趙 蓓，孟曉燕

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

頭頸部腫瘤占國內惡性腫瘤的5%～8%，鼻咽癌占頭頸部腫瘤的70%以上，放療是其最主要的治療方式［1］。鼻咽癌極易發(fā)生侵襲和轉移［2］，鼻咽癌合并中樞性尿崩癥患者在臨床相對較少見，且前期易被忽視。本院于2017年9月收治了1例鼻咽癌放療期間合并中樞性尿崩癥患者，中途病情危重轉ICU，經積極搶救治療，病情好轉?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者男，46歲，于2014年底就診外院并行鼻咽癌放療，放療34次，期間化療，約6個月前出現(xiàn)間斷性回縮性血涕，后出現(xiàn)左耳鳴，外院MRI示顱底病變?；颊哂?個月前至本院就診，完善相關檢查。2017年6月30日，本院病理會診提示鼻咽非角化性癌，未分化型。7月6日，鼻咽MRI示，顱底和蝶竇異常強化，考慮鼻咽癌治療后復發(fā)可能。以“鼻咽癌放療后復發(fā)”收治入院。7月12日，開始行GP方案化療，具體為吉西他濱1.5 g d1、順鉑35 mg d1-3?；颊呋熤谐霈F(xiàn)頻繁嘔吐，實驗室檢查示，電解質紊亂伴感染，首次收入本院后予行血培養(yǎng)和藥敏試驗，積極補充電解質，補液營養(yǎng)支持治療；積極抗感染對癥治療；昂丹司瓊針等藥物止吐治療；監(jiān)測血常規(guī)和電解質，繼續(xù)抗感染及補納、氯等電解質，密切觀察病情變化；住院期間7月20日行放療定位，擬擇期行鼻咽癌復發(fā)IMRT放療；病情好轉穩(wěn)定后于7月24日順利出院。9月26日，行同步放、化療收治于本院，已于門診完成放療定位及放療計劃制訂，仰臥體位，以小面罩固定，B枕，頭架0°，SIMRT技術，SAD照射，垂直SSD=93.12 cm，擬予6MV-X線照射，靶區(qū)范圍給予鼻咽病灶劑量66 Gy/33 F，高危區(qū)預防劑量60 Gy/33 Fx，放療13次時為進一步放療收治于院。查體示一般情況可，雙頸未觸及明顯腫大淋巴結。雙頸皮膚纖維化程度不明顯。間接鼻咽鏡下示，鼻咽未見明顯新生物。雙眼無復視，無面麻，雙耳聽力正常，伸舌居中，張口不受限。顱神經征陰性。

2 治療

患者入院后繼續(xù)放療，入院第2天，血清學檢查示，Na+118 mmol/L，遵醫(yī)囑予靜脈補鈉支持治療，繼續(xù)每日血清學電解質檢查。2017年10月1日，患者擅自離院并于下午返院，精神萎靡，主訴劇烈嘔吐、腹部不適，血壓 45/19 mmHg，心率 75 次/min，SpO2正常，血鈉持續(xù)減低至113 mmol/L，立即暫停放療并予晶體膠體補液，擴容升壓治療，密切觀察患者生命體征變化，予濃鈉溶液補鈉治療，注意補液速度，避免脫髓鞘病變；注意加強營養(yǎng)補液支持治療。告知家屬目前患者休克，重度低鈉血癥，再次告知患者和家屬隨時可能有生命危險，予告病危處理，同時請ICU醫(yī)師會診，建議轉科治療，遂安排轉入ICU進一步治療。救治期間，留置導尿發(fā)現(xiàn)尿量增加，約400～600 mL/h，遵臨時醫(yī)囑予彌凝0.5?？诜笊跃徑?，停用彌凝。10月3日，患者神志清，體溫平，血壓 120/60 mmHg，心率 100 次/min，SpO2正常，撤銷病危狀態(tài)后轉回病房繼續(xù)泰能抗炎治療，繼續(xù)留置導尿，觀察尿量及24 h出入量。10月4日，再次出現(xiàn)尿量增加，遵臨時醫(yī)囑繼續(xù)予彌凝0.5?？诜?。10月5日，加用垂體后葉素3支0.5 mL/h維持持續(xù)靜脈泵入。10月10日起，尿量增多每小時最高1 500 mL，改為彌凝1粒每8小時1次長期口服。10月12日，停用垂體后葉素，繼續(xù)彌凝、靜脈補鈉治療。10月16日起，恢復放療，繼續(xù)照第18光，繼續(xù)密切注意尿量、電解質，及時就診。11月6日，尿量穩(wěn)定，停用彌凝口服，后恢復放療，病情好轉出院。

