董雪梅，李天賜

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖)

0 引言

血管內(nèi)超聲(IVUS)是近年來新興的冠狀動(dòng)脈疾病介入輔助檢查技術(shù)。其原理是將微型化的超聲探頭通過導(dǎo)管送入血管腔內(nèi)，可以顯示血管的橫截面圖像，并能準(zhǔn)確地了解血管壁形態(tài)和管腔狹窄情況，在冠心病的診斷和支架置入支架型號(hào)的選擇中有著巨大的臨床價(jià)值，極大地提高了冠心病的診斷和治療效果[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的藥物支架因釋放的藥物抑制或延長了血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)時(shí)間，使內(nèi)皮覆蓋時(shí)間延遲，血小板聚集風(fēng)險(xiǎn)增加，從而加重了支架內(nèi)晚期血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，使患者晚期心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。而隨著生物可吸收支架的誕生，及時(shí)解決了這一問題，冠脈介入治療從此進(jìn)入了一個(gè)新篇章。我院心內(nèi)科收治了一名老年冠脈血管狹窄嚴(yán)重的患者，經(jīng)過科主任和患者及家屬商定，根據(jù)患者自身情況，對(duì)其實(shí)施IVUS引導(dǎo)下冠脈生物可吸收支架置入術(shù)，在前降支放入一枚生物可吸收支架。這也是皖南地區(qū)成功開展的首例IVUS引導(dǎo)下冠脈內(nèi)生物可吸收支架置入術(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

患者女，66歲，因心前區(qū)不適半天而入院，入院診斷是冠心病，收入我院心內(nèi)科予抗血小板聚集、調(diào)脂、抗凝、改善循環(huán)治療，且無手術(shù)禁忌證。于2019年5月5日在DSA室行冠脈造影，造影顯示：前降支近端80%狹窄?？紤]到生物可吸收支架的優(yōu)異性及患者對(duì)金屬置入物排斥心理，經(jīng)過科主任與家屬及患者商定，對(duì)患者實(shí)施IVUS引導(dǎo)下生物可吸收支架置入術(shù)，在前降支置入一枚3.5×21mm生物可吸收支架，支架完美釋放。術(shù)后復(fù)查造影，顯示支架充分?jǐn)U張，再次行IVUS檢查提示支架貼壁良好，手術(shù)成功實(shí)施?；颊卟∏榛謴?fù)良好，減輕了患者心前區(qū)不適現(xiàn)象，也極大地減輕了患者排斥心理。術(shù)后安返病房，經(jīng)積極護(hù)理，擇日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理

遵醫(yī)囑予以術(shù)前用藥，完善相關(guān)檢查，做好皮膚準(zhǔn)備，更換手術(shù)衣，取下患者全身金屬飾品，女性患者取下胸罩，以防金屬顯影妨礙手術(shù)操作視線。無需留置尿管，根據(jù)手術(shù)體位需要，左上肢建立留置針靜脈通道，盡量避開橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)。

2.1.2 心理護(hù)理

冠脈造影及生物可吸收支架置入術(shù)患者因?qū)π滦椭Ъ芷餍档膽?yīng)用、醫(yī)護(hù)人員操作技能水平以及自身疾病預(yù)后的擔(dān)憂，往往會(huì)可出現(xiàn)恐懼、焦慮等心理。個(gè)體長期處于負(fù)面心理狀態(tài)可對(duì)副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)正常功能造成不同程度的影響，進(jìn)而影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，降低機(jī)體耐受能力[3]。因此根據(jù)患者術(shù)前心理特點(diǎn)，要給予患者充分的心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者，對(duì)患者的擔(dān)憂、疑慮，予一一解答，并向其介紹成功案例，應(yīng)用放松療法、目標(biāo)轉(zhuǎn)移等心理方法盡可能地將患者負(fù)面心理降到最低程度。

2.1.3 術(shù)前宣教

根據(jù)患者及家屬的文化程度、性格特點(diǎn)詳細(xì)介紹生物可吸收支架治療的方法及過程，包括麻醉方式、穿刺部位、術(shù)中體位配合等要點(diǎn)，介紹生物可吸收支架的優(yōu)異性與可靠性。術(shù)后注意事項(xiàng)以及配合的工作，包括需要訓(xùn)練患者床上咳嗽與大小便，以及護(hù)理墊、尿壺、便盆的提前準(zhǔn)備等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 患者的準(zhǔn)備

患者至導(dǎo)管室后，導(dǎo)管室護(hù)士務(wù)必做好核對(duì)工作，包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)名稱等信息。協(xié)助患者平躺于手術(shù)床合理位置，予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，氧氣2～3升/分鼻導(dǎo)管吸入。另外要給予患者心理護(hù)理，囑其勿緊張，告知患者術(shù)中除穿刺疼痛外，一般無不適反應(yīng)，以盡可能消除患者緊張、焦慮的心理。

2.2.2 術(shù)中物品的準(zhǔn)備

備好術(shù)中常規(guī)用藥：肝素鈉加入生理鹽水配成1000單位每毫升以用于抗凝，另外備好多巴胺、阿托品、硝酸甘油、腎上腺素、嗎啡等急救藥品。備好各種型號(hào)的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊以及生物可吸收支架等器材以便醫(yī)生根據(jù)需要做選擇。另外除顫儀、IVUS機(jī)、呼吸機(jī)、臨時(shí)起搏器均要處于完備狀態(tài)。

