劉晶，于瑩，鄭怡，姜錫斌

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南；3.濰坊醫(yī)學(xué)院 康復(fù)學(xué)院，山東 濰坊)

0 引言

耳鳴是耳鼻喉科常見的疾病之一，其患病率在10%-15%之間[1]，耳鳴的治療是目前全世界需要攻克的一大難題。耳鳴是指人們在沒有任何外界刺激條件下所產(chǎn)生的異常聲音[2]的一種疾病。近年來，耳鳴的診治共識和指南也在陸續(xù)更新。國際上，2014年，由David E.Tunkel等23位美國專家共同制定《耳鳴臨床應(yīng)用指南(Clinical Practice Guideline：Tinnitus)》[3]，此指南是第一個(gè)基于循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上制定的，明確指出，鼓勵患者進(jìn)行積極有效的治療，特別是尋找臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的針灸醫(yī)師尤為重要[4]；2019年，《歐洲耳鳴多學(xué)科指南：診斷、評估和治療》指出[5]，目前沒有證據(jù)表明藥物治療耳鳴有特殊療效，但有跡象表明藥物治療潛在副作用較大，如沒有聽力損失，不建議藥物治療。在國內(nèi)，2009年，李洪田等人在《突發(fā)性聾的診斷和治療指南(2005年，濟(jì)南)》[6]的基礎(chǔ)上提出《耳鳴的診斷和治療指南(建議案)》，對耳鳴的性質(zhì)、治療及診療標(biāo)準(zhǔn)作簡概述[7]。2011年，我國制定《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》中明確對耳鳴進(jìn)行辨證分型及辨證論治[8]，較規(guī)范性。由于現(xiàn)階段各國耳鳴的評估標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，流行病學(xué)數(shù)據(jù)不確定，分級、分期標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，檢查手段和流程無規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，因此造成了耳鳴研究現(xiàn)狀的混亂。本文對近年來耳鳴的診斷和治療作簡要概括，以期為耳鳴的臨床治療提供系統(tǒng)思路依據(jù)。

1 耳鳴的診斷

1.1 耳鳴的病因及發(fā)病機(jī)制

耳鳴，祖國醫(yī)學(xué)中稱之為“聊啾”“苦鳴”“蟬鳴”“耳數(shù)鳴”“耳虛鳴”“暴鳴”“漸鳴”等?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為耳鳴的病因病機(jī)主要有脾胃虛弱、肝火上擾、腎精不足、氣血虧虛，后代醫(yī)家又提出了痰火郁結(jié)、風(fēng)熱侵襲、腎陽虧虛、心血不足、瘀阻清竅等[9]病理因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳鳴的病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。耳鳴的發(fā)病多與心理、社會活動等因素息息相關(guān)，其中，睡眠障礙、情緒波動、耳部疾病、噪音干擾、藥物干預(yù)[10]等因素均可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)失常、免疫系統(tǒng)紊亂、微循環(huán)障礙等病變，這些病變導(dǎo)致耳內(nèi)放電活動出現(xiàn)在耳部聽覺末梢神經(jīng)中，進(jìn)而導(dǎo)致聽覺閾電位降低[11,12]，從而誘發(fā)耳鳴。有研究顯示[13,14]，杏仁核和海馬體的功能或結(jié)構(gòu)的改變會影響聽力的形成，恐懼情緒、聽覺驚嚇等因素會干擾杏仁核通過“邊緣系統(tǒng)-下丘腦-垂體-腎上腺軸(LHPA軸)”釋放應(yīng)激激素，影響杏仁核對聽覺信號的正確處理，機(jī)體反復(fù)接觸應(yīng)激激素會產(chǎn)生諸如聽力保護(hù)等應(yīng)激措施而形成耳鳴；抑郁等消極情緒影響海馬體對聲音波長的可塑性及其對聽覺處理的時(shí)間維度，海馬體功能的改變又反作用于LHPA軸，這表明邊緣系統(tǒng)、杏仁核和海馬體功能的失調(diào)可能是耳鳴產(chǎn)生的必要條件。