3 護理

3.1 尿崩癥的護理

3.1.1 水電解質平衡紊亂及出入量的護理低鈉血癥即血清鈉濃度＜135 mmol/L，伴有或不伴有細胞外液容量的改變，低鈉血癥患者易出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、肌肉無力。本院血清鈉危急值為＜120 mmol/L，或血清鈉＞160 mmol/L，若患者出現(xiàn)危急值，則根據危急值制度予以記錄、匯報，加強患者血清電解質檢測?；颊呷朐汉竺咳毡O(jiān)測血清鈉，遵醫(yī)囑予靜脈補鈉支持治療，輸注氯化鈉溶液時濃度不宜過大，速度不宜太快，本例患者依據血清學檢查結果及醫(yī)囑，補液滴速控制在60～80滴/min，以避免輸液反應及其他不良反應的發(fā)生。由于患者自入院后雖持續(xù)給予補鈉治療，但其血清鈉濃度仍不斷下降，因此，對血清電解質不斷進行嚴密監(jiān)測，患者自入院后行每日血清學檢查檢測電解質變化。2017年10月2日，行早、晚2次測量患者血常規(guī)及生化指標。10月3日起，改為繼續(xù)常規(guī)每日行血清學檢查，根據檢查結果制訂并更改方案，予鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉500 mL和氯化鈉注射液1.5支（1 g/支）、羥乙基淀粉氯化鈉注射液500 mL和濃鈉5支（10 mL/支）靜脈滴注行靜脈補鈉，托伐普坦片0.5片口服補鈉等，用于糾正患者低鈉狀態(tài)，每小時檢測尿量及顏色、進食量、補液量，準確記錄24 h出入量，控制患者進食、進水量。低鈉血癥早期可出現(xiàn)惡心嘔吐、體乏無力、精神神經癥狀等，短時間內發(fā)生可伴隨抽搐、昏迷、呼吸暫停，甚至導致死亡［3］，因此，除定時查看患者血清學檢查結果外，還應密切觀察患者的神志變化，每小時巡視患者時與患者進行涉及人物定向、時間空間定向問題等的對話，以便早期識別患者的精神神經狀態(tài)異常，及時發(fā)現(xiàn)病情變化予以處理。

3.1.2 用藥護理彌凝又稱醋酸去氨加壓素，是治療尿崩癥的首選藥物，彌凝通過濃縮和減少尿液的產生達到治療目的。垂體后葉素是由豬、牛腦垂體后葉中提取的水溶性成分，內含催產素和加壓素（加壓素又稱抗利尿素）［3］。彌凝、垂體后葉素是患者最主要的對癥治療用藥，在用藥期間需嚴密觀察患者尿量情況，責任護士每小時記錄患者出入液量，重點觀察尿量，及時將患者尿量變化告知主管醫(yī)師以更改藥物用量。通過完善各項實驗室檢查結果及每班詢問患者的主訴，了解患者尿比重的變化，及時發(fā)現(xiàn)是否有彌凝及垂體后葉素的藥物不良反應發(fā)生，早期預防及干預?；颊咴谧≡河盟幤陂g，醫(yī)療護理處置及時合理，治療期間無藥物不良反應發(fā)生。

3.1.3 營養(yǎng)監(jiān)測護理新入院及每周常規(guī)檢測，以對患者進行動態(tài)的營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測。該患者入院后治療期間依常規(guī)每周二進行體重測量及記錄，因患者腫瘤疾病的特殊性，存在機體高代謝狀態(tài)，且患者因接受放化療而產生胃腸道消化吸收低效，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，監(jiān)測體重不僅可以了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)，同時可以了解患者體內水鈉代謝狀態(tài)，警惕患者體重增加并不能夠代表營養(yǎng)狀態(tài)的改善，必須結合患者的血清學檢查、尿常規(guī)等實驗室檢查指標綜合判斷?；颊叻暖熼_始至ICU再次轉回病房約2周后自述體重突然上升約2 kg，考慮彌凝用藥引起水鈉潴留所致，遵醫(yī)囑調整彌凝用藥量，繼續(xù)體重檢測。好轉出院時，患者體重較入院時下降約1 kg。

