浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310053

《內經》是中醫(yī)學第一部經典著作，在生理、病理、診斷、治則治法、養(yǎng)生等各個方面為中醫(yī)學確立了指導原則。其中，在病證診斷方面也有非常豐富的內容，其診斷方法多種多樣，不拘一格。而中醫(yī)學特色性診法——脈診，在《內經》中也有較為系統(tǒng)的論述。此外，《內經》學術思想的特色之一便是天人相應的時間對應思想。《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時之法成?！碧烊讼鄳恼w恒動觀貫穿《內經》始終。這一思想在《內經》脈診內容中也有典型深刻的體現(xiàn)，即《內經》并不僅僅單獨論脈，而是多與時間因素（季節(jié)、晝夜等）結合起來進行論述，從而能從更高的天人一體的角度更客觀深入地認識脈診的價值和規(guī)律。本文便對《內經》脈時合參思想予以全面探討，以求對臨床辨證有所裨益，請同道批評指正。

1 脈時合參，認識生理

1.1 脈時合參定最佳診脈時間 首先在診脈的最佳時間選擇方面，《內經》便形象地體現(xiàn)了脈時合參的整體觀?！端貑枴っ}要精微論》曰：“診法常以平旦……飲食未進；氣血未亂……絡脈調勻……故乃可診有過之脈。”該段指出清晨（即平旦）人體陰氣、陽氣未亂，不受飲食的影響，經絡相對調和，各種生理、病理情況均能夠比較真實準確地從脈象上反映出來，因此清晨是切脈的最佳時間，此時診斷病情最為準確靈敏。這是脈時合參確定診脈時間和人體生理狀態(tài)的論述。

1.2 脈時合參知晝夜之脈 《內經》認為脈為血之府，人體氣血藏于脈中，因營衛(wèi)二氣的運行，尤其是衛(wèi)氣的出表入里，而有著特定的晝夜盛衰浮沉的節(jié)律?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜?！毙l(wèi)氣晝行于陽，則陽氣充盛，陽主動；夜行于陰，則陰氣充盛，陰主靜。陰靜陽躁，脈象必隨之發(fā)生節(jié)律等改變。此外，《素問·生氣通天論》曰：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”晝夜間的脈象亦可因陽氣晝在外夜在內而發(fā)生浮沉的改變。

1.3 脈時合參知月相之脈 《素問·八正神明論》指出，“先知日之寒溫，月之虛盛”，方能“候氣之浮沉，而調之于身”，強調了月相對診斷的重要性，因此脈象的月相節(jié)律亦不容忽視。該篇還描述了“月始生，則血氣始精，衛(wèi)氣始行；月郭滿，則血氣實，肌肉堅；月郭空，則肌肉減，經絡虛，衛(wèi)氣去，形獨居”，認為月亮初生的時候，血氣開始流利，衛(wèi)氣開始暢行；月正圓的時候，則人體血氣充實，肌肉堅實；月黑無光的時候，肌肉減弱，經絡空虛，衛(wèi)氣衰減，形體獨居，提出月相的盈虧會影響人體的氣血?！懊}者，血之府也”，氣血的變化必然會影響脈象，這與月相和血液循環(huán)有關的現(xiàn)代研究結論頗為吻合[1]。

1.4 脈時合參知四時之脈 《素問·平人脈象論》曰：“脈得四時之順，曰病無他。”《靈樞·終始》亦曰：“所謂平人者不病，不病者，脈口人迎應四時也?！闭５拿}象隨著春夏秋冬四時更替而發(fā)生相應的改變。縱觀《內經》全書，其諸多篇章提及人體脈象與四時的對應關系?！端貑枴っ}要精微論》曰：“四變之動，脈與之上下，以春應中規(guī)，夏應中矩，秋應中衡，冬應中權……春日浮，如魚之游在波；夏日在膚，泛泛乎萬物有余；秋日下膚，蟄蟲將去；冬日在骨，蟄蟲周密，君子居室。”《素問·宣明五氣》曰：“五脈應象：肝脈弦、心脈鉤、脾脈代、肺脈毛、腎脈石，是謂五藏之脈?！薄端貑枴び駲C真藏論》亦曰：“春脈如弦……夏脈如鉤……秋脈如浮……冬脈如營?！币陨辖浳漠惽?，雖對四時之脈的表述不同，但其內涵相近，即根據(jù)季節(jié)將脈象分為弦、鉤、代(緩)、毛(浮)、石(營)5 種?！般^脈”之名稱如今已少用，代之以洪脈?，F(xiàn)代科學研究結果也表明，氣象學是構成四季脈象變化的基礎。其中氣壓、氣溫對人體血管、流速、血流量、皮膚等產生影響,是脈象變化的主要因素。故脈象的季節(jié)性變化是人體順應自然的必然表現(xiàn)[2]。如夏季氣溫高，氣壓低。氣溫高，則人體易出汗，脈管易擴張；氣壓低，血液流向體表時，受到外界的阻力小，故夏脈洪大，來盛去衰，似鉤狀[3]。人與天地相參，“陰陽有時，與脈為期”，“生之有度，四時為宜”，脈象與四時相應是機體平衡的基礎，天人相應的體現(xiàn)。故醫(yī)者應明曉平人脈象的四時之異，以常衡變，動靜結合；醫(yī)者切脈，亦應當根據(jù)四時脈象的浮沉，而施以不同的切脈力量大小與深淺度。春夏宜輕按，秋冬宜重按，因時制宜，診脈有道。