1.2 耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)

除借助聽力學(xué)、影像學(xué)等檢查排除顱內(nèi)其他器官的器質(zhì)性病變[15]引起耳鳴的原因外，主要依據(jù)患者的主訴及現(xiàn)病史內(nèi)容來診斷耳鳴。故耳鳴的診斷存在主觀性。國際上，Eyshold[16]設(shè)計(jì)出診斷區(qū)分內(nèi)耳性耳鳴和中樞性耳鳴的實(shí)驗(yàn)：掩蔽試驗(yàn)和利多卡因試驗(yàn)均作用于耳鳴患者，根據(jù)結(jié)果判定為對掩蔽試驗(yàn)敏感者為內(nèi)耳性耳鳴，利多卡因效果明顯者為內(nèi)耳性耳鳴，兩者均效果不明顯者為中樞性耳鳴。2014年美國《耳鳴臨床應(yīng)用指南》[3]中指出將耳鳴分為原發(fā)性耳鳴和繼發(fā)性耳鳴，原發(fā)性耳鳴是指單純聽力下降或與聽力無關(guān)的特發(fā)性耳鳴，繼發(fā)性耳鳴是由他病引起的耳鳴；2019年《歐洲耳鳴多學(xué)科指南：診斷、評估和治療》[5]中將耳鳴分為主觀性和客觀性耳鳴，其中依據(jù)病程長短將主觀性耳鳴分為急性(3個(gè)月以內(nèi))、亞急性(3-6個(gè)月)和慢性耳鳴(6個(gè)月以上)。在國內(nèi)，2011年《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[8]中將耳鳴定義為：耳鳴是指患者自覺耳中或頭顱鳴響而周圍環(huán)境中并無相應(yīng)聲源為突出癥狀的疾病，此耳鳴的治療可與西醫(yī)感音神經(jīng)性耳鳴一致；王洪田等[17]指出，耳鳴的診斷應(yīng)從耳鳴性質(zhì)、病因、病變部位、定量等4個(gè)角度綜合診斷。病因的診斷主要通過詢問病史、顳骨和/或顱腦的影像學(xué)檢查等方法排除如聽神經(jīng)瘤、橋小腦角膽脂瘤、顱內(nèi)外血管畸形等嚴(yán)重耳疾病[18]，并結(jié)合全身各系統(tǒng)病變?nèi)缪?、血壓病變、激素失衡及心理社會因素等尋找病因。目前耳鳴患病的部位尚無法定位診斷。

1.3 耳鳴的療效判定標(biāo)準(zhǔn)

由于沒有診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”來幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷耳鳴，臨床評估耳鳴主要依據(jù)患者口述來判定療效，如使用耳鳴音調(diào)和響度匹配及各種耳鳴量表(耳鳴致殘量表(tinnitus handicap inventory，THI)，耳 鳴 障 礙 問 卷(tinnitus handicap questionnaire，THQ)，耳鳴響度視覺模擬量表(visual analog scales，VAS)等[19]。2015年美國《耳鳴臨床應(yīng)用指南》中列舉了5種問卷，包括心理健康狀況、社會適應(yīng)能力、睡眠質(zhì)量等幾個(gè)主要方面。其中應(yīng)用最為廣泛的是耳鳴殘疾量表。但由于該量表包括心理、生理、社會狀態(tài)等25個(gè)問題，項(xiàng)目較繁瑣，因此不適用于普通耳鼻喉科門診的評分檢測，而是根據(jù)劉蓬[20]制定的耳鳴評價(jià)量表來進(jìn)行療效判定，此方法更為簡單、高效。2019年《歐洲耳鳴多學(xué)科指南：診斷、評估和治療》提出六種耳鳴健康相評價(jià)量表：耳鳴殘疾評估量表、耳鳴量表、耳鳴反應(yīng)量表、耳鳴嚴(yán)重度指數(shù)、耳鳴殘疾問卷量表、耳鳴嚴(yán)重程度問卷量表，此指南強(qiáng)調(diào)，如果耳鳴患者身心健康出現(xiàn)問題，應(yīng)停止耳鳴量表、耳鳴殘疾評估量表等量表。

