郭睿 楊洋 楊文彬

冠心病的發(fā)病率在逐年提高，該疾病多發(fā)于老年人群，隨著國內(nèi)醫(yī)療科學技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，冠心病患者接受心臟手術(shù)治療的數(shù)量在不斷增加，但是術(shù)后極易出現(xiàn)心肌缺血、心梗、心源性休克等多種心臟不良事件，其中以老年患者的心臟不良事件發(fā)生率最高[1]。研究發(fā)現(xiàn)，血栓的病理過程極為復雜，簡單來說，形成血栓的過程就是血液凝固的過程，人體在正常生理狀態(tài)下，止血系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)同抗凝血系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)之間是互相制約且動態(tài)平衡，血液呈流體狀態(tài)[2]。形成血栓前的病理狀態(tài)在臨床上被稱為血栓前狀態(tài)(PTS)，指標包括D-二聚體(D-D)、血栓前體蛋白(TpP)、P-選擇素(CD62-P)。血栓的形成大多因凝血系統(tǒng)異常而被激活，抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)不足，凝血過程受到觸發(fā)而形成。冠心病引起的不良事件中，除去易損斑塊外還應注意易損血液、易損心肌等。而當前國內(nèi)臨床仍然不能準確預測冠心病圍術(shù)期患者易損斑塊、易損心肌等問題，但能夠通過相關分子標記物的血漿水平及西雅圖心絞痛量表(SAQ)及急性冠脈綜合征(ACS)反應指數(shù)量表來確定易損血液情況及通過評分判斷患者癥狀情況，可將其作為心臟不良事件的預測與評價窗口，為臨床有效預測與干預冠心病患者圍術(shù)期血栓前狀態(tài)與心臟不良事件發(fā)生提供新的研究方向與思路[3]。因此本研究分析冠心病患者圍手術(shù)期血栓前狀態(tài)與心臟不良事件的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月至2019年1月收治的64例老年冠心病患者為研究對象，手術(shù)級別均為中、高危級手術(shù)。納入標準：自愿加入本次研究，并簽署相應知情同意文件；年齡61～75歲；均因病情危重需立刻進行手術(shù)；符合冠心病診斷標準；術(shù)前經(jīng)心功能評價，心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級；各項凝血功能指標正常。排除標準：急診或低危情況下的擇期手術(shù)；合并嚴重性心臟類疾??；合并感染、惡性腫瘤等疾病；血液系統(tǒng)疾病。其中男34例，女30例。年齡61～75歲，平均(68.1±5.3)歲。手術(shù)時間90～177 min，平均(121.2±2.1)min。心功能分級：Ⅰ級患者47例，Ⅱ級患者17例?；颊咧榍液炇鹜鈺１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 手術(shù)后當天(T1)和術(shù)后1(T2)，2(T3)，3 d(T4)檢測D-D水平，檢測采用2.7 ml全血加入的1:9枸櫞酸二鈉抗凝全血進行檢測；CD62-P水平檢測采用2 ml全血兌入EDTA-K2抗凝管中檢測；TpP水平檢測應1.8 ml全血兌入1:9枸椽酸鈉抗凝管用于檢測。

1.2.2 量表評價 手術(shù)后當天(T1)和術(shù)后1(T2)，2(T3)，3 d(T4)對患者進行西雅圖心絞痛量表(SAQ)及ACS反應指數(shù)量表評分。

1.3 觀察指標

血漿D-二聚體(D-D)、血栓前體蛋白(TpP)及P-選擇素(CD62-P)水平及西雅圖心絞痛量表(SAQ)及動脈硬化指數(shù)(ASI)反應指數(shù)量表評分。各檢驗指標范圍：D-D：0～278 ng/ml；TpP：<5.5 mg/L;CD62-P:0.2%～1.4%，超過范圍則定義為患者檢驗指標升高。SAQ量表評價：該量表分為軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意程度、疾病認識5個維度，共有19個問題條目，進行逐條目評分，并計算SAQ總分并轉(zhuǎn)化為標準分(滿分100分)[4]，分數(shù)高低與患者癥狀呈反比。ACS反應指數(shù)量表：包括知識、態(tài)度、信念3個分量表組成，主要對患者ACS發(fā)作癥狀識別與反應，得分計算換算為標準分(100分)，分數(shù)與癥狀為正比[5]。分析血栓前狀態(tài)各檢驗指標、量表評分與患者發(fā)生心臟不良事件的相關性。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件。計量資料的比較采用重復測量設計的方差分析，ACS量表、SAQ量表與心臟不良事件采用Spearman相關性分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 各時間點標志物水平與量表評分比較(表1)

表1 各時間點標志物水平與量表評分比較

2.2 PTS圍手術(shù)期量表評分與心臟不良事件發(fā)生的相關性分析(表2)

表2 PTS圍術(shù)期量表評分與心臟不良事件發(fā)生的相關性分析(r)

3 討 論

冠心病發(fā)病概率呈現(xiàn)逐年上升狀態(tài)，據(jù)調(diào)查國內(nèi)其他科室疾病合并冠心病的病例較多，占20%以上，該類手術(shù)患者復雜性、危險性較大[5]。目前冠心病患者接受心臟手術(shù)的治療中，其圍術(shù)期不良事件及心臟直接相關的不良事件發(fā)生率、患者的致殘率及死亡明顯升高，成為臨床治療與護理中遇到最為棘手的問題。臨床研究證實，患者手術(shù)后發(fā)生心臟不良事件受各種綜合因素影響，其中護理因素也是影響患者出現(xiàn)心臟不良時間的主要因素之一。從治療與護理雙方面提升患者手術(shù)的安全性非常重要。而目前就血栓形成方面的研究已經(jīng)表明，PTS與護理不到位是患者圍手術(shù)期發(fā)生心臟不良事件的主要因素[6-7]。