2.2.3 術(shù)中配合工作

導(dǎo)管室護(hù)士首先要做好自身的防護(hù)工作，穿戴好鉛衣。嚴(yán)格遵循無菌原則打無菌器械臺(tái)，對(duì)患者穿刺點(diǎn)區(qū)消毒、鋪無菌巾。連接壓力系統(tǒng)、造影劑排氣及壓力換能器歸零。根據(jù)患者體重遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)注射配置好的肝素液，并記錄時(shí)間，若手術(shù)時(shí)間超過1小時(shí)追加肝素1000-2000單位。另外要配合醫(yī)生操作IVUS機(jī)行血管內(nèi)超聲檢查，并做好測(cè)量工作。

2.2.4 術(shù)中患者的監(jiān)護(hù)

術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電圖、有創(chuàng)血壓、心率、氧飽的變化，出現(xiàn)異常變化立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理并做好記錄。另外在實(shí)施各項(xiàng)操作前護(hù)士應(yīng)提前告知患者，使患者做好充足的心理準(zhǔn)備。此外，要多與患者進(jìn)行語言交流，觀察患者神態(tài)變化，及時(shí)詢問患者術(shù)中感受，對(duì)患者術(shù)中提問，給予耐心解答，從而使患者處于放松狀態(tài)，以利于手術(shù)順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理

遵醫(yī)囑予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，氧氣2 升/分鼻導(dǎo)管吸入，常規(guī)記錄8次生命體征。囑患者絕對(duì)臥床休息，清淡飲食，保持心情愉悅。

2.3.2 穿刺點(diǎn)的護(hù)理

手術(shù)穿刺點(diǎn)為右側(cè)橈動(dòng)脈，術(shù)后一般拔除鞘管后予彈力繃帶加壓包扎。告知患者右腕需4至6小時(shí)制動(dòng)，護(hù)士每隔2小時(shí)放松一次彈力繃帶，注意觀察患者穿刺部位是否有出血及血腫，右手背是否腫脹、血運(yùn)及皮溫情況，以及右手指端感覺情況，如有出現(xiàn)上述情況，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予適當(dāng)放松彈力繃帶。另外還要觀察穿刺口是否疼痛，如有疼痛難忍的情況，要及時(shí)給予相應(yīng)的止痛處理，常規(guī)予曲馬多注射液0.1g肌肉注射后能夠緩解[4]?？蓪⒒颊哂覀?cè)前臂抬高45°或放于胸前，指導(dǎo)患者右上肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)以及五指進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)以減輕腫脹和疼痛。術(shù)后3天避免右上肢輸液、采血、測(cè)血壓以免加重腫脹與疼痛。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

①局部出血：患者因圍手術(shù)期運(yùn)用了大量肝素抗凝，并且長期服用降高血壓藥物，因此要注意評(píng)估患者是否有顱內(nèi)、消化道、皮膚黏膜出血情況。詢問并觀察患者是否有頭痛、腹痛、皮下及牙齦是否有出血點(diǎn)。時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者凝血功能、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體。②血管迷走神經(jīng)反射：血管迷走神經(jīng)反射(VVRs) 是因各種刺激因素作用于皮層中樞或下丘腦，使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增加，引起內(nèi)臟及小血管強(qiáng)烈性擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓急劇下降，心率迅速減慢的病變[5]。因此術(shù)后要密切觀察患者是否有惡心嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓、心率減慢(小于60次/分)、血壓驟降的現(xiàn)象，若出現(xiàn)VVRs，立即通知醫(yī)生，對(duì)癥處理。③造影劑腎病：由于患者年齡及體質(zhì)的不同對(duì)造影劑的反應(yīng)也各不相同，特別是高齡和腎功能不全的患者，造影劑往往會(huì)加重其腎臟負(fù)擔(dān)。因此，除了術(shù)中使用等滲造影劑并及盡可能減少造影劑注入外，術(shù)后要鼓勵(lì)患者多飲水，以每6～8小時(shí)予1000～2000mL為宜，多吃水果蔬菜，加速注入體內(nèi)的造影劑通過腎臟排出。④冠脈痙攣：術(shù)后疼痛或精神緊張是冠脈痙攣的主要原因[6]。為此術(shù)后要及時(shí)予患者心理干預(yù)，消除緊張、焦慮的心理，特別是拔管時(shí)醫(yī)生要叮囑患者深呼吸，轉(zhuǎn)移患者注意力，以緩解其疼痛和不良情緒，防止血管痙攣的發(fā)生。另外要常備擴(kuò)張血管、解痙的急救藥物。

3 小結(jié)

血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下冠脈內(nèi)生物可吸收支架置入術(shù)，作為一項(xiàng)新的治療技術(shù)，其技術(shù)更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，支架功效具有以往支架無法比擬的優(yōu)勢(shì)，并在相關(guān)領(lǐng)域得到積極響應(yīng)，取得不錯(cuò)的療效。同時(shí)作為護(hù)理人員，我們也要自身學(xué)習(xí)，積極學(xué)習(xí)新事物、新技術(shù)。加強(qiáng)患者圍手術(shù)期的護(hù)理技巧，特別是術(shù)前對(duì)患者的心理護(hù)理與宣教、術(shù)中配合與患者生命體征的監(jiān)測(cè)、術(shù)后穿刺點(diǎn)及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。通過全體醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的共同努力，患者能夠盡早康復(fù)出院。