2004年，劉蓬[21]根據(jù)患者耳鳴發(fā)病的環(huán)境、自我感覺耳鳴的響度、對工作及生活的影響等四個(gè)方面，將耳鳴程度分為7個(gè)等級，又根據(jù)耳鳴的好轉(zhuǎn)程度確定了“治愈、顯效、有效、無效”4個(gè)療效評定標(biāo)準(zhǔn)。2007年，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會有關(guān)專家[22]將劉蓬的耳鳴程度分級與療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行優(yōu)化后提出耳鳴的嚴(yán)重程度由輕到重分為Ⅰ～Ⅴ級，為評價(jià)耳鳴的療效判定提供更客觀檢測指標(biāo)。

2 耳鳴的治療

2.1 耳鳴的西醫(yī)治療

目前國內(nèi)外對耳鳴尚無特效藥物及治療方法，耳鳴的治療也多依據(jù)病因進(jìn)行對癥治療。常用的西藥包括[23]血管擴(kuò)張類(如鹽酸氟桂利嗪、倍他司汀、胞磷膽堿鈉等)、營養(yǎng)神經(jīng)類(如維生素B12、鼠神經(jīng)生長因子)和抗抑郁藥(如阿米替林、帕羅西訂)、抗驚厥藥物(如氯硝安定、卡馬西平)、抗心律失常藥(如利多卡因、多卡胺、美西律)、抗焦慮藥(如阿普唑侖、地西泮)谷氨酸受體拮抗劑(如阿坎酸)、肌松藥(如環(huán)苯扎林、巴氯芬)等，其他治療方法如習(xí)服療法、認(rèn)知行為療法、掩蔽療法、放松療法、經(jīng)顱磁刺激、聲治療、高壓氧治療及佩戴助聽器等。

Li J[24]等將100例慢性主觀性耳鳴患者為對照組和干預(yù)組，對照組接受掩蔽治療和聲音治療，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上加認(rèn)知行為療法，結(jié)果顯示：干預(yù)組認(rèn)知行為療法可減輕患者心理壓力、減緩耳鳴癥狀。毛敏等[25]將270例耳鳴患者隨機(jī)均分為3組觀察維生素B12聯(lián)合鼠神經(jīng)生長因子治療耳鳴的療效和安全性，試驗(yàn)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)，維生素B12聯(lián)合鼠神經(jīng)生長因子治療組患者SPIEGEL評分顯著高于單獨(dú)藥物治療，且安全性高；習(xí)服療法為目前臨床使用較多的一種治療方法，包括心理咨詢和聲治療。通過心理療法結(jié)合輕音樂、自然聲等重新“編程”耳鳴背景音，使患者更好地適應(yīng)耳鳴[26]；羅高青[27]等對47例耳鳴患者在基礎(chǔ)治療(口服銀杏葉片)的基礎(chǔ)上進(jìn)行耳鳴習(xí)服療法治療，實(shí)驗(yàn)組患者耳鳴煩躁級量化評分、焦慮評分等均優(yōu)于對照組，表明習(xí)服療法可以較快提高患者對耳鳴的適應(yīng)能力，緩解患者焦慮、抑郁情緒[28]；神經(jīng)生物反饋療法通過計(jì)算機(jī)軟件訓(xùn)練耳鳴患者的腦電活動來達(dá)到治療耳鳴的目的[29]，孫穎慧[30]等研究發(fā)現(xiàn)，此法對耳鳴癥狀和睡眠均具有良好的改善作用；經(jīng)顱磁刺激療法是通過調(diào)節(jié)丘腦-皮質(zhì)節(jié)律障礙影響神經(jīng)心理學(xué)活動，長期經(jīng)顱磁刺激可有效緩解耳鳴[31]，此為生物學(xué)積累效應(yīng)，可改善患者對耳鳴的忍受程度從而改變焦慮抑郁等負(fù)面情緒。王延輝[32]等用不同強(qiáng)度低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療慢性耳鳴，4周后的治療效果顯著優(yōu)于治療2周的患者。海德堡神經(jīng)音樂療法是近幾年來德國音樂治療中心新開發(fā)的一種耳鳴治療方法，它將耳鳴的心理管理方法與特殊的音調(diào)相整合，使耳鳴患者的訓(xùn)練形成一種固定標(biāo)準(zhǔn)化的方法，從而達(dá)到減輕耳鳴的目的[33]。