3.1.4 壓瘡預防護理對每例新入院和轉科患者當日以及外科手術患者術后返回病房本班進行壓瘡風險評估，以后常規(guī)每周評估1次壓瘡風險。做好患者的皮膚觀察，因患者需減少活動，每班觀察并記錄皮膚情況，予賽膚潤涂抹易壓處，每次用壓瘡風險評估表評估患者Braden評分，根據分值進行相應的措施。該患者入院Braden評分23分，予以常規(guī)宣教指導，即保證營養(yǎng)攝入，勤翻身活動。10月1日，患者病情變化出現(xiàn)尿崩癥狀后因活動能力、移動能力及營養(yǎng)攝入等功能減低致Braden評分為14分，予以基礎護理同時，給予翻身墊以保護皮膚減少皮膚受壓，增加營養(yǎng)補液及營養(yǎng)攝入增強機體抵抗力?；颊叱鲈呵癇raden評分恢復23分。

3.1.5 跌倒預防護理依據本院護理管理制度規(guī)定，患者因存在步態(tài)不穩(wěn)給予預報跌倒，護理管理系統(tǒng)直接建立跌倒高風險預報投送護理部，加強預防跌倒預防護理措施：將跌倒高危人群警示標識粘于患者手腕帶上，同時再次強化跌倒預防宣教，呼叫器放于患者易取位置，每小時巡視病房查看患者跌倒預防措施落實情況，患者需準備方便穿脫且防滑的鞋子，教會患者及家屬使用床欄，如廁時間不宜過長避免頭暈跌倒，起床下地活動需要放慢速度，緩慢行動，建議家屬全程陪同。

3.1.6 飲食護理應進清淡高蛋白飲食，患者存在低鈉，囑家屬適當增加鹽的攝入，同時需密切關注患者的體重變化及尿量變化情況，以及患者的神智狀態(tài)，一旦患者出現(xiàn)異常情況，及時通知護士。

3.2 鼻咽癌放療護理

3.2.1 放療區(qū)皮膚護理隨著放療次數的累積，照射區(qū)皮膚會出現(xiàn)紅斑、色素沉著、紅腫、脫皮等反應［4］。應保持皮膚清潔、干燥，應衣著棉軟、低領，盡可能暴露照射野皮膚。局部禁用肥皂等潔膚劑，及時修剪指甲，保持室內通風避免出汗，禁忌抓撓［5］?；颊呷朐簳r已行14次放療，頸部皮膚色素沉著，后期顏色加深。入院后即為患者講解皮膚護理的重要性，每日護士觀察患者指甲情況，同時不斷加強宣教，使患者自覺地保護照射野皮膚，保持皮膚完整。

3.2.2 放射性口腔黏膜炎護理單純放療患者治療過程中，口腔黏膜炎發(fā)生率達90%，若患者是同期聯(lián)合化療，口腔黏膜炎發(fā)生率高達100%，口腔護理對放療患者影響較大［6-7］?；颊呷朐簳r即告知口腔照護的重要性，同時建議其依據照護建議準備口腔照護用物，待患者購齊用物后由責任護士對用物進行逐項檢查，確認用物全部符合要求后，再次對患者進行口腔照護的宣教，直至確認患者能夠自行完成各項口腔照護活動。每日為患者發(fā)放500 mL生理鹽水，每周進行口腔健康狀況評價，住院期間不斷強化口腔照護意識，監(jiān)督患者口腔清潔狀況。同時，出院時進行口腔照護健康宣教，建議患者出院后仍需保持口腔清潔，促進放射性口腔黏膜炎的恢復。

3.3 心理護理患者因病情發(fā)展迅速，臨床癥狀變化明顯而出現(xiàn)嚴重焦慮情緒，對醫(yī)護人員表現(xiàn)為不耐煩，大聲呵斥醫(yī)護人員及家屬，甚至出現(xiàn)拒絕治療行為。這些不良的心理刺激會影響患者對治療和護理的配合及自身對疾病的預期，護士在保證自身安全情況下，仍積極開導、安慰患者，耐心解釋，評估患者的焦慮程度，鼓勵其說出心中顧慮，給予患者及家屬心理支持和疏導，與家屬共同為患者提供充足的社會支持和心理支持，最終患者情緒趨向穩(wěn)定，積極配合治療護理。

4 小結

本例患者因治療期間出現(xiàn)低鈉血癥等電解質紊亂而病情轉危，后經緊急補液支持和ICU搶救后病情穩(wěn)定，治療中患者中樞性尿崩癥被及時發(fā)現(xiàn)，予準確的對癥支持治療，患者身體機能恢復并保持穩(wěn)定，最終完成放療，病情好轉。鼻咽癌患者應警惕其治療期間出現(xiàn)尿量突然增加等癥狀，警惕是否因腫瘤病灶侵襲顱腦垂體所致的中樞性尿崩引起，早期發(fā)現(xiàn)，及時進行對癥處理，以獲得患者的救治時機。