浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

仲景用方，藥簡力宏，法理之妙，驗(yàn)于方藥。甘草干姜湯方僅甘草、干姜兩味藥，是仲景方中精簡小方的典型代表，見于《傷寒論》第29條、第30條和《金匱要略》肺痿篇第5條。原文中此方分別用治于陰陽兩虛證與肺痿病，此二者皆非小病，而仲景僅用2藥治之，其用方之妙令人嘆服。然方藥之妙皆以理法為基，細(xì)究原文，可知甘草干姜湯有“復(fù)其陽”和治“上虛不能制下”兩方面的應(yīng)用，其內(nèi)蘊(yùn)含仲景理法之妙。故筆者依循原文，對(duì)甘草干姜湯的理法內(nèi)涵進(jìn)行探討，以饗同道，敬希指正。

1 復(fù)陽氣，存津液

《傷寒論》第29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸……”《傷寒論》第30條與29條相似，但在細(xì)節(jié)處有所補(bǔ)充，條文為：“問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸，后如師言，何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛，風(fēng)則生微熱，虛者兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參期間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸……”

此二文論述了在陰陽兩虛證中以甘草干姜湯“復(fù)其陽”的應(yīng)用，揭示了甘草干姜湯的第一層理法內(nèi)涵，即存津液的理法。患者癥見脈浮、自汗、惡寒、腳攣急等，似是中風(fēng)之證，卻言用桂枝為誤攻其表，此為疑點(diǎn)，歷代注家多有爭論。然深究其證，便可知“小便數(shù)”為辨證關(guān)鍵?？v觀《傷寒》《金匱》，論及小便數(shù)者多涉陽明里熱內(nèi)迫津液外泄與太陰里虛不能制攝津液兩類病機(jī)，29條所述應(yīng)指太陰里虛層面的小便數(shù)，如同《金匱要略·水氣病篇》第4條言及的“然諸病此者，渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗”，此太陰里虛津液不足之象，自不可與桂枝辛溫發(fā)散。由此可知《傷寒論》第29條所述為里虛病而非中風(fēng)證。而依30條所言，其脈浮大，浮為風(fēng)，大為虛，與虛勞病篇“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行”所述相似，可知此病與虛勞相關(guān)。故此里虛屬虛勞范疇，其中風(fēng)之象實(shí)際上是津液外泄的表現(xiàn)，所以用發(fā)汗之藥會(huì)更耗散津血。而用桂枝攻表，依“病形象桂枝，因加附子參期間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也”可知，“桂枝”代指桂枝類方，而偏重桂枝與附子溫陽解表散寒，如此則更易傷津血，即會(huì)出現(xiàn)“厥、咽中干、煩躁、吐逆”等津虧陽虛的表現(xiàn)，故用甘草干姜湯復(fù)其陽，再用芍藥甘草湯養(yǎng)其陰。

當(dāng)下對(duì)于陽氣的認(rèn)識(shí)一般是指功能而言，“復(fù)其陽”常以溫?zé)崴帪橹?。但在甘草干姜湯中卻以甘草為重，且用至四兩這般大量，是干姜用量的兩倍，其更多發(fā)揮的是甘草甘滋補(bǔ)益津液的作用，干姜之溫反為其次。何以故？察《傷寒》《金匱》，可以發(fā)現(xiàn)仲景所論之陽常與津血等同。如《金匱》痰飲咳嗽篇提到“以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也”，原文論及苓甘五味姜辛夏杏湯的應(yīng)用，其證形腫，本應(yīng)用麻黃，因血虛之痹而易為杏仁，以麻黃發(fā)散性強(qiáng)，易耗津血之故，而文中用發(fā)其陽指代耗散津血，可見陽與津血實(shí)可等同。以此可知，仲景理法應(yīng)用中，津液非專指陰性的濡養(yǎng)作用，尚指陽性溫煦的體現(xiàn)，補(bǔ)益陰液要重視津液，復(fù)陽氣亦要從津液中求，此即合甘草干姜湯配伍之法。如此可明《傷寒論》第29條桂枝攻表耗散津血?jiǎng)t導(dǎo)致陽虛，其治以甘草補(bǔ)津?yàn)橹?，再兼干姜溫中以溫?fù)津液的內(nèi)涵。故甘草干姜湯復(fù)其陽的用法中體現(xiàn)了仲景的津液觀：津液包含陰陽兩方面，即濡養(yǎng)與溫煦作用，復(fù)陽養(yǎng)陰常以津液為先。

