阻的存在，多數(shù)患者腹腔內(nèi)空間小，屬于腹腔鏡手術的相對禁忌，此類患者通常建議行開腹手術。但是早在1994年，F(xiàn)ranklin就報道過全腹腔鏡下的取石手術[15]，后續(xù)也有少數(shù)報道顯示腹腔鏡手術效果較好[16～18]。但是腹腔鏡手術還是有一些不足之處，首先氣腹的建立過程中，有造成正常腸管損傷的風險，甚至可能遺漏小的腸管損傷而引起術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生；其次，對于梗阻時間較長、梗阻近端腸液潴留較多的患者，無法進行有效減壓，或者在減壓的過程中可能造成腹腔內(nèi)感染；再次，腹腔鏡手術可能會遺漏尚未引起梗阻的小結(jié)石，造成術后再次機械性梗阻。本文報道的患者腸腔內(nèi)還有1枚暫未引起梗阻的直徑約3 cm的結(jié)石，如果遺漏，其通過回盲瓣較困難，有引起二次梗阻的可能。

綜上所述，膽囊結(jié)石伴膽囊十二指腸瘺導致膽石性腸梗阻的臨床表現(xiàn)不典型，CT的診斷意義較為重要，因此CT陰性膽囊結(jié)石的診斷更為困難。本文報道的患者膽囊內(nèi)的陰性結(jié)石已經(jīng)通過膽囊十二指腸瘺排入腸腔，由于其尚未導致完全性梗阻，因此結(jié)石不斷活動，多層螺旋CT并未能迅速發(fā)現(xiàn)其存在。因此，對于存在膽囊十二指腸瘺以及肝內(nèi)膽管積氣的腸梗阻患者，要考慮到CT陰性結(jié)石的可能，細致閱片和多次影像資料對比有助于提高診斷的準確性。