翟翔雋 高珊珊 高海瑩

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)存在子宮瘢痕破裂、 大出血的風險，嚴重時甚至危及孕婦生命安全。 剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩成功率在34.1%～90.1%。 中期引產(chǎn)24 h 成功率98.5%[1]。引產(chǎn)成功與否與宮頸成熟度密切相關。 臨床采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇或依沙吖啶進行引產(chǎn)。 米非司酮是孕酮阻滯劑，作用于子宮蛻膜的孕激素受體，可導致蛻膜細胞水腫、變性和壞死，并干擾前列腺素的分解，使內(nèi)源性前列腺素升高，子宮肌張力增強，宮頸擴張。 米索前列醇作用于子宮肌層前列腺素受體，可促進子宮節(jié)律性收縮，抑制膠原合成并加速宮頸膠原裂解， 促進宮頸軟化擴張[2]。 依沙丫啶能引起子宮節(jié)律性收縮，藥物被胎兒吸收后可損害胎兒心、肝、腎致胎兒中毒死亡，并能導致胎盤變性壞死，從而達到引產(chǎn)的目的。 產(chǎn)程中對子宮破裂的監(jiān)測以及產(chǎn)后出血量監(jiān)測， 是臨床護理觀察的重點。 我科收治10 例瘢痕子宮因胎兒發(fā)育異常行中期妊娠引產(chǎn)的患者， 采用米非司酮聯(lián)合依沙吖啶實施引產(chǎn)。 通過加強產(chǎn)程監(jiān)護，給予個體化的心理護理，行分娩鎮(zhèn)痛等護理措施，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組10 例患者年齡27～47 歲。 孕周23～27 周，B 超提示子宮下截厚度均≥3 mm，無瘢痕處斷裂及破裂。 10 例患者均有一次足月妊娠剖宮產(chǎn)史。本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)手術2 年以上。本次妊娠引產(chǎn)指征為胎兒畸形或胎兒染色體異常等。 10 例患者本次分娩產(chǎn)程3～7 h，產(chǎn)后出血量120～240 mL，無子宮破裂及大出血等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 引產(chǎn)方法 患者入院后完善各項檢查排除引產(chǎn)禁忌證。 遵醫(yī)囑給予米非司酮50 mg，每12 h 1 次口服共計3 次，服藥前后各禁食水2 h。 服藥第2 天行依沙吖啶100 mg 羊膜腔內(nèi)注射。 嚴密觀察患者產(chǎn)程進展及宮口擴張情況，3 例患者檢查宮口開大1 cm，7 例患者宮口開大2 cm 時， 患者及家屬自愿行分娩鎮(zhèn)痛，確認無椎管內(nèi)麻醉禁忌，選擇腰2～3 間隙行硬膜外穿刺， 穿刺成功后予以試驗劑量 （1.5%利多卡因+1:200 000 腎上腺素） 3 mL，觀察3 min 確認導管在硬膜外腔無誤后予以首劑（0.1%羅哌卡因注射液+枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4 μg／mL 的混合液）8 mL。連接并開啟硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵(0.08%羅哌卡因注射液+枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4 μg／mL 的混合液)，持續(xù)劑量8 mL／h，自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）劑量每次5 mL，鎖定時間設定30 min。 患者根據(jù)疼痛情況行PCA 自控追加劑量，胎兒娩出后停止鎮(zhèn)痛泵。

2 護理

2.1 產(chǎn)程管理

2.1.1 患者一般情況評估 對患者的孕次、產(chǎn)次、上一次剖宮產(chǎn)時間、切口方式、瘢痕愈合情況進行評估。本組10 例患者均無瘢痕子宮陰道分娩禁忌。 分娩前通過超聲評估患者子宮瘢痕厚度及愈合程度。 本組10 例患者超聲顯示子宮瘢痕有連續(xù)性。 同時全面了解患者此次妊娠情況，檢查骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道情況，評估宮底位置及胎方位。 本組患者骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道均無明顯異常， 宮底高度在臍上1 橫指至臍上3 橫指之間。 3 例為頭位，7 例為臀位。

2.1.2 密切監(jiān)測產(chǎn)程 密切監(jiān)測患者宮縮強度與宮口擴張情況。 每30 min 手觸患者子宮底部觀察子宮收縮情況，重點觀察有無病理性縮復環(huán)。 當出現(xiàn)宮縮持續(xù)時間過長，宮縮過頻，病理性縮復環(huán)，血尿，活動性陰道出血，瘢痕處明顯壓痛等子宮破裂先兆時，及時向醫(yī)生匯報的同時，準備宮縮抑制藥物。 宮縮乏力患者可在專人嚴密監(jiān)護下應用小劑量、低濃度縮宮素，恰當使用縮宮素可糾正由于產(chǎn)時宮縮乏力的原因而放棄的陰道試產(chǎn)[3]。 本組中有2 例患者行分娩鎮(zhèn)痛后子宮收縮乏力，遵囑給予0.5%縮宮素靜脈滴注，滴速4 滴/分， 給予持續(xù)監(jiān)測宮縮壓力， 嚴密關注患者主訴，2 例患者1 h 內(nèi)均出現(xiàn)規(guī)律宮縮，產(chǎn)程進展順利，均未出現(xiàn)宮縮過強癥狀。