2 健中焦，保胃氣

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》第5條：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩、多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！贝苏撌隽烁什莞山獪谔摵苑勿糁械淖C治，癥見吐涎沫、眩、多涎唾，其言“肺中冷”，實(shí)為上焦水寒凝澀，如《金匱要略》所言“水在肺，吐涎沫，欲飲水”“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”，皆為水寒侵襲上焦之象。另文中還提及遺尿、小便數(shù)等證，為下焦不能收攝的表現(xiàn)。此既涉上焦水寒，又有下焦失禁，皆非中焦之疾，為何獨(dú)用甘草干姜湯這一溫中劑來治？原文明言其為“上虛不能制下”故也，胡老希恕則認(rèn)為此胃虛不能制下之義[1]。胃虛不能制下，下焦水飲上泛則成肺中冷，下焦失攝則失禁遺尿。此合甘草干姜湯的溫中用法，亦符合仲景保胃氣的基本原則。

甘草干姜湯于甘草補(bǔ)津中配二兩干姜，意在溫中焦胃氣，且在《名醫(yī)別錄》中亦言甘草“主溫中”，可明此方溫中保胃氣之用。條文中“上虛不能制下”，此上非指上焦，而指中焦胃虛不能制下，此為太陰病病機(jī)的體現(xiàn)。在太陰病的內(nèi)涵中，中焦虛寒一方面水谷不化，水飲內(nèi)生，另一方面不能制攝下焦?jié)崴疂釟猓瑢?dǎo)致水飲向上沖逆及向外妄泄[2]。上焦水寒可因下焦水飲沖逆引起，下焦失禁則會(huì)津液外泄，而此二者皆受中焦所主，故可取中焦而解上下二焦之病，此即甘草干姜湯在治肺痿中的理法體現(xiàn)。所以甘草干姜湯治肺痿體現(xiàn)了中焦的內(nèi)涵：中焦胃氣承上制下，三焦之機(jī)，常以中焦為主。

3 法配伍，驗(yàn)臨床

3.1 配伍應(yīng)用

3.1.1 經(jīng)方應(yīng)用 甘草干姜湯組方精簡，常作為其他方劑的基礎(chǔ)方，其應(yīng)用理法涉及胃氣與津液，是太陰病用方的基礎(chǔ)。在太陰方中，突出代表的有理中丸、四逆湯、甘姜苓術(shù)湯三方，其應(yīng)用層次各有差異。理中丸為太陰里虛的代表方，其本于甘草干姜湯，而更增人參治胃虛、白術(shù)健脾利水，偏于溫補(bǔ)。四逆湯為太陰里寒的代表方，亦本于甘草干姜湯，而增附子溫陽散寒，偏于溫陽，故《傷寒論》第277條言“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。而在少陰病中亦以此方為代表，是著重于干姜附子湯這一方溫下焦真陽的應(yīng)用，其中甘草仍大于干姜，寓存津復(fù)陽之法。甘姜苓術(shù)湯則為太陰水飲的代表方，雖仍用甘草干姜湯，但其干姜量大于甘草，更偏重溫中焦胃氣，再添茯苓、白術(shù)滲利水濕而成溫滲之方。