2 脈時合參，辨析病理

2.1 脈時合參判定病位 《內經》認為應當“合人形以法四時五行而治”，五臟與四時五行相對應，其與脈象亦有著特定聯(lián)系。脈、臟、時三者的關聯(lián)，可提示醫(yī)者病在何臟?！端貑枴て饺藲庀笳摗芳疵鞔_指出春脈“弦多胃少曰肝病”、夏脈“弱多胃少曰脾病”、長夏脈“鉤多胃少曰心病”、秋脈“毛多胃少曰肺病”、冬脈“石多胃少曰腎病”。胃，指胃氣，胃氣的盛衰是判斷四時五臟病脈的依據(jù)。脈有胃氣，表現(xiàn)為從容和緩，節(jié)律規(guī)整。出現(xiàn)少“胃氣”的當季脈象，說明由于胃氣不足、功能減退，而出現(xiàn)該臟腑的病象。如在春天，出現(xiàn)少“胃氣”的弦脈，常與肝的病變有關[4]。因此，當胃氣不足時，結合四時、五臟、脈象，便可推斷出病變與何臟有關。脈氣的強弱亦可反映病位的內外?！端貑枴び駲C真藏論》曰：“其來如水之流者，此謂太過，病在外；如鳥之啄者，此謂不及，病在中?！睂⒚總€病脈分為太過與不及兩種，如果脈來應指充實有力而強勁，為“太過”，主病在外；如果脈來應指不充實而軟弱無力，為“不及”，主病在里。再如雙手的寸、關、尺部位分別對應人體的五臟六腑，五脈應象，結合時令，往往能夠準確判定病位?！端貑枴げ∧苷摗分袑τ诓∝收咧}論述道：“冬診之，右脈固為沉緊，此應四時，左脈浮而遲，此逆四時，在左當主病在腎，頗關在肺，當腰痛也。”沉緊為腎脈，冬季診得右脈沉緊為脈應四時的生理現(xiàn)象。左尺應腎，少陰經脈貫腎絡于肺，現(xiàn)于冬季腎脈部位診得浮遲的肺脈，則為脈逆四時的病理脈象，提示腎氣不足，雖與肺有關，但其病源于腎。腰為腎之府，故腎病“當腰痛也”。可見，結合季節(jié)、脈象的脈時合參法可以準確判斷病位之所在。

2.2 脈時合參細測輕重 脈時合參，可準確推斷病邪輕重和正氣盈虧程度。《素問·玉機真藏論》曰：“脈從四時，謂之可治……脈逆四時，為不可治。”脈象順從四時而變，則天人合一，脈氣與四季之氣同氣，機體活動協(xié)調，為病邪較輕、正盛邪衰，常提示可治且預后良好。若脈象逆四時而變，脈氣與四季之氣不能同氣者,則為邪盛正衰的危重病候，患者失去適應調節(jié)的能力，即使對其施以針藥，也往往出現(xiàn)“神不使”之狀，不可治且預后不良。那么何謂脈逆四時呢？《素問·平人脈象論》從脈象的浮沉盛衰與四時是否對應來判定逆四時與否：“春夏而脈瘦，秋冬而脈浮大，命曰逆四時也。”以陰陽分四季，則春夏為陽，秋冬為陰。春夏陽氣旺盛，脈本應充實，卻見脈瘦，“瘦”即不足；秋冬陽氣入里，脈氣應隨之潛藏，反而浮大，其皆為逆四時之象。又有因五臟脈與四時不相應而判定“脈逆四時”者，如《素問·玉機真藏論》曰：“所謂逆四時者，春得肺脈，夏得腎脈，秋得心脈，冬得脾脈；其至皆懸絕沉澀者，命曰逆四時?！彼臅r與五臟相應，春本見肝脈，夏本見心脈，秋本見肺脈，冬本見腎脈，其本臟之脈象不見，卻反見其所不勝之脈，五臟不應時，且其脈皆懸絕無根，或沉澀不起，這就叫做逆四時?！端貑枴ば魑鍤狻芬嘣唬骸拔逍八姡旱们锩}，夏得冬脈，長夏得春脈，秋得夏脈，冬得長夏脈，名曰陰出之陽，病善怒不治?！彼臅r之氣相互聯(lián)系，脈時合參，可以精細判斷邪氣與正氣（尤以正氣為主）之盛衰，以更好地指導疾病的診斷及用藥。