由已有研究表明，西醫(yī)治療耳鳴主要是通過增加耳鳴患者對耳鳴癥狀的適應(yīng)性、改善耳鳴患者焦慮、抑郁等情緒來提高生活的質(zhì)量感。西醫(yī)治療耳鳴雖然臨床上取得了一定的療效，但西醫(yī)治療耳鳴副作用明顯且療效不穩(wěn)定等問題突出。

2.2 耳鳴的中醫(yī)藥治療

近年來針中醫(yī)對耳鳴的在方劑加減運(yùn)用、中成藥、針灸并用等方面獲得了顯著療效。倪偉[34]對70例患者采用電針配合風(fēng)市穴穴位注射燈盞花素治療耳鳴有效率明顯優(yōu)于單純針刺治療，燈盞花素可改善內(nèi)耳血液循環(huán)障礙及耳蝸微循環(huán)障礙，使損傷的聽覺毛細(xì)胞得到修復(fù)；路瑤[35]等用針刺聯(lián)合葦管灸治療耳鳴海員患者，3個(gè)療程后，葦管灸治療組患者耳鳴癥狀減輕明顯，研究表明，葦管灸具有活血、消炎等作用，可改善內(nèi)耳血流速度，增加耳部聽力感受器的活躍性，改善耳蝸代謝和供氧，修復(fù)受耳部受損損神經(jīng)元[36]；張金花[37]針刺與中藥辨證分型治療耳鳴，實(shí)癥加刺絡(luò)放血，虛癥加用艾灸治療，治療一周后，耳鳴癥狀痊愈或明顯改善。針刺與中藥艾灸放血相結(jié)合，可清肝泄膽、補(bǔ)肝腎、通瘀血、清耳竅的作用，加快聽力恢復(fù)[31]。

除上述中醫(yī)藥常規(guī)療法外，五行音樂療法、中醫(yī)全息療法等也收到良好成效。陳春鳳[38]團(tuán)隊(duì)將五臟相音理論與現(xiàn)代聲診相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)正常人和耳鳴患者的聽閾樣本熵值在不同的階段中均存在明顯不同，并將此理論應(yīng)用到耳鳴的治療中；全息穴位可以運(yùn)轉(zhuǎn)陽氣、聯(lián)絡(luò)臟腑表里、調(diào)情志以達(dá)到治療耳鳴作用，錢雨含[39]等人運(yùn)用中醫(yī)全息療法對耳鳴患者進(jìn)行頭面部全息穴針刺聯(lián)合耳穴埋籽治療，1個(gè)療程后全部患者耳鳴癥狀評分明顯好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

耳鳴的診療方法非常多，但缺乏統(tǒng)一性。從近幾年國內(nèi)外各文獻(xiàn)報(bào)道來看，部分耳鳴患者經(jīng)過治療后耳鳴并沒有得到緩解甚至加重，耳鳴治療所取得的療效并未達(dá)成一致，甚至得到的結(jié)論相互矛盾。因此，耳鳴的診斷、療效評價(jià)與治療還需要進(jìn)行進(jìn)一步研究。