2.1.3 產(chǎn)時及產(chǎn)后護理 做好外陰沖洗消毒等接產(chǎn)前準備工作，監(jiān)測患者宮縮情況，指導患者適時正確使用腹壓。 由于妊娠中期的胎兒臍帶較細，在胎兒娩出后不可過早及用力牽拉臍帶，以防臍帶斷裂。 因子宮瘢痕處的內(nèi)膜發(fā)育不良，再次妊娠時胎盤有植入肌層的可能，故胎盤娩出后要認真檢查是否完整，必要時實施清宮手術。若胎盤粘連，需行人工剝離胎盤術時，動作應輕柔，若出現(xiàn)剝離困難，或陰道出血較多時應立即停止剝離。本組1 例患者為胎盤粘連行手取胎盤術，術中順利。 10 例患者產(chǎn)后均給予床旁B 超檢查，提示子宮下段漿膜層連續(xù)，無胎盤組織殘留。 第四產(chǎn)程中予密切監(jiān)測患者生命體征、子宮收縮、陰道出血、膀胱充盈度等情況，本組10 例患者生命體征均正常，子宮收縮良好，無產(chǎn)后出血及膀胱充盈情況。

2.2 分娩鎮(zhèn)痛護理 行分娩鎮(zhèn)痛前，開放靜脈輸液通道，10 例患者中2 例為妊娠合并糖尿病，遵醫(yī)囑給予乳酸鈉林格注射液500 mL， 其余患者均為復方乳酸鈉葡萄糖注射液500 mL。建立靜脈通路，配合麻醉醫(yī)生行硬膜外麻醉。 分娩鎮(zhèn)痛后給予患者心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，每30 min 記錄1 次。 關注患者主訴，本組1 例患者行分娩鎮(zhèn)痛后主訴皮膚瘙癢， 通知麻醉醫(yī)生給予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg 入壺靜滴后好轉(zhuǎn)。 嚴密觀察患者宮縮情況及產(chǎn)程進展；鎮(zhèn)痛期間注意患者出入量管理，進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；注意排尿情況， 因本組患者為瘢痕子宮再次妊娠，遵醫(yī)囑行導尿術，保持尿管通暢，同時觀察尿色尿量有無異常，以便及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象，10 例患者均未出現(xiàn)尿色加深或者血尿； 分娩鎮(zhèn)痛維持階段使用PCA 鎮(zhèn)痛泵，若鎮(zhèn)痛作用減弱，患者可自行追加鎮(zhèn)痛液；觀察患者有無頭暈惡心，運動障礙及肢體麻木感，據(jù)實詳細填寫分娩鎮(zhèn)痛記錄單，出現(xiàn)異常情況通知麻醉醫(yī)生或產(chǎn)科醫(yī)生。 本組10 例患者中除1 例皮膚瘙癢外未見明顯異常情況。 產(chǎn)后觀察2 h，患者生命體征平穩(wěn)，無異常情況，拔除硬膜外導管返回病房[4]。

2.3 心理護理 患者孕中期被告知胎兒畸形被迫住院引產(chǎn), 面對陌生的人和環(huán)境, 缺乏對引產(chǎn)的認識了解, 往往存在情緒低落，精神緊張、焦慮不安的心理[5]。因孕中期患者宮頸條件不成熟，產(chǎn)痛時間長，患者在精神上已遭受打擊，同時還要承受軀體的痛苦，因此患者表現(xiàn)出焦慮、煩躁，對疼痛更加敏感。 10 例患者在被告知其具有進行陰道分娩的條件，且我院可行硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，具備緊急剖宮產(chǎn)條件后緊張焦慮情緒得到一定程度的緩解。心理護理應貫穿整個產(chǎn)程之中。護理人員主動與其進行溝通，傾聽其主訴，及時掌握患者的心理變化，做好心理指導工作。 詳細為患者介紹引產(chǎn)相關知識，使其有一定的心理準備，主動配合醫(yī)護人員完成引產(chǎn)手術。告知患者引產(chǎn)過程中可能會出現(xiàn)的問題、預防措施，加強宣教，減輕恐懼，提高引產(chǎn)信心[6]。對已行分娩鎮(zhèn)痛的患者，動態(tài)評估其疼痛程度及時解答疑問， 包括后背穿刺部位已妥善固定，患者可采取舒適臥位，主動詢問患者有無頭暈惡心，運動障礙及肢體麻木感，以減輕其因緊張、恐懼所造成的心理壓力。 尤其注意患者產(chǎn)后情緒，產(chǎn)后的心理疏導及護理極為重要， 告知患者此次分娩順利，囑產(chǎn)后保持會陰清潔衛(wèi)生，飲食以高維生素、高蛋白質(zhì)飲食為主，少喝湯汁，減少乳汁分泌，遵醫(yī)囑予以維生素B6回奶[6]。 產(chǎn)后應加強護理安全防范措施, 改善患者心理狀態(tài), 幫助其渡過生理、心理不適期[5]。

3 小結(jié)

瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者入院前期應做好充分的評估，確定患者無陰道試產(chǎn)禁忌證。 在患者口服米非司酮及依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)后,密切觀察患者產(chǎn)科情況， 臨產(chǎn)后助產(chǎn)士為患者建立靜脈通路，完善術前準備，嚴密觀察有無子宮破裂先兆征象。 在嚴密監(jiān)測子宮收縮強度和形式的條件下，采用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛使瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)更加安全可靠。同時，助產(chǎn)士將對引產(chǎn)患者的心理護理貫穿于整個產(chǎn)程中，可減輕患者緊張焦慮等不良情緒，提高患者陰道分娩信心，有助于中期妊娠引產(chǎn)手術的順利完成。