顧夢(mèng)祝，馮培民

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

糖尿病胃輕癱屬于糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥。因糖尿病患者自主神經(jīng)紊亂造成胃動(dòng)力障礙及排空延遲，表現(xiàn)為胃脘脹滿(mǎn)、早飽、厭食、噯氣，甚者可出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。其自然病程呈逐漸加重的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和血糖控制，是糖尿病患者抑郁、焦慮、心理障礙的主要原因之一。我國(guó)2型糖尿病患者胃排空延遲發(fā)生率在50%以上[1]。西醫(yī)對(duì)其療效確切，在一定程度上可緩解疾病的癥狀，但副作用較大。近年來(lái)中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱顯示出獨(dú)特的優(yōu)越性和廣闊的發(fā)展前景[2]。因糖尿病胃輕癱所表現(xiàn)的癥狀與中醫(yī)“痞證”自覺(jué)心下痞塞脹滿(mǎn)之癥有一定相似，故闡明兩者之間的關(guān)聯(lián)，可為中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱提供臨床新思路。本文將對(duì)糖尿病胃輕癱與中醫(yī)“痞證”之間的關(guān)系展開(kāi)論述。

1 糖尿病胃輕癱與“痞證”病因病機(jī)的聯(lián)系

糖尿病胃輕癱屬于糖尿病并發(fā)癥。對(duì)于其中醫(yī)病因病機(jī)的研究，眾多醫(yī)家[3-7]認(rèn)為，糖尿病胃輕癱多發(fā)生于糖尿病病史較長(zhǎng)的患者，病久耗傷脾胃之氣，致脾胃虛弱，升降失司，胃失和降；或病久耗傷陰血，胃陰虧耗，累及于脾而致氣機(jī)失運(yùn)，胃氣不降；或因糖尿病患者情志抑郁，肝郁不舒，橫逆犯胃而致胃失和降，胃氣上逆；或消渴病日久難愈影響脾胃絡(luò)脈，氣血運(yùn)行不暢而生痰生瘀，痰瘀阻絡(luò)加劇脾胃運(yùn)化不暢，升降失司而發(fā)病；病位在脾胃，病性多為本虛標(biāo)實(shí)，中焦氣機(jī)逆亂為核心環(huán)節(jié)。

“痞證”為自覺(jué)胃脘脹滿(mǎn)不舒之證，可伴有不思飲食或食少難消、噯氣、嘔吐等癥狀。關(guān)于其病因病機(jī)的論述，最早見(jiàn)于《傷寒論》：“病發(fā)于陰而反下之，因作痞也”，“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞”，“陽(yáng)微不可下，下之則心下痞硬”等，表明“痞”多為太陽(yáng)病誤下而致里虛邪陷所發(fā)病?，F(xiàn)今醫(yī)家[8-11]在前人的基礎(chǔ)上，認(rèn)為“痞證”的病因雖主要由于誤下或誤治，里虛邪陷所致，但也可見(jiàn)于飲食起居不慎、外邪侵襲、邪氣內(nèi)陷、濕熱內(nèi)侵、情志抑郁、痰氣交結(jié)以及脾胃內(nèi)傷等方面，所涉及臟腑有肝、脾、胃等，以脾胃為主，病性有虛有實(shí)，中焦痞滯不通貫穿本病始末。