太陰里虛、里寒、水飲不僅是太陰病的核心病機(jī)，亦是少陰與厥陰里病的基礎(chǔ)，故在三陰病的諸多方劑中，多由此三方面演化。如類厥陰寒熱錯(cuò)雜證的瀉心湯類方即由理中丸演化，其中尤以甘草瀉心湯為甘草干姜湯的應(yīng)用代表，其證下利完谷不化、心下痞硬而滿，以胃虛為突出，故重用甘草，以補(bǔ)益中焦胃氣為中心而治寒熱錯(cuò)雜之證。四逆湯為溫陽代表，在太陰層面，若兼里虛重者，有增人參補(bǔ)益而合理中法的四逆加人參湯，若再兼水飲者，則有增茯苓滲利的茯苓四逆湯；而在少陰層面，此方為少陰下焦虛寒的代表方，有通脈四逆湯等回陽救逆的應(yīng)用。在治水飲方中，如苓甘五味姜辛湯是溫滲之法的應(yīng)用體現(xiàn)，其應(yīng)用于支飲，原文中癥見咳、胸滿等，蘊(yùn)含溫中制下之意。

3.1.2 后世應(yīng)用 后世醫(yī)家以此方化裁也有相類的應(yīng)用。如附子理中丸化裁于理中，基于溫補(bǔ)法而更增附子以溫陽，故所治者較甘草干姜湯與理中湯之胃氣虛更偏于胃虛寒。溫脾湯本于四逆湯，而增人參、當(dāng)歸、大黃、芒硝四藥，以溫陽法為中心，加大黃、芒硝，是取其瀉下除積，加人參、當(dāng)歸，是取其益氣養(yǎng)血，故方由溫陽法轉(zhuǎn)為溫下法，以攻下寒積[6]。嚴(yán)氏[5]261的實(shí)脾散包含甘姜苓術(shù)湯的溫滲之法，又增附子合四逆湯之溫陽法，再增木瓜、草果化濕和中，厚樸、木香、大腹皮行氣利水，其治脾腎陽虛之陰水，以溫滲為主，而又重視行氣利水。此類應(yīng)用與經(jīng)方中的應(yīng)用演化相類，皆以甘草干姜湯基礎(chǔ)上的溫補(bǔ)、溫陽、溫滲之法為中心，用于以里虛、里寒、水飲為基礎(chǔ)的各類病機(jī)。

此外，后世醫(yī)家對(duì)于甘草干姜湯治血病的應(yīng)用亦多有闡述。甘草干姜湯治血病在治婦人妊娠下血的膠艾湯中有所體現(xiàn)，而鄭欽安[3]對(duì)此應(yīng)用尤有獨(dú)到之處，其常用甘草干姜湯治內(nèi)傷失血病癥，以此方能辛甘化陽而復(fù)陽氣，苦甘化陰而補(bǔ)陰血。故鄭氏治血病時(shí)，常于化陰之法中獨(dú)用或合用甘草干姜湯。而在配伍上，如《局方》增損四物湯[4]即應(yīng)用甘草干姜湯治血法，再配當(dāng)歸、芍藥、川芎、人參而治婦人氣血不足，其加減法中亦有類似仲景膠艾湯的組方應(yīng)用。傅青主的生化湯[5]206也有類似用法，其于養(yǎng)血活血中也應(yīng)用甘草炮姜以溫經(jīng)止血。此類治血法亦體現(xiàn)津液內(nèi)涵，是對(duì)津液陰陽觀的具體體現(xiàn)，雖在《傷寒》《金匱》中體現(xiàn)較少，而后世醫(yī)家對(duì)此則更為補(bǔ)充與完善。

3.2 醫(yī)案舉例 為證甘草干姜湯理法之實(shí)，現(xiàn)舉臨床驗(yàn)案兩則。

3.2.1 補(bǔ)中制下的應(yīng)用 舉浙江中醫(yī)藥大學(xué)曹靈勇教授醫(yī)案一則：李某，女，78歲，2018年10月23日就診。主訴：大便失禁3年。刻下癥：習(xí)慣性下頜脫臼；大便干結(jié)欠暢（服紅花籽油日2~3行，質(zhì)可），大便失禁，每日呈顆粒狀掉出；夜尿2h/次；咽中有痰，能咯出；胸悶，心悸，自汗出；口干苦，不欲飲，飲能解渴；自覺疲倦乏力，夜臥下肢拘攣；納尚可，胃脘痞；脈浮細(xì)，下瞼淡紅偏淡，舌紅黯苔薄白膩，腹按稍滿，下肢腫。處方：甘草干姜湯原方。炒甘草24g，干姜12g，14劑。服藥后大便失禁及大便欠暢緩解，咯痰及胸悶心悸減輕。