圍手術(shù)期血栓前狀態(tài)是一個較為復雜的病理發(fā)展過程，整個過程并無明顯的特異性癥狀[8]。而血栓形成在血管中，受血小板、凝血功能、抗凝效果等多方因素影響，而這些因素在血栓形成過程中隨時發(fā)生變化，無法開展有效的護理監(jiān)測。圍術(shù)期血栓前狀態(tài)是一個容易發(fā)生血栓但并未形成血栓的病理發(fā)展階段，在該階段，機體內(nèi)部會釋放出具有特異性指標的血清分子產(chǎn)物[9]。而這一階段，患者會出現(xiàn)多種不適癥狀，臨床中護理人員有時會忽略患者出現(xiàn)的體征，導致對患者病情發(fā)展的判斷失誤。本研究就反映凝血酶生成增多的前體蛋白(TpP)、反映血小板活化的P-選擇素(CD62-P)及反應纖溶系統(tǒng)活性的D二聚體(D-D)3種分子標志物對圍術(shù)期血栓前狀態(tài)的特異指標進行分析。并采用ACS量表與SAQ量表對患者的臨床癥狀評分判定，通過患者自答形式與護理人員評判結(jié)和的方式對患者進行臨床體征診斷，旨在降低心臟不良事件發(fā)生情況。

本研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者在4個不同時間點(T1-T4)進行PTS分子標記物及相關量表評分進行比較，術(shù)后患者標志物水平、量表評分均有升高(P<0.05)，說明手術(shù)會導致血栓前狀態(tài)加重，標志物水平、量表評分均為影響患者出現(xiàn)心臟不良事件的危險因素?？蓪⑵渥鳛槌Ｒ?guī)篩查內(nèi)容進行對應排查。研究發(fā)現(xiàn)患者血漿D-二聚體升高人數(shù)最多，但是就凝血檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其他指標尚處于正常范圍內(nèi)，也就表明患者凝血功能正常，但是凝血功能雖為手術(shù)前的重點排查項目，但是卻常忽視圍術(shù)期血栓前狀態(tài)這一危險情況[10]。血漿D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)過降解后的衍生物，該分子在血漿中升高，能夠作為反應纖溶系統(tǒng)活性的標志性指標。CD62-P作為選擇素家族的重要組成部分，屬于血清細胞粘附分子，血小板及血管內(nèi)皮因子相互作用，從而合成CD62-P，并將其儲存于血小板的α顆粒及血管內(nèi)皮細胞棒管狀中，從而輔助血小板及內(nèi)皮細胞與白細胞的粘附性。因其釋放水平與血小板水平存在密切關聯(lián)性，成為血管栓塞的主要標志性指標。TpP則是一種纖維蛋白多聚體，自身具備可溶性。該分子會在機體內(nèi)出現(xiàn)血栓前的6 h內(nèi)迅速升高，血栓形成后的24 h時達到峰值狀態(tài)，隨后緩慢降低，成為反饋血栓形成的重要指標[11]。護理人員通過量表評分對患者進行癥狀篩查，結(jié)合既往評分情況對患者近期進行初步體征篩查，對于評分低于標準分值的患者進行針對性的護理措施并及時告知醫(yī)師給予針對性治療，護理時要注意患者癥狀，對于心率失常與心肌缺血的患者要嚴密監(jiān)護，采用輪崗制監(jiān)護，注意患者生命體征的變化。心肌梗死對患者要進行嚴格的藥物控制與情況觀察，根據(jù)心肌梗死護理預案進行護理，防止患者病變進展或反復及出現(xiàn)意外[12]。本研究心臟不良事件相關性分析數(shù)據(jù)顯示：心肌缺血與心律失常、心肌梗死、ACS量表為正相關(P<0.05)，SAQ量表為負相關(P<0.05)；心律失常與心肌缺血心肌梗死、ACS量表為正相關(P<0.05)，SAQ量表為負相關(P<0.05)；心肌梗死與心肌缺血與心律失常、ACS量表為正相關(P<0.05)，SAQ量表為負相關(P<0.05)。表明心臟不良事件之間具有一定的相關性，不同的心臟不良事件會誘發(fā)患者不同心臟不良事件的出現(xiàn)；而通過ACS量表與SAQ量表可對患者臨床癥狀進行一定的預先性評價，通過量表評分的變化評估患者的疾病認知，防止心臟不良事件發(fā)生。

綜上所述，本研究結(jié)果提示PTS相關指標(TpP、CD62-P，D-D)的升高會顯著提升心臟不良事件出現(xiàn)的風險，PTS標志物水平增高的冠心病手術(shù)患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)心臟不良事件的概率會高于各指標穩(wěn)定患者，提示各標志物水平能夠作為提示心臟不良事件的指示性指標，同時ACS量表、SAQ量表的評分與心臟典型不良事件的相關分析表示心臟不良事件可以通過采用ACS量表與SAQ量表進行預判性評價，減少患者出現(xiàn)心臟不良事件概率。在評估及預測心臟不良事件上有積極的臨床價值，證明患者血栓前狀態(tài)與不良事件存在密切關聯(lián)性。