由此觀之，“痞證”與糖尿病胃輕癱臨床表現(xiàn)大致相同，皆有胃脘脹滿(mǎn)，惡心，嘔吐，厭食等，但癥狀的側(cè)重點(diǎn)不一樣?！捌ψC”側(cè)重于胃脘部的脹滿(mǎn)不舒，余癥可作為伴隨癥狀可出現(xiàn)可不出現(xiàn)。而糖尿病胃輕癱的臨床表現(xiàn)則沒(méi)有相應(yīng)的側(cè)重點(diǎn)，其表現(xiàn)的癥狀皆可作為主癥?！捌ψC”的病因有誤下或誤治及飲食、外邪、情志等，主要以誤下或誤治為主，也可認(rèn)為“痞證”在發(fā)生前人體已經(jīng)處于一種陰陽(yáng)失衡的狀態(tài)；而糖尿病胃輕癱發(fā)生的前提為糖尿病，在糖尿病的基礎(chǔ)上累及消化系統(tǒng)發(fā)病，故而也是在已病的狀態(tài)下繼病。中醫(yī)辨證論治的核心為病機(jī)，“痞證”與糖尿病胃輕癱兩者涉及的臟腑均為肝脾胃，且以脾胃為主；病性皆有虛有實(shí)；且兩者發(fā)病的核心都以中焦氣機(jī)不暢為主。正常狀態(tài)下應(yīng)“中焦如漚”，“痞證”與糖尿病胃輕癱兩者的發(fā)病都是以脾胃功能受損為主，運(yùn)化失于常態(tài)，水濕不化而生痰化飲；又脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃受損，氣機(jī)升降失調(diào)而氣結(jié)；“氣為血之帥”、“氣行則血行”，氣機(jī)運(yùn)行不暢而脈絡(luò)瘀阻；瘀血、痰飲、氣結(jié)等又可加劇脾胃受損的狀態(tài)。因此，盡管糖尿病胃輕癱與“痞證”在臨床癥狀的側(cè)重點(diǎn)可有不同，病因各異，但兩者的病機(jī)高度一致。

2 糖尿病胃輕癱與“痞證”辨證分型的關(guān)聯(lián)

糖尿病胃輕癱的中醫(yī)辨證分型從其表現(xiàn)的臨床癥狀上可分為脾氣虛弱型、胃陰不足型、氣陰兩虛型、脾虛濕困型、肝胃不和型、脾胃虛寒型、痰濕中阻型等[12-14]；仝小林教授[15]則將糖尿病胃輕癱分為急性期和緩解期，急性期以脾胃陽(yáng)虛型為主，緩解期又有中焦壅滯，寒熱錯(cuò)雜；中焦虛寒，脾腎陽(yáng)衰；脾胃虛弱，痰濕阻滯之不同。糖尿病胃輕癱的中醫(yī)辨證分型尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床辨證時(shí)根據(jù)其表現(xiàn)的癥狀來(lái)分則不外乎上述類(lèi)型。

《傷寒雜病論》首次闡明了“痞證”的病因病機(jī)，同時(shí)根據(jù)發(fā)病機(jī)理的不同將“痞證”做了最初的分類(lèi)：熱痞、寒熱錯(cuò)雜痞、痰痞、水痞。張景岳《雜證謨·痞滿(mǎn)·論治》節(jié)內(nèi)則將“痞證”分為虛寒痞、飲食偶傷致痞、實(shí)滯之痞及外邪之痞。而清代醫(yī)家則主張“濕溫痞”為多。現(xiàn)今臨床診治“痞證”多從實(shí)痞、虛痞、虛實(shí)夾雜痞三者入手[16]。實(shí)痞者可分為熱痞、痰濕痞、食積痞；虛實(shí)夾雜痞又分為寒熱錯(cuò)雜痞、胃虛氣結(jié)痞、脾虛食積痞、脾虛痰氣痞、肝郁脾虛痞；虛痞者分為胃氣虛痞、胃陰虛痞、脾陽(yáng)虛痞。此即可概括臨床所見(jiàn)“痞證”之全部。