患者以大便失禁為所急所苦，病屬下焦失于固攝。其癥見脈細(xì)、下瞼淡紅偏淡，知其津血不足，屬太陰血少；納尚可，胃脘痞，自覺疲倦乏力，屬太陰胃氣虛，運(yùn)化失常；咽中有痰，能咯出，胸悶，心悸，不欲飲，苔薄白膩，腹按稍滿，下肢腫，有太陰水飲沖逆停聚之象；口干苦，飲能解渴，大便干結(jié)欠暢，稍有熱、燥、結(jié)。整體觀之，該患者屬太陰病，以胃氣虛、津血少、水飲沖逆為主要病機(jī)，雖有熱、燥、結(jié)，皆因于津血不足而失于濡養(yǎng)，由此可知其失禁是因胃虛不能制攝下焦、下焦失于收攝所致，故用甘草干姜湯溫補(bǔ)中焦以制攝下焦。

3.2.2 存津復(fù)陽的應(yīng)用 引用謝詠梅[7]的驗(yàn)案一則：王某，男，39歲?；夹”泐l數(shù)2年余。尿頻不分四季，不分晝夜，平均每天達(dá)15~20次。無尿痛，頗為痛苦，四處求醫(yī)。刻診：小便頻數(shù)，點(diǎn)滴而出，不能自控，出汗、易感，手和背怕冷，面色蒼白，乏力、時(shí)氣短，食欲欠佳，舌淡，苔白，脈微弱。方用甘草干姜湯：炙甘草60g，干姜30g，4劑。僅服2劑，患者欣喜若狂，告知小便明顯減少。服完后多年頑疾而獲痊愈。

該案為頑固性尿頻證，病屬下焦通利失常。觀其出汗、易感、手和背怕冷、面色蒼白等證，有表寒衛(wèi)陽虛衰之象；乏力、時(shí)氣短，食欲欠佳，為胃氣虧虛；舌淡，苔白，脈微弱，津血陽氣俱不足。與上案相較，此案亦病在下焦，但其以陽氣虧虛為主，在表上津液渙散，衛(wèi)陽不足，在里位胃氣虧虛，承奉制化失司，引起下焦通利失常，水飲滯下，故用甘草干姜湯溫復(fù)津液，補(bǔ)中制下以通利下焦。

4 小結(jié)

甘草干姜湯由4兩炙甘草和2兩干姜組成，其于原文應(yīng)用于陰陽兩虛證與肺痿病，以2味藥而達(dá)四兩撥千斤之效，此中之妙令人嘆服。但方藥的應(yīng)用皆以理法為基，故筆者細(xì)究原文應(yīng)用，歸納出此方在臨床應(yīng)用中的兩大理法內(nèi)涵：一者關(guān)于津液，津液包含陰陽兩方面，復(fù)陽養(yǎng)陰常以津液為先；一者關(guān)于中焦胃氣，中焦承上制下，三焦之機(jī)，常以中焦為主，故中焦胃虛則不能制下，而有下焦?jié)崴疂釟鉀_逆、外泄所致證候，治在中焦。此理法內(nèi)涵拓展了津液與胃氣內(nèi)涵，更深刻地體現(xiàn)了“保胃氣，存津液”這一原則。依此理法，可明甘草干姜湯方簡力宏之妙，也可明以此方為基礎(chǔ)方的配伍應(yīng)用。由太陰里虛里寒水飲的配伍應(yīng)用開始，至以此病機(jī)為基礎(chǔ)的少陰、厥陰諸證，其方藥皆以甘草干姜湯為基礎(chǔ)，可知三陰證治亦從津液與胃氣兩方面入手。后世醫(yī)家重視甘草干姜湯治血法的應(yīng)用，其實(shí)質(zhì)也仍未脫離津液這一理法范疇。由此可知，津液與胃氣是此方理法的核心，深掘其法，可探仲景用方之秘。