2.3 脈時合參預判病勢 疾病隨著時間而不斷處于動態(tài)演變之中，其脈象也常隨著病情的不同階段發(fā)生改變。脈時合參可以預判疾病的發(fā)展趨勢，從而未病先防、既病防變，對于醫(yī)生把握病勢、確立治則和選方用藥十分重要?！秲冉洝贩謩e從天數(shù)、晝夜、季節(jié)等時間因素與病情的對應關系，論述脈時合參預判病勢的合理性?！端貑枴り庩杽e論》曰：“凡持真脈之藏脈者，肝主懸絕急，十八日死；心至懸絕，九日死；肺至懸絕，十二日死；腎至懸絕，七日死；脾至懸絕，四日死。”即凡診得無胃氣的真藏脈、肝脈來的現(xiàn)象，如一線孤懸，似斷似絕，或者來得弦急而硬，十八日當死；心脈孤懸斷絕，九日當死；肺脈孤懸斷絕，十二日當死；腎脈孤懸斷絕，七日當死；脾脈孤懸斷絕，四日當死。每一個真藏脈（肝脈、心脈、脾脈、肺脈、腎脈），都對應著相應的死亡期限。臨床上危重、瀕死患者多見真藏脈，雖因現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，許多見真藏脈者尚有很大的存活幾率，但此段話作為病情危重的依據(jù)，對于幫助醫(yī)者判斷病勢、及時診治仍有著重要作用。

晝夜更替與陰陽消長密切相關，“夜半為陰隴，夜半后而陰衰……日中為陽隴，日西為陽衰……”脈亦分陰陽，其衰為陰，盛為陽，以脈之陰（陽）盛逢時之陰（陽）盛，則易導致“陽不勝其陰”或“陰不勝其陽”，而出現(xiàn)“陰陽離決，精氣乃絕”的死象，由是可推斷死亡的時刻。《素問·玉機真藏論》曰：“九候之脈皆沉細旋絕者為陰，主冬，故以夜半死；盛躁喘數(shù)者為陽，主夏，故以日中死?！奔淳藕畹拿}象若都為沉細懸絕，則為陰盛的表現(xiàn)，主冬令，死于陰氣極盛之夜半；如脈盛大躁動喘而疾數(shù)的，則為陽，主夏令，所以死于陽氣旺盛之日中。而當患者脈象忽疏忽數(shù)、忽遲忽急時，為脾氣內絕之象?！捌⒄咄烈玻沃醒?，常以四時長四藏”，脾臟居中屬土，土旺于四季，故脾氣內絕之患者常死于辰戌丑未之時，也就是平旦、日中、日夕、夜半等日乘四季的時候，即所謂“其脈乍疏乍數(shù)、乍遲乍疾者，日乘四季死”。

《內經》強調同氣相求，通過邪正盛衰與四季陰陽對應，亦可以預判生死。《素問·通評虛實論》針對“脈實滿，手足寒，頭熱”之人，提出“春秋則生，冬夏則死”。薛雪注：脈之實滿，邪有余也。手足寒者，陰逆在下，頭熱者，陽邪在上，陰陽乘離，故為上實下虛之病。春秋為陰陽和平之候，得其和氣，故可以生；冬夏乃陰陽偏勝之時，陽劇于夏，陰劇于冬，故死[5]。脈時合參是中醫(yī)整體觀的重要應用，在掌握病情發(fā)展規(guī)律時加以運用，往往能夠幫助預判病勢，盡早采取措施加以治療，體現(xiàn)了《內經》治未病的思想。

3 脈時合參，指導治療

因時制宜是《內經》重要的治療原則，脈時合參作為因時制宜的重要體現(xiàn)，對于臨床疾病的治療具有重要的指導意義。《素問·通評虛實論》曰：“絡氣不足、經氣有余者，脈口熱而尺寒也。秋冬為逆，春夏為從，治主病者。”所謂絡氣不足、經氣有余，是指寸口脈滑而尺膚卻寒。這樣的脈象在秋冬之時見為逆，在春夏之時則為順，因此治療必須結合脈象和時令。對于某一具體的病證，如熱病，可根據(jù)不同時間、熱病患者寸口脈和人迎脈的不同征象進行針刺治療?！鹅`樞·熱病》曰：“熱病三日，而氣口靜、人迎躁者，取之諸陽……熱病七日八日，脈口動，喘而短者，急刺之……熱病七日八日，脈微小……脈代者，一日死……熱病七日八日，脈不躁，躁不散改，后看中有汗?！辈煌拿}象，如平穩(wěn)、躁動、微小和洪大等，反映著正氣與邪氣的盛衰強弱，此時結合疾病發(fā)展的時間進程，進行診治，常能把握全局，效如桴鼓。

4 結語

總之，《內經》主張人與天地自然為一個整體，因此人體的脈象必然也與自然界的陰陽消長、生長收藏相適應。時間作為脈診重要的因素之一，與脈象有著重要的內在聯(lián)系。脈時合參思想在《內經》認識人體的生理、病理以及指導疾病防治等多有體現(xiàn)，探索《內經》中脈時合參的思辯方法和理論成果對于全面繼承發(fā)揚《內經》脈學理論、提高辨證水平和臨床療效具有重要的理論意義和指導價值。