對(duì)比來(lái)看，“痞證”與糖尿病胃輕癱兩者因?yàn)槎紱](méi)有統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，故臨床辨證五花八門(mén)。有諸內(nèi)者，必行諸外。臨床所表現(xiàn)的癥狀在一定程度上是由疾病之病因病機(jī)所決定。因“痞證”與糖尿病胃輕癱兩者在病因上有很大差異，故臨床辨證亦有不同。如“痞證”有因外邪、飲食所致者，則有“熱痞、食積痞”之辯證。而糖尿病胃輕癱是在糖尿病久病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，根據(jù)“久病必虛、久病必瘀”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，其辨證總以虛多實(shí)少為主，虛實(shí)夾雜者居多。但中醫(yī)辨證的核心在于病機(jī)。因“痞證”主要還是由于失治、誤治等因素傷及脾胃功能所致，而糖尿病胃輕癱同樣是糖尿病久病累及脾胃功能所發(fā)病，故而兩者辨證時(shí)都是圍繞“脾胃虛”這個(gè)范圍而定。因此，“痞證”與糖尿病胃輕癱的中醫(yī)辨證分型因致病因素的差異雖有不同，但基于兩者辨證的核心一致，故臨床辨證思路應(yīng)當(dāng)也有相同之處。

3 糖尿病胃輕癱與“痞證”治法原則的異同

“有是證，用是方”，疾病的治法來(lái)源于所辯證型?！捌ψC”的辨證分型多樣，故治法亦有多樣。有根據(jù)病因病機(jī)做出辯證者，其治法亦針對(duì)病因病機(jī)而定。如辨證痰濕痞者，其治法化濕醒脾、行氣和胃；辨證食積痞者則消食和胃；辨證寒熱錯(cuò)雜痞者和胃降逆、消結(jié)除痞；辨證脾虛痰氣痞者治宜益氣和胃、降逆化痰；辨證胃陰虛痞者則養(yǎng)陰益胃、和中消痞等。有根據(jù)臟腑病位做出辨證者，治法亦針對(duì)病變臟腑而定。如肝之疏泄異常致痞者，則應(yīng)在消痞時(shí)不忘疏肝[17]；有認(rèn)為“痞證”與肺相關(guān)者，則治肺之法可取得滿(mǎn)意療效[18]。

糖尿病胃輕癱的治法亦如此般，即針對(duì)臨床所表現(xiàn)的癥狀結(jié)合病因病機(jī)所定。如脾胃虛寒型以嘔吐為主者則治宜溫胃散寒、降逆止嘔；肝胃不和型以噯氣脅痛為主者則疏肝和胃、理氣健脾；脾氣虛弱型以不思飲食為主者則健脾益氣、消食開(kāi)胃等。亦有分期論治者，急性期者“急則治其標(biāo)”，治療以“抓主癥”為主；緩解期者“緩則治其本”，辛開(kāi)苦降、變理中焦貫穿疾病治療的始終[15]。

綜上可知，“痞證”與糖尿病胃輕癱因所辨證型各異，故兩者的治法亦有不同。治法雖有不同，但兩者的治則卻有相通之處?！捌ψC”與糖尿病胃輕癱病位同在肝脾胃，以脾胃為主，病性皆有虛有實(shí)，虛實(shí)夾雜，且病程中中焦氣機(jī)的不暢貫穿始終。故兩者在論治時(shí)，若從臟腑論治，則需注意中焦氣機(jī)的升降；若從虛實(shí)論治，則須注意通補(bǔ)；若從寒熱論治，則需注意反佐；若從濕論治時(shí)，則需注重風(fēng)藥的應(yīng)用。

4 討論

糖尿病胃輕癱屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下的疾病，中醫(yī)學(xué)中并未有記載與之相對(duì)應(yīng)的病名。其臨床所見(jiàn)癥狀多與中醫(yī)“痞證”相似。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，此兩者因致病因素的不同，臨床辯證亦有不同，但因兩者的病機(jī)具有高度一致性，故雖治法隨證各異，但兩者的治則卻有共通之處。因此，雖然糖尿病胃輕癱的中醫(yī)治療尚未有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但臨床診療糖尿病胃輕癱時(shí)當(dāng)病機(jī)與中醫(yī)“痞證”一致時(shí)，可從“痞